柳寶通，閆波

摘要：重度下肢缺血是外周動脈疾病發(fā)展的嚴重階段，臨床癥狀嚴重，具有高致殘率、高死亡率的特點，影響患者生命健康。當重度下肢缺血患者的股淺動脈長段閉塞且無法開通時，此時可選擇股深動脈成形術(shù)進行治療。本文就重度下肢缺血的臨床癥狀、分級標準、治療方法、最新研究進展及股深動脈成形術(shù)的解剖基礎(chǔ)、手術(shù)方式作一綜述。

關(guān)鍵詞：重度下肢缺血；股深動脈成形術(shù)；股淺動脈

中圖分類號：R543.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.036

文章編號：1006-1959（2024）08-0167-06

Study on the Effect of Deep Femoral Artery Angioplasty in Severe Lower Limb Ischemia

LIU Bao-tong，YAN Bo

（Department of Vascular Surgery，the Second Affiliated Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750001，Ningxia，China）

Abstract：Critical limb ischemia is a serious stage in the development of peripheral arterial disease. The clinical symptoms are serious， and it has the characteristics of high disability rate and high mortality， which affects the life and health of patients. When the long segment of superficial femoral artery in patients with severe lower limb ischemia is occluded and cannot be opened， deep femoral artery angioplasty can be selected for treatment. This article reviews the clinical symptoms， grading standards， treatment methods， latest research progress of critical limb ischemia， and the anatomical basis and surgical methods of deep femoral artery angioplasty.

Key words：Critical limb ischemia;Deep femoral artery angioplasty;Superficial femoral artery

重度下肢缺血（critical limb ischemia， CLI）是血管外科常見病，常由下肢動脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎及糖尿病引起。該病最常見病因為動脈粥樣硬化，其引起血管壁各層之間脂質(zhì)與纖維物質(zhì)的積聚，致使下肢動脈管腔局灶性或彌漫性狹窄，嚴重時導(dǎo)致管腔閉塞，出現(xiàn)缺血性癥狀。當髂股動脈或股淺動脈（superficial femoral artery， SFA）廣泛閉塞時，股深動脈（deep femoral artery， DFA）由于其獨特的解剖條件和生理功能，可以在重建下肢血運中起到重要作用。本文就CLI的臨床癥狀、分級標準、治療方法、最新研究進展及股深動脈成形術(shù)治療該病的解剖基礎(chǔ)、手術(shù)方式綜述如下。

1 CLI概述

1.1定義? 關(guān)于CLI，1982年Jamieson C[1]首次將其定義為患者踝動脈壓（ankle pressure， AP）＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）合并靜息痛或者AP＜60 mmHg合并組織缺血壞死。這個定義首次將患者臨床癥狀和患肢血流灌注評估結(jié)合起來，它的出現(xiàn)對臨床診斷CLI提供了客觀依據(jù)，但該定義并未包括糖尿病足患者。隨著臨床對于CLI的認識不斷加深，其定義也在不斷完善?，F(xiàn)有的定義也都圍繞臨床癥狀群[靜息痛、潰瘍和（或）壞疽]和血流灌注評估展開，但關(guān)于此定義仍未形成共識。CLI不同診斷標準的臨界值見表1。盧瑟福（Rutherford）分類[2]、泛大西洋國際社會共識（TASC）[3]和歐洲共識（European Consensus）[4]的聲明基于組織壞死與否對CLI提出了類似的定義，并添加了趾動脈壓（toe pressure， TP）和經(jīng)皮氧含量測量（TcPO2）。2014年美國血管外科協(xié)會[5]對CLI的定義如下，踝肱指數(shù)（ankle-brachial index， ABI）≤0.39、AP＜50 mmHg；如糖尿病患者ABI出現(xiàn)假陽性時，TP＜30 mmHg，伴有或不伴有壞疽、持續(xù)2周以上的難愈性潰瘍。

