周杭棋 紀(jì)偉

【摘 要】 “肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血……握升降之樞”源于清代周學(xué)海所著《讀醫(yī)隨筆》，提出肝為樞，與氣血陰陽(yáng)、氣機(jī)升降之間關(guān)系密切。干燥綜合征的病理關(guān)鍵在于氣血陰陽(yáng)及氣機(jī)。肝作為樞紐功能失常，氣失升降，血不得藏，陰陽(yáng)不得資，燥邪自生，各大系統(tǒng)病變接踵而至。基于“肝為樞”理論，分化出肝為氣機(jī)、三焦、生殖、表里之樞，結(jié)合五行生化制克，總結(jié)出論治干燥綜合征以疏肝為主，可佐以清心、滋肺、補(bǔ)脾、資腎等治法，使肝氣得疏，四臟調(diào)和，燥痹可除。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征；肝為樞；系統(tǒng)病變；理論探析

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種常見的影響患者生活質(zhì)量的慢性炎癥性自身免疫性疾病，主要病變累及外分泌腺，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)多臟器、多系統(tǒng)損害［1-2］。SS發(fā)病隱蔽且病情復(fù)雜，在我國(guó)發(fā)病率為0.33%～0.77%，其中女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，且尤以中老年女性為甚［3］。目前針對(duì)系統(tǒng)性損害，主要運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療；但缺點(diǎn)是療效不明確，伴較多不良反應(yīng)。

國(guó)醫(yī)大師路志正提出SS可稱“燥痹”。近十年文獻(xiàn)愈來愈重視中醫(yī)藥在燥痹治療中的優(yōu)勢(shì)作

用［4］。陳宏道等［5］最新Meta分析顯示，中醫(yī)藥能有效增加燥痹患者唾液、淚液分泌總量，降低疾病活動(dòng)度，有效提高患者生活質(zhì)量。清代張景燾所著《香葛塘醫(yī)話》言：“婦人……多郁，又性喜狹隘，故肝病尤多。”女子多郁，性情使然，可從肝而治。肝為氣機(jī)之樞，可影響氣機(jī)升降；為三焦之樞，可影響氣血生化；為生殖之樞，可影響經(jīng)帶胎產(chǎn)；為表里之樞，可影響陰陽(yáng)互資。結(jié)合SS發(fā)病特點(diǎn)，肝在本病的論治中顯得尤為重要。

1 “肝為樞”的來源及內(nèi)涵

“樞”，門上的轉(zhuǎn)軸，謂關(guān)鍵之處，也謂轉(zhuǎn)化之機(jī)，可意為“戶樞、樞紐、樞機(jī)”，取其關(guān)鍵之意和連接之功。北斗第一星，是謂天樞星，在北斗發(fā)揮關(guān)鍵之功，《靈樞》命名中含“樞”，也取經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)可外絡(luò)肢節(jié)，內(nèi)連臟腑，可統(tǒng)領(lǐng)人體之肢節(jié)五官之意。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，之所以能一直保持陰陽(yáng)平衡，也有其關(guān)鍵的樞星。提及人體之樞，大多所想均為脾，脾居中央而灌四旁，可為中樞，但結(jié)合SS發(fā)病特點(diǎn)，以肝為樞可以成為新的切入點(diǎn)?！案握?，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血……握升降之樞”源于清代周學(xué)海所著《讀醫(yī)隨筆》，其中簡(jiǎn)要闡述肝與氣血陰陽(yáng)、氣機(jī)升降的關(guān)系，并提及肝可為樞；《素問·陰陽(yáng)離合篇》《金匱要略》兩者均提及“少陽(yáng)為樞”，少陽(yáng)為膽，肝膽相照，互為表里，肝可稱為樞。在解剖學(xué)意義上，肝膽脾胃同居中央，具有關(guān)鍵之功；在生理功能意義上，肝為剛臟，性主調(diào)達(dá)疏泄，體陰而用陽(yáng)，可調(diào)氣血陰陽(yáng)，同具關(guān)鍵之功，故取名“肝為樞”。

