李 廷,溫時(shí)來(lái),張學(xué)兵,王 志,丁于海

(1.江西省贛州市人民醫(yī)院:1.腫瘤科;2.病理科,江西 贛州 341000)

多原發(fā)性惡性腫瘤(MPM)是指同一個(gè)體中存在多個(gè)具有不同組織學(xué)和部位的腫瘤[1]。BILLROTH于1889年首次描述了MPM,WARREN和GATES后來(lái)將其定義為在同一患者中發(fā)生至少2種不同的原發(fā)性腫瘤[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,多發(fā)原發(fā)性同步或異時(shí)性腫瘤的發(fā)病率在0.73%～11.7%[3]。雖然MPM發(fā)生機(jī)制尚不清楚,但腫瘤治療史、吸煙和基因異常被確定為潛在的危險(xiǎn)因素[4]。本文報(bào)道了1例三原發(fā)性惡性腫瘤,旨在便提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者,女,68歲。2022年8月5日因頭暈就診本院,2022年8月9日,全腹部平掃+增強(qiáng)示:胃竇部管壁明顯增厚,考慮胃癌可能;腹腔、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié),考慮轉(zhuǎn)移;肝臟多發(fā)占位,考慮轉(zhuǎn)移瘤(圖1～4)。

圖1 腹部增強(qiáng)CT(靜脈期)

圖2 腹部增強(qiáng)CT(動(dòng)脈期)

圖3 腹部增強(qiáng)CT(門(mén)脈期)

圖4 腹部增強(qiáng)CT(延遲期)

甲胎蛋白141.20 ng/mL,癌胚抗原0.70 ng/mL,糖類(lèi)抗原199 17.45 U/mL,糖類(lèi)抗原153 3.20 U/mL,糖類(lèi)抗原125 7.67 U/mL。2022年8月15日,行超聲引導(dǎo)下肝腫物穿刺活檢術(shù),病理結(jié)果示:腺癌伴廣泛壞死,結(jié)合免疫組化標(biāo)記[磷脂酰肌醇蛋白聚糖3陽(yáng)性、細(xì)胞角蛋白(CK)7陰性],較支持低分化肝細(xì)胞肝癌可能。免疫組織化學(xué)(免疫組化)示:CK(+),CK19(部分+),CK20(少量+),CK7(-),人表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)2(clone4B5)(0),Hepatocyte(-),Glypican-3(+),上皮膜抗原(EMA)(-),Ki67(約60%+),P53(-,突變型),癌胚抗原(-),尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子-2(+)(圖5)。

圖5 肝臟免疫組化檢查(蘇木素-伊紅染色10×10倍)

2022年8月18日,胃鏡檢查示:胃竇大彎見(jiàn)一大小約3.0 cm×2.5 cm潰瘍,底覆白苔,周?chē)つこ溲[、隆起,活檢4塊,彈性欠佳;十二指腸球部、降部見(jiàn)一巨大腫物,表面覆暗紅色血液、糜爛,幾乎占據(jù)整個(gè)管腔,管腔狹窄,內(nèi)鏡勉強(qiáng)通過(guò),活檢2塊,彈性消失(圖6、7)。病理檢查示:(1)惡性腫瘤(十二指腸降部,活檢),考慮為低分化癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化(圖8)。免疫組化示:CK(+),嗜鉻粒蛋白A(-),CD56(-),CK7(-),CK20(-),HER2(clone4B5)(2+),突觸素(部分+),Ki67(約70%)。(2)中-低分化腺癌(胃竇,活檢)(圖9)。免疫組化示:EMA(+),CKpan(+),HER-2(0),P53(-,突變型),黏蛋白(MUC)-2(-),MUC-6(-),Ki67(約60%),CDX-2(+)。

圖6 胃鏡檢查十二指腸

圖7 胃鏡檢查胃竇

圖8 十二指腸降部病理檢查(蘇木素-伊紅染色10×10倍)

圖9 胃竇病理檢查(蘇木素-伊紅染色10×10倍)

2 討 論

MPM是指至少存在2種組織學(xué)上不同的惡性腫瘤,而這2種惡性腫瘤不是由同一患者的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移引起的。MPM根據(jù)診斷時(shí)間分為2組:一組為異時(shí)性腫瘤,是指按順序發(fā)生的腫瘤,間隔時(shí)間超過(guò)6個(gè)月;另一組為同時(shí)性腫瘤,是指同時(shí)發(fā)生的腫瘤。同時(shí)性腫瘤的發(fā)病率低于異時(shí)性腫瘤。SALEM等[5]研究結(jié)果顯示,MPM的患病率約為1.7%。另一項(xiàng)研究報(bào)道稱(chēng),0.16%的患者患有2種或以上的MPM。MPM最常見(jiàn)的部位:女性為乳腺癌,男性為頭頸部癌和肺癌[6]。MPM的診斷必須滿足以下條件:(1)病理學(xué)證實(shí)二者均是惡性腫瘤。(2)惡性腫瘤必須單獨(dú)定位,如果腫瘤很近,必須由面積至少為2厘米的健康黏膜隔開(kāi)。如果腫瘤是在同一個(gè)器官中形成的,則必須間隔5年以上的時(shí)間。(3)排除第2種惡性腫瘤是由原發(fā)部位轉(zhuǎn)移引起的可能性[7]。

臨床工作中遇到患者有2個(gè)或以上腫瘤病灶時(shí),需注意鑒別是原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶,還是各自單獨(dú)原發(fā)的腫瘤病灶。診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合患者病史、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)特征綜合判斷,懷疑為獨(dú)立的原發(fā)灶時(shí),應(yīng)分別取得各病灶組織學(xué)標(biāo)本,進(jìn)行病理學(xué)判斷,包括鏡下組織學(xué)特征、免疫組化特征、必要時(shí)基因檢測(cè)等,最終明確是單原發(fā)腫瘤或多原發(fā)腫瘤。有研究表明,特別是腫瘤抑制基因TP53、BRCA1相關(guān)蛋白1[8]或BRCA2的伴侶和定位子(PALB2)[9]的突變?cè)贛PM的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。種系TP53突變與Li Fraumeni綜合征密切相關(guān),其特征是各種惡性腫瘤的高頻率發(fā)生[10]。

MPM的治療策略取決于一些因素,如腫瘤分期、患者年齡和并發(fā)癥。此外,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理方法對(duì)于個(gè)性化治療是必要的。在異時(shí)性MPM中,治療包括對(duì)每個(gè)腫瘤的順序治療,而在同時(shí)性MPM中,個(gè)體化和單一治療是在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估并達(dá)成共識(shí)后決定的[11]。在為MPM患者確定最佳治療方式時(shí),最重要的因素之一是同步癌的分期[12]。最近一項(xiàng)研究顯示,Ⅰ期胃癌伴雙MPM預(yù)后較差。此外,腫瘤患者60歲或微衛(wèi)星不穩(wěn)定的高狀態(tài)與雙MPM相關(guān)[13]。WANG等[14]研究結(jié)果顯示,MPM患者預(yù)后可以根據(jù)每個(gè)腫瘤的分期獨(dú)立確定。多變量分析顯示,年齡大于65歲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是MPM患者生存期的獨(dú)立不良預(yù)后因素。

綜上所述,對(duì)于懷疑MPM患者,可行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT檢查,以查找隱藏的第2原發(fā)灶和(或)第3原發(fā)灶。盡早發(fā)現(xiàn)其他原發(fā)灶,必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行每個(gè)病灶的活檢,以明確病理類(lèi)型,可最大限度提高患者生存時(shí)間。