1.2流行病學(xué)、高危因素及臨床表現(xiàn)? CLI是外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease， PAD）發(fā)展的嚴重階段，通常指威脅下肢的慢性缺血（chronic limb-threatening ischemia， CLTI）。據(jù)報道[6，7]，PAD影響著全球約2.3億人的健康，其中年齡大于70歲的人群約占15%。PAD的患病率隨著人口壽命的增長而增加，65歲及以上男女人群中患病率為10%～15%，80歲及以上的人群中患病率超過20%[8]。此外，吸煙與從未吸煙的人相比，患PAD的風(fēng)險增加2.0～3.4倍，糖尿病患者患PAD的風(fēng)險增加1.9～4.0倍[8，9]。動脈粥樣硬化是最常見的病因，這會導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的脂質(zhì)積累、斑塊形成和炎癥級聯(lián)的低級別激活，最終引起血栓形成和（或）管腔狹窄，導(dǎo)致肢體的低水平血流灌注。糖尿病、血脂異常和吸煙是常見的高危因素[10]。有癥狀性PAD首先表現(xiàn)為間歇性跛行，這其中大約有25%的患者會最終發(fā)展為CLI，此時表現(xiàn)為缺血性靜息痛，進而發(fā)展為難以愈合的潰瘍，合并或不合并壞疽。CLI具有高病死率、高致殘率特點。Marston WA等[11]在一項對574例CLI患者進行2年的隨訪研究顯示，23%的CLI患者需要大截肢（包括膝上截肢和膝下截肢）。

1.3分類? 關(guān)于CLI的分類方法頗多，各有利弊。目前臨床上常用的分類方法有Fontaine分類、Rutherford分類，其分類主要依據(jù)是臨床癥狀和體征，因其簡單、易被臨床醫(yī)師掌握，且易于推廣，對疾病的診療起到一定的積極作用。Fontaine分類中Ⅲ、Ⅳ期便發(fā)展到CLI階段。Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀，疼痛劇烈且持續(xù)，夜間更甚，迫使患者輾轉(zhuǎn)或屈膝護足而坐，或借助肢體下垂以求減輕疼痛；Ⅳ期：癥狀持續(xù)加重，病肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾端發(fā)黑、干癟、壞疽或缺血性潰瘍[12]。Fontaine分類法主要依據(jù)臨床癥狀，尚缺乏客觀的血流灌注評估內(nèi)容。在其之后，1997年重新修訂的Rutherford分類，并完善了這一缺陷，其將PAD從0～6級共分為7級，其中發(fā)展到CLI階段的分級為：4級：AP＜40 mmHg，TP＜30 mmHg且伴有靜息痛；5級：AP＜60 mmHg，TP＜40 mmHg且伴有輕微組織缺損；6級：嚴重組織缺損[3]。此外，TASC組織于2007年更新了PAD的分級標準及治療指南[13]，其主要依據(jù)病變累及血管部位及病變長度進行分類，其中C、D型相當于CLI階段，臨床上在完善動脈超聲、CTA后方可明確其分型，對治療方式的選擇及其預(yù)后具有指導(dǎo)意義。以上3種分期方法中，Rutherford分類及Fontaine分類提及下肢潰瘍和壞疽，但未統(tǒng)籌考慮其誘發(fā)因素、創(chuàng)面大小及感染情況?；诖?，美國血管外科協(xié)會于2014年提出兼顧影響CLI患者（包括糖尿病患者）預(yù)后主要危險因素的分類方法—WIfI分類法[14]。該分類法包括下肢創(chuàng)面分級（W分級）、缺血分級（I分級）、足部感染分級（fI分級）。W分級根據(jù)下肢缺血創(chuàng)面大小、累及組織深度及創(chuàng)傷愈合難易程度進行分級，同時列出實現(xiàn)下肢愈合的治療方式。另外，感染是影響CLI患者截肢的直接危險因素，足部感染增加了下肢血液灌注的需求量、引起小血管血栓，從而增加CLI的截肢風(fēng)險[15]，但上述3種分類方法均未提及感染因素。將某一患者的W分級、I分級和fI分級融合在一起便得到了該患者的WIfI分級，該分級可用于預(yù)測截肢風(fēng)險和下肢血管再通療效，這類似于腫瘤的TNM分級。此外，2019年《全球慢性肢體威脅性缺血處理指南》提出了新的“全球肢體解剖分級系統(tǒng)（global limb anatomic staging system， GLASS）” [16]，其中腘股動脈分級與TASC分型不同，GLASS分級更加強調(diào)了股淺動脈開口、腘動脈和膝下三分叉幾個關(guān)鍵節(jié)點的病理意義，對臨床治療具有積極的指導(dǎo)意義。