1.1 肝為氣機(jī)之樞——?dú)鈾C(jī)升降失司，氣機(jī)郁結(jié)而成燥痹 氣于人體生命之價(jià)值不可衡量，人體生長(zhǎng)發(fā)育、臟腑組織生理功能維持、輸布精血津液均需“氣”。樞機(jī)是維持氣機(jī)升降出入正常的關(guān)鍵之一。《雜病源流犀燭·肝病篇》有言：“一陽(yáng)發(fā)生之氣，起于厥陰……肝和則生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化?！睔庠从诟?，氣生則萬(wàn)物長(zhǎng)，四臟和，氣機(jī)的調(diào)節(jié)在于肝，故肝為氣機(jī)之樞。明代張景岳《類經(jīng)》提及：“氣不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無不因氣而致?！卑俨○蠹步钥蓺w于氣，肝為氣之源，肝失疏泄，一方面氣無生化之源，周身無氣之濡養(yǎng)生燥；另一方面肝為剛臟，主升主動(dòng)，火為氣之余，氣機(jī)升降失常郁結(jié)也可化火，火盛煎灼津液，津液虧虛，臟腑組織無津液濡養(yǎng)生燥。肝為氣機(jī)之樞，肝失疏泄，氣無生源；同時(shí)，氣機(jī)升降失常，氣機(jī)郁結(jié)可成燥痹。故依此治療燥痹，必先疏肝理氣，輔以益氣或?yàn)a火之法。

1.2 肝為三焦之樞——?dú)庋庩?yáng)失司，津失布散而成燥痹 三焦，古今稱其為“氣機(jī)升降出入的通道、氣化的場(chǎng)所、水液運(yùn)行的通道”，在人體所發(fā)揮的作用不可忽視。人體三焦各有代表，中焦為肝膽脾胃?！爸沃薪谷绾?，非平不安”一言出自《溫病條辨》，指出了中焦的地位。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》有言：“肝和，則三焦之氣化理也！”肝與三焦關(guān)系密切，可為三焦之樞，三焦之關(guān)鍵在于中焦。肝不和，中焦不行，氣不得升降，水不得出入，血不得化生，氣血津液停聚體內(nèi)無法布散，口眼無津液濡養(yǎng)，自然生燥?！峨y經(jīng)·二十難》言：“經(jīng)脈者，行血?dú)猓庩?yáng)……其始從中焦……注足少陽(yáng)、厥陰。”厥陰、少陽(yáng)為肝膽，調(diào)氣血之本源于調(diào)中焦，調(diào)中焦之本源于調(diào)肝。肝為三焦之樞功能失司，氣血陰陽(yáng)無源，津液布散失功，燥痹自生。故肝和則三焦和，陰陽(yáng)通，氣血暢，津液四布，口眼及全身皆得津液濡養(yǎng)。治療燥痹也可以基于此。

1.3 肝為生殖之樞——沖任血海不足，血虛不養(yǎng)而成燥痹 人之生殖，不外乎經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，中醫(yī)主要與奇恒之腑之女子胞相關(guān)，與沖任督帶脈關(guān)系密不可分，尤其沖任二脈。高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋丰槍?duì)肝與氣血關(guān)系有言：“蓋沖任氣血，肝所主也?！备闻c沖任督帶密切相關(guān)，為經(jīng)血之源，與沖脈并稱為血海，血足則胞宮得養(yǎng)，形體官竅得滋。肝經(jīng)循行也有“循股陰，過陰器”一言，故肝可為生殖之樞。肝生理特性之一為肝體陰而用陽(yáng)，肝主藏血，血屬陰，肝主疏泄，氣屬陽(yáng)，血海不足，肝氣不疏，易致陽(yáng)常有余，陰常不足。肝為生殖之樞功能失司，沖任血海不足，血虛體不得養(yǎng)，燥痹自生，故而治療燥痹需滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥，輔以疏肝解郁。

