李巧鳳，何悅菡，晏毅龍，李永泰，丁國武

1蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅蘭州，730000；2蘭州大學(xué)衛(wèi)生管理與健康發(fā)展中心，甘肅蘭州，730000

國家衛(wèi)生健康委2022年發(fā)布的《“十四五”衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃》明確提出,要進(jìn)一步推動人才服務(wù)水平提升與結(jié)構(gòu)優(yōu)化,推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。衛(wèi)生人力資源不平等是一個世界性的問題[1]。我國衛(wèi)生人力資源配置結(jié)構(gòu)均衡性一般[2],區(qū)域差異顯著[3],因此對我國衛(wèi)生人力資源配置狀況做出客觀評價(jià),對于提升我國衛(wèi)生人力的配置效率,促進(jìn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展具有重要意義。

我國關(guān)于衛(wèi)生人力資源配置的研究主要有2類,一類是使用基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、阿特金森指數(shù)、密度指數(shù)、勞倫茲曲線等方法及其組合從人口分布、地理面積和經(jīng)濟(jì)水平等維度對我國不同區(qū)域的衛(wèi)生人力資源配置情況及公平性進(jìn)行深入剖析,如有研究運(yùn)用基尼系數(shù)和密度指數(shù)分析法對我國西部省份的護(hù)士和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師配置均衡性進(jìn)行比較[4-5];也有研究采用阿特金森指數(shù)、泰爾指數(shù)與集聚度分析湖北省“十三五”期間衛(wèi)生資源配置情況及公平性差異[6]。另一類研究是運(yùn)用空間自相關(guān)莫蘭指數(shù)、GIS等空間統(tǒng)計(jì)分析方法分析衛(wèi)生人力資源配置的空間分布特征及差異性,如有研究運(yùn)用空間自相關(guān)莫蘭指數(shù)對我國各省衛(wèi)生人力資源的集聚指數(shù)和空間差異進(jìn)行分析[7];也有研究使用ArcGIS軟件結(jié)合泰爾指數(shù)等方法對我國東中西部衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀進(jìn)行比較和可視化[8]。上述研究方法經(jīng)過不斷發(fā)展,已有豐富的研究成果和經(jīng)驗(yàn),而結(jié)構(gòu)變動度和秩和比法較少運(yùn)用于衛(wèi)生人力資源領(lǐng)域的研究,且主要針對部分地區(qū)展開研究[9-11],缺少全國性的研究。運(yùn)用結(jié)構(gòu)變動度和秩和比法能夠明確我國衛(wèi)生技術(shù)人員的內(nèi)部構(gòu)成及變化情況,反映我國不同地區(qū)間衛(wèi)生人力資源配置的差異[12-13]。此外,當(dāng)前衛(wèi)生人力資源配置研究的對象集中在衛(wèi)生技術(shù)人員總量、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和護(hù)士數(shù)等,對藥師和技師等衛(wèi)生技術(shù)人員關(guān)注度相對較低。因此,本研究選取包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、藥師和技師在內(nèi)的衛(wèi)生技術(shù)人員為評價(jià)指標(biāo),通過結(jié)構(gòu)變動度和秩和比法,分析2017-2021年我國衛(wèi)生人力資源的配置狀況、結(jié)構(gòu)變動以及區(qū)域差異,為優(yōu)化我國衛(wèi)生人力資源分布、促進(jìn)衛(wèi)生人力資源的均衡發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2017年《中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育年鑒》和2018-2022年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。衛(wèi)生人力資源主要指執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士、藥師、技師等從事衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員。衛(wèi)生人力資源配置情況按城鄉(xiāng)類型和登記注冊類型進(jìn)行分類。

1.2 研究方法

1.2.1 結(jié)構(gòu)變動度。結(jié)構(gòu)變動度分析(degree of structure variation, DSV)是指通過分析事物內(nèi)部各構(gòu)成的結(jié)構(gòu)變動情況,以反映事物結(jié)構(gòu)變化的整體特征[14],選取的計(jì)算指標(biāo)與公式如下:

結(jié)構(gòu)變動值VSV=Xi1-Xi0,為各構(gòu)成部分在某一時(shí)期內(nèi)的構(gòu)成比變動值,表示該成分在結(jié)構(gòu)上的變動情況,大于0稱為正向變動,表示期末該類衛(wèi)生技術(shù)人員占總衛(wèi)生人力資源的比重較期初增加,反之為負(fù)向變動。

結(jié)構(gòu)變動度DSV=∑|Xi1-Xi0|,為各構(gòu)成部分VSV的絕對值之和,反映某一時(shí)期內(nèi)衛(wèi)生人力資源中各類衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成比的綜合變化趨勢,DSV越大,變動程度越大。