1.4治療? 對于CLI患者的治療，應(yīng)統(tǒng)籌病變特點（阻塞或狹窄的血管位置、長度、鈣化程度等）、患者情況（合并基礎(chǔ)疾病、手術(shù)意愿及對預(yù)后和生活質(zhì)量的預(yù)期值）及醫(yī)療機構(gòu)自身的技術(shù)條件綜合選擇。

1.4.1藥物治療? 藥物治療的主要目標是預(yù)防心肌梗死、腦卒中和死亡，也有助于加速傷口愈合，防止截肢，提高生活質(zhì)量。CLI患者均需要防治高危因素，包括完全戒煙、高劑量他汀類藥物、抗血小板和降壓治療以減少主要不良心血管事件[17，18]。但藥物治療在改善肢體預(yù)后以及減少再干預(yù)和復(fù)發(fā)方面的效果仍不清楚[19]。此外，由于動脈硬化閉塞性病變與動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積和脂質(zhì)氧化密切相關(guān)，針對調(diào)節(jié)脂質(zhì)和低密度脂蛋白的抗體類藥物也在臨床研究階段，抗氧化低密度脂蛋白的抗體能夠抑制單核細胞途徑炎癥激活，旨在疾病發(fā)展的早期階段治療疾病[20]。

1.4.2血運重建? 血運重建是治療CLI的基石。根據(jù)有關(guān)研究[21]，在缺乏血運重建的CLI患者群體中，有高達40%的患者在1年內(nèi)截肢。盡管接受截肢，但潰瘍?nèi)杂袕?fù)發(fā)可能，并可能需要再次高平面（膝上）截肢，部分患者還可能面臨對側(cè)截肢，嚴重者甚至發(fā)生死亡。血運重建包括腔內(nèi)介入手術(shù)、開放手術(shù)及綜合兩者的雜交手術(shù)。Adam DJ等[22]的一項隨機對照臨床試驗比較了旁路移植術(shù)和球囊擴張血管成形術(shù)在治療CLI患者中的療效，研究經(jīng)過5年的隨訪，并未發(fā)現(xiàn)兩種治療方式在無截肢生存率、治療費用、生活質(zhì)量方面存在差異。另有研究顯示[23]，過去10年間高血管腔內(nèi)介入手術(shù)率伴隨的是截肢率的顯著降低。對于開放手術(shù)而言，自體大隱靜脈旁路移植術(shù)仍然是首選。相關(guān)研究表明[24]，相較于人工血管旁路移植術(shù)，自體大隱靜脈旁路移植術(shù)在近遠期通暢率上均優(yōu)于人工血管旁路移植術(shù)。對于血管腔內(nèi)介入技術(shù)的選擇，有研究表明[25]，支架植入在中長段股淺動脈病變中效果優(yōu)于球囊擴張血管成形，但在膝下動脈病變中優(yōu)先推薦球囊擴張成形術(shù)作為初始治療。藥物涂層球囊（DCB）在股腘動脈段病變也已顯示出良好的療效。與單純血管成形術(shù)相比，DCB治療后效果持續(xù)2～5年，進一步提高了遠期通暢率，減少了支架置入的概率[26]。其他介入技術(shù)，如切割球囊[27]、冷凍球囊[28]、激光[29]、旋切[30]、旋磨[31]和定向旋切術(shù)[32]對CLI患者的治療效果仍需大樣本臨床實驗來佐證。切割氣球和粥樣斑塊旋切術(shù)可能有助于難以擴張的病變，但是沒有證據(jù)表明這些更昂貴的裝置優(yōu)于常規(guī)療法。