1.4 肝為表里之樞——半表半里樞機(jī)不利，少陽(yáng)氣機(jī)不和而成燥痹 六經(jīng)之少陽(yáng)，表里之肝膽，為表里陰陽(yáng)之樞，以樞機(jī)之功，調(diào)人體表里內(nèi)外之氣血陰陽(yáng)。六經(jīng)辨證最早出自漢代張仲景所著《傷寒雜病論》，其在少陽(yáng)病提綱條文中提及三個(gè)主要證候：“口苦、咽干、目?！?，與現(xiàn)代SS表現(xiàn)相似。少陽(yáng)從位置上看，位于表里陰陽(yáng)之間，“少陽(yáng)為樞”首見于《素問·陰陽(yáng)離合論篇》，提出少陽(yáng)可為人體之樞機(jī)，后張景岳也言：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間。”樞機(jī)不利，則表里不和，少陽(yáng)氣機(jī)受阻，肝膽氣機(jī)郁結(jié)，氣郁無法上榮周身，清氣不升，濁氣不降，則見頭暈?zāi)垦?、口干眼干，氣郁日久則氣結(jié)，則見胸脅滿悶、情緒抑郁。肝為表里之樞功能失司，少陽(yáng)氣機(jī)不和，全身失于氣液濡養(yǎng)，燥痹自生，故而論治燥痹可從“治少陽(yáng)，疏肝膽，清表里”著手，可事半功倍。

2 燥痹從肝，五行為基，累及四臟——系統(tǒng)病變

肝為氣機(jī)之樞，可調(diào)暢氣機(jī)；肝為三焦之樞，可通散氣液；肝為生殖之樞，可充盈血海；肝為表里之樞，可和解少陽(yáng)。其中央之位鶴唳，樞機(jī)之功不可忽視?！吨t(yī)必辨》中有一言明確指出肝臟與其他四臟的關(guān)系：“人之五臟，惟肝易動(dòng)……，其他臟有病……乃病久而生克失常所致?！蔽逍薪Y(jié)合五臟，肝木過，基于五行制克，一方面可乘脾土，致肝郁脾虛；另一方面也可反侮肺金，致肝火犯肺?；谖逍猩?，作為母，可助生心火，致心肝火旺；作為子，可損傷腎精，致肝腎陰虛。

2.1 肝病及脾——肝氣郁滯，脾失健運(yùn)，血虧火熱內(nèi)生

2.1.1 消化系統(tǒng) 口干是SS首發(fā)并具有特征性表現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)75.9%［6］。研究表明，SS并發(fā)消化系統(tǒng)疾病可出現(xiàn)上腹部不適、惡心嘔吐和以反酸噯氣為主癥的胃食管反流等表現(xiàn)［7-8］?！鹅`樞·脈度》曰：“脾氣通于口。”肝火旺盛，煎灼口中津液，脾胃為表里臟腑，舌無胃中津液布散滋潤(rùn)，燥邪自生，口干亦然?！杜R證備要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。”五行制克中，肝火旺盛，肝為氣機(jī)之樞功能失調(diào)，肝火乘克脾土夾胃氣上逆，出現(xiàn)口中反酸。

2.1.2 神經(jīng)系統(tǒng) 眼睛屬于神經(jīng)系統(tǒng)感官，眼干為SS最常見的表現(xiàn)之一，發(fā)生率可高達(dá)50.6%［6］。也有研究指出，SS患者神經(jīng)系統(tǒng)中精神損害占20%，其中以焦慮、抑郁、睡眠障礙最為常見［9-10］?！秾?dǎo)引本經(jīng)》針對(duì)肝與眼的關(guān)系提出：“肝以眼為穴，人眠則血?dú)w肝，眼受之而能視也?！薄端貑枴づe痛論篇》言：“思則氣結(jié)?！蔽逍兄苹?，肝木克脾土，七情之中，思屬脾，肝為氣機(jī)、少陽(yáng)之樞功能失司，氣機(jī)阻滯，脾土運(yùn)行不暢，一方面，氣血生化無源，陰陽(yáng)漸衰，肝血不足，目無血濡養(yǎng)，眼干則生；另一方面，阻滯氣行血行，而成抑郁，氣血在人體脈絡(luò)郁結(jié)日久生燥生火，火擾心神，而成焦慮。