1.4.3其它? 有些CLI患者血管閉塞性病變廣泛且嚴重，無合適遠端流出道，從而失去了外科手術(shù)機會，這時干細胞治療為患者提供一個很好的選擇。干細胞是一種可以自我更新和繁殖，并具有多向分化潛能的細胞，其中成體干細胞治療在臨床應(yīng)用頗廣，有關(guān)文章顯示自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血性疾病是一種簡單、安全、有效的方法[33，34]。但值得注意的是，目前該項技術(shù)并不成熟，諸如細胞來源、注射頻次、注射部位等問題并未形成廣泛共識，對該技術(shù)的療效評估仍需多中心隨機臨床試驗來佐證[35，36]。此外，高壓氧療法被證實可促進CLI患者的下肢創(chuàng)面愈合，但是并不會提高免于截肢的生存期[37]。

2股深動脈成形術(shù)

2.1股深動脈解剖? DFA是股總動脈（common femoral artery， CFA）在腹股溝韌帶下方最大的分支。在男性中，DFA起源于腹股溝韌帶中點下方53.5 mm處，在女性中這一數(shù)據(jù)為48.8 mm[38]。DFA的開口位于CFA的后外側(cè)和后側(cè)，這兩種類型可占所有起源類型的80%以上[39，40]。自CFA發(fā)出后，DFA在與股骨大致平行的過程中向遠端延伸，走行于恥骨肌與長收肌的深面，并且逐漸靠近股骨，全長18～22 cm，外周最大橫徑4.1～7.3 mm，平均5.7 mm[40-42]。在DFA近側(cè)發(fā)出兩條分支，分別為旋股外側(cè)動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈。旋股內(nèi)側(cè)動脈有74%起始于DFA，有26%起始于CFA；旋股外側(cè)動脈有80%起始于DFA，20%起始于CFA。通常情況下，旋股外側(cè)動脈起源于距離DFA起點0～42 mm處的外側(cè)壁，行至縫匠肌和股直肌深面時，發(fā)出升支、水平支、降支，血液供應(yīng)股骨頭、股骨頸、大轉(zhuǎn)子、股外側(cè)肌以及膝蓋[43]。旋股內(nèi)側(cè)動脈起源于距離DFA起點0～45 mm處的內(nèi)側(cè)壁，血液供應(yīng)股骨骨骺以及近端股骨骺板[44，45]。DFA發(fā)出上述兩條分支后，繼續(xù)向下走行，沿途發(fā)出4條穿動脈。Mills將股深動脈分為3段：近側(cè)段起于DFA起點，止于旋股外側(cè)動脈起點；中間段起于旋股外側(cè)動脈起點，止于第2條穿動脈起點；遠側(cè)段起于第2條穿動脈起點處至DFA終點[46]。

股深動脈在CLI患者的治療中最大應(yīng)用價值在于其分支參與構(gòu)成髖關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)和膝關(guān)節(jié)周圍血管網(wǎng)。當股淺動脈長段閉塞且無法開通時，股深動脈可作為較好的流入道和（或）流出道，將血液引至膝關(guān)節(jié)以下，對CLI患者救肢及降低截肢平面具有積極臨床意義。且研究表明[47]，股深動脈甚少受動脈硬化閉塞病變的影響，即使累及，也多在開口處及第1段；但當合并糖尿病時，則股深動脈受累及幾率大為增加，且可發(fā)生廣泛的動脈硬化性病變。當股淺動脈閉塞時，股深動脈可代償性增粗，這進一步為利用股深動脈作為流入道提供了基礎(chǔ)。DFA的幾個重要分支參與構(gòu)成髖周圍動脈網(wǎng)和膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)：①旋股外側(cè)動脈升支與臀上、下動脈分支吻合；②旋股內(nèi)側(cè)動脈與閉孔動脈分支吻合；③旋股外側(cè)動脈降支與腘動脈的膝上外側(cè)分支吻合；④第4穿動脈與腘動脈的膝最上分支吻合。這些豐富的吻合支，為DFA作為流入道或流出道挽救缺血下肢提供了重要的解剖基礎(chǔ)[48]。

2.2股深動脈成形術(shù)? 股深動脈成形術(shù)是一種簡便、安全的手術(shù)治療方法。1961年Leeds FH等[49]首次報道并使用股深動脈成形術(shù)治療CLI。目前，股深動脈成形術(shù)已受到學(xué)者廣泛關(guān)注，并發(fā)展為一種成熟的術(shù)式。以股深動脈解剖特點為基礎(chǔ)，股深動脈成形術(shù)是利用切開手術(shù)的方法切除股深動脈開口和（或）近側(cè)段的病變斑塊，解除縮窄，恢復(fù)DFA血流，利用其豐富的側(cè)支循環(huán)將血流引向肢端遠處。股深動脈成形術(shù)能否取得良好效果取決于該動脈是否建立了豐富的側(cè)支循環(huán)。有研究[50]提出了以無損傷血管檢查測量膝上收縮（above knee systolic pressure， AKSP）和膝下收縮壓（below knee systolic pressure， BKSP），從而得出股深-腘動脈側(cè)支指數(shù)（profunda popliteal collateral index， PPCI），以判斷側(cè)支形成的情況，其計算公式為PPCI=（AKSP-BKSP）/AKSP。如果PPCI＞0.5，意味著側(cè)支循環(huán)建立不充分而引起的跨膝關(guān)節(jié)高阻力，手術(shù)效果欠佳；PPCI＜0.5，則意味著手術(shù)成功率高。但當DFA近側(cè)段有動脈粥樣硬化斑塊時，該指數(shù)可能并不準確。因此，下肢動脈DSA或者CTA是手術(shù)前進行血管評估所必需的。在行股深動脈成形術(shù)時，影像學(xué)檢測應(yīng)當具有以下特征：①膝關(guān)節(jié)以上SFA、腘動脈全段或多段閉塞或者嚴重狹窄，無理想的用于旁路術(shù)的流出道；②DFA主干達到或超過股骨干中點，且與腘動脈間有側(cè)支血管；③DFA中間段與遠側(cè)段通暢；④脛前、脛后或者腓動脈至少有1支通暢。

股深動脈成形術(shù)最常用的手術(shù)入路是前內(nèi)側(cè)路徑?；颊呦轮y關(guān)節(jié)輕度屈曲、外旋和外展，膝關(guān)節(jié)適度屈曲。在腹股溝韌帶下方，股三角頂端以遠，沿著縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣作縱行切口，切開深筋膜，找出股淺血管束，將縫匠肌與股淺血管束向外側(cè)牽拉，暴露出下方的股深血管，通常靜脈位于上方，DFA走行在股深靜脈下方。但在手術(shù)過程中需小心游離DFA，避免損傷旋股外側(cè)動脈、穿動脈等分支。當游離出DFA近側(cè)段時，必須游離并結(jié)扎旋股外側(cè)靜脈。游離出CFA和DFA后，視情況行病變縮窄部位的內(nèi)膜剝脫、斑塊切除，縫合時可用人工血管補片或自體大隱靜脈補片拓寬DFA。DFA成形術(shù)可以有效改善癥狀，并增加下肢血流，是一種安全可靠的手術(shù)方式，但是對于有嚴重趾端壞疽的患肢，單獨的DFA成形術(shù)效果不盡如人意，還需要結(jié)合轉(zhuǎn)流手術(shù)或腔內(nèi)治療來挽救缺血肢體[51]。

3總結(jié)

隨著學(xué)界對CLI認識的不斷加深，CLI的定義、臨床分級及治療方式都在發(fā)生著變化。當CLI患者股淺動脈長段閉塞，無論是采取順行腔內(nèi)開通還是逆行都無法開通時，此時股深動脈成形術(shù)因其具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、療效確切的特點，常被選擇用于治療CLI患者。但對于有嚴重趾端壞疽的患肢，單獨的DFA成形術(shù)效果較不滿意，還需要結(jié)合轉(zhuǎn)流手術(shù)或腔內(nèi)治療來挽救缺血肢體。

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收稿日期：2023-03-05；修回日期：2023-05-05

編輯/杜帆