2.2 肝病及肺——肝火旺盛，肺失宣降，氣機(jī)升降失司 鼻咽干燥為SS常見癥狀之一。有研究表明，9%～20%的SS患者可并發(fā)支氣管炎、淋巴組織增生等呼吸系統(tǒng)疾病，甚則出現(xiàn)非特異性間質(zhì)性、間質(zhì)性、組織性肺炎等嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥［11-12］。葉天士《臨證指南》曰：“人生之氣機(jī)應(yīng)乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降?！备紊谓翟谌梭w氣機(jī)調(diào)控中起主要作用，若肝不升達(dá)，肺不肅降，則百病皆生。五行制克之中，肝木火旺，反侮肺金，一方面厥陰肝經(jīng)循咽喉之后，另一方面鼻為肺之竅，肝火日久，煎灼鼻咽之津液，致鼻咽干燥。肝肺不和，肝為氣機(jī)之樞功能失常，氣機(jī)升降失司，肺氣上逆，失于宣降，氣機(jī)郁滯于肺，肺朝百脈功能失司，氣血瘀滯，肺系疾病自然而生。

2.3 肝病及腎——肝氣郁結(jié)，腎失閉藏，氣血陰陽(yáng)失和

2.3.1 泌尿系統(tǒng) 研究顯示，SS泌尿系統(tǒng)中腎損害可高達(dá)30%～50%，其中大部分以腎小管酸中毒為主要表現(xiàn)，可伴隨出現(xiàn)骨骼系統(tǒng)損害如骨質(zhì)疏松等，小部分可出現(xiàn)腎小球損害［13-14］?！陡登嘀髋啤酚醒裕骸胺蚪?jīng)水出諸腎，肝為腎之子，肝郁腎亦郁?！蔽逍猩?，腎水為肝木之母，兩者同化同仇。肝為氣機(jī)、三焦之樞功能失司，肝氣郁結(jié)，子盜母氣，肝郁則腎郁，腎主水，蒸騰氣化功能失調(diào)，腎臟循環(huán)運(yùn)行不暢，水液停聚，水谷精氣不得布散，形體官竅不得濡養(yǎng)，易生燥邪，腎臟疾病亦由此而生。

2.3.2 生殖系統(tǒng) 研究顯示，中老年SS女性患者出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律的風(fēng)險(xiǎn)較高，可出現(xiàn)多囊卵巢綜合征，甚則閉經(jīng)［15-16］。李中梓《醫(yī)宗必讀》言：“乙癸同源?！备文I同源，精血同源。五行生化之中，肝為腎之子，肝主疏泄，腎主閉藏，兩者相輔相成，藏泄互用，共同統(tǒng)攝人體之精血陰陽(yáng)。肝經(jīng)“循股陰，過陰器”，肝為氣機(jī)、生殖之樞功能失司，肝木疏泄不及，腎精不足，陰液及血液不足，肝腎陰虛，陰損及陽(yáng)，女子易生月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，男子易生遺精、陽(yáng)痿。

2.4 肝病及心——肝郁氣滯，心肝火旺，包絡(luò)神魂失養(yǎng) 有文獻(xiàn)指出，SS可并發(fā)如動(dòng)脈粥樣硬化、肺動(dòng)脈高壓、心肌損害、心包積液等循環(huán)系統(tǒng)疾

?。?7］。清代醫(yī)家陳士鐸《石室秘錄》中對(duì)于肝心兩者關(guān)系有所闡述：“肝木之氣既溫，生心火之余必能來生包絡(luò)?！蔽逍兄?，肝木為心火之子，母病及子，子病亦及母。肝為氣機(jī)之樞功能失司，氣機(jī)郁滯日久化火，肝火盛則心火盛，心火盛則灼傷包絡(luò)，或火盛煎灼血液，血行阻滯成瘀，瘀停心包絡(luò)，而成心病，兩者火盛，心不藏神，肝不藏魂，神魂不得交，循環(huán)系統(tǒng)疾病自生。

3 以肝為樞，五行四臟為基，論治燥痹——名醫(yī)論治

SS基于“肝為樞”理論，結(jié)合五行四臟，從肝出發(fā)，與之相關(guān)的系統(tǒng)病變皆可由之而生，從肝論治，相關(guān)系統(tǒng)病變也可消退。

3.1 肝郁脾虛——抑木扶土，疏肝補(bǔ)脾 張仲景《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！贬槍?duì)肝郁脾虛型燥痹，肝氣郁結(jié)，肝病傳脾，疏肝解郁為基礎(chǔ)治法，佐以補(bǔ)脾益氣，則氣血生化有源，形體官竅得滋。盧芳［18］治療燥痹從肝脾出發(fā)，認(rèn)為濕邪易阻滯氣機(jī)，傷及脾胃，以健脾燥濕為主，輔以疏肝、清肝之藥如烏梅、青葙子等改善眼干等癥。

3.2 肝火犯肺——佐金平木，清肝滋肺 李冠仙《知醫(yī)必辨》言：“肺為氣之主，肝氣上逆，清金降肺以平之?！贬槍?duì)肝火犯肺型燥痹，肝肺不和，氣機(jī)不暢，疏泄肝氣為基礎(chǔ)治法，佐以滋潤(rùn)肺陰，使氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和。戴恩來［19］治療燥痹從肝火傷及肝肺兩陰出發(fā)，從肺論治，以百合地黃湯加減，滋陰潤(rùn)肺，輔以疏肝養(yǎng)血之藥。

3.3 肝腎陰虛——滋水涵木，肝腎互資 李中梓《醫(yī)宗必讀》言：“東方之木，無需不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝。”針對(duì)肝腎陰虛型燥痹，肝藏血不行，腎藏精不行，精血虧虛，肝腎陰虛，補(bǔ)益肝氣為基礎(chǔ)治法，佐以補(bǔ)益腎精，使精血?dú)w元，陰陽(yáng)可生。閻小萍［20］認(rèn)為，肝腎陰虛為SS發(fā)病關(guān)鍵，從肝腎出發(fā)，自創(chuàng)補(bǔ)腎清熱育陰方，補(bǔ)益肝腎，佐以清熱潤(rùn)燥、活血通絡(luò)治療燥痹。

3.4 心肝火旺——母子同泄，疏肝清心 王綸《明醫(yī)雜著》言：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！贬槍?duì)心肝火旺型燥痹，疏肝降火為基礎(chǔ)治法，佐以清心，母子同泄，使肝氣通而不滯，心氣和而不乏。陳湘君［21］認(rèn)為，燥痹中早期，針對(duì)平素肝火旺盛患者可從心肝論治，以梔子清肝飲或?yàn)a心湯等瀉心清肝。

4 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)治療SS具有極大的優(yōu)勢(shì)與潛力，如何找準(zhǔn)辨證角度是中醫(yī)一直在思考的問題。近代中醫(yī)醫(yī)家多從臟腑、六經(jīng)、三焦、氣血精津液及衛(wèi)氣營(yíng)血論治［22］，現(xiàn)結(jié)合SS發(fā)病特點(diǎn)，提出“肝為樞”理論，深度剖析其與肝之間的關(guān)系，為中醫(yī)辨證論治SS提供一個(gè)新的角度。肝為氣機(jī)之樞，可影響氣機(jī)升降；為三焦之樞，可影響氣血生化；為生殖之樞，可影響經(jīng)帶胎產(chǎn)；為表里之樞，可影響陰陽(yáng)互資。肝作為樞紐功能失常，燥邪內(nèi)生，各大系統(tǒng)病變接踵而至，結(jié)合五行生化制克，總結(jié)出以疏肝為主，佐以清心、滋肺、補(bǔ)脾、資腎等治法，使肝氣得疏，四臟調(diào)和，燥痹自除。

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收稿日期：2023-11-12；修回日期：2023-12-30