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率= |Xi1-Xi0|/DSV ×100%,是指某一構(gòu)成的VSV占整體DSV的比例,表示第i類衛(wèi)生技術(shù)人員對整體結(jié)構(gòu)變動影響的大小。Xi為第i類衛(wèi)生技術(shù)人員占衛(wèi)生人力資源的構(gòu)成比,0代表期初,1代表期末。

1.2.2 秩和比法。秩和比法(rank sum ratio,RSR)是在一個x行(x個評價(jià)對象)y列(y個評價(jià)指標(biāo))矩陣中,將正向指標(biāo)從小到大進(jìn)行排名,負(fù)向指標(biāo)大到小進(jìn)行排名,通過秩轉(zhuǎn)換進(jìn)行無量綱化處理,獲得統(tǒng)計(jì)量秩和比(RSR值),按照秩和比的大小對評價(jià)對象的優(yōu)劣進(jìn)行直接排序或分檔排序[15]。RSR值取值范圍為0-1,值越大表示該省份的衛(wèi)生人力資源配置的綜合情況越佳,該方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的多指標(biāo)綜合評價(jià)[16-17]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel 2021建立數(shù)據(jù)庫,對我國各省份衛(wèi)生人力資源的結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度、結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率進(jìn)行計(jì)算,繼而運(yùn)用SPSS AU在線統(tǒng)計(jì)軟件對衛(wèi)生人力指標(biāo)進(jìn)行編秩,計(jì)算回歸方程,將Probit值分檔并進(jìn)行方差檢驗(yàn),P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動情況

2017-2021年,我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的結(jié)構(gòu)變動值呈現(xiàn)出由負(fù)向轉(zhuǎn)為正向再到負(fù)向變動的變化過程;注冊護(hù)士的結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動;藥師和其他人員呈負(fù)向變動;技師的結(jié)構(gòu)變動值從負(fù)向變動轉(zhuǎn)為正向變動。見表1。

表1 2017-2021年我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動值與變動度(%)

2.1.1 按城鄉(xiāng)分類的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動情況。在城市的衛(wèi)生人力資源中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動,其他人員呈負(fù)向變動。在農(nóng)村的衛(wèi)生人力資源中,注冊護(hù)士結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動,藥師和其他人員呈負(fù)向變動。見表2。

表2 按城鄉(xiāng)分類的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動值與變動度(%)

2.1.2 按登記注冊類型的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動情況。在公立醫(yī)院的衛(wèi)生人力資源中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)變動值從2020年起變?yōu)樨?fù)向變動,藥師從2021年起轉(zhuǎn)為正向變動。在非公立醫(yī)院衛(wèi)生人力資源中,注冊護(hù)士結(jié)構(gòu)呈正向變動,其他人員呈負(fù)向變動,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅2020年為正向變動,藥師結(jié)構(gòu)變動值在2021年轉(zhuǎn)為正向變動。見表3。

表3 按登記注冊類型的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動值與變動度(%)

2.2 我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率

2017-2022年,我國注冊護(hù)士的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率較大,但出現(xiàn)逐年降低的趨勢,其他人員次之;執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和藥師的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率在2021年大幅下降;技師的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率在2021年明顯增高。見表4。

表4 我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率(%)

2.2.1 按城鄉(xiāng)分類的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率。無論是城市還是農(nóng)村,注冊護(hù)士結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率均在逐年減小,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和技師的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率均在增大,注冊護(hù)士和其他人員的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率較高,相比其他衛(wèi)生技術(shù)人員,藥師和技師的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率明顯較低。

2.2.2 按登記注冊類型的衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率。無論是公立醫(yī)院還是非公立醫(yī)院,注冊護(hù)士結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率均在下降,公立醫(yī)院尤為明顯,從2017年的49.68%下降到2021年的6.89%;而執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率則有所不同,非公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)整體在穩(wěn)定上升,公立醫(yī)院則在2019年之后出現(xiàn)下降趨勢。兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師和技師的結(jié)構(gòu)變動對整體均貢獻(xiàn)較小。

2.3 2021年我國各省衛(wèi)生人力資源配置編秩結(jié)果

2021年我國各省每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師均值為3.1人,其中北京每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為5.14人,為全國最高水平,江西每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為2.47人,處于全國最低水平。見表5。

表5 2021年我國各省份衛(wèi)生人力資源配置指標(biāo)編秩結(jié)果

2.4 我國各省衛(wèi)生人力資源配置秩和比

2021年我國各省衛(wèi)生人力資源配置秩和比見表5。對RSR值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),P>0.05,RSR數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。以Probit為自變量(X),RSR值為因變量(Y),回歸方程為Y= 0.246X-0.733,F=1620.871,P<0.001,R2=0.984,回歸方程顯著且擬合效果較好,可以用來預(yù)測RSR值。

2.5 我國各省衛(wèi)生人力資源分檔結(jié)果

根據(jù)Probit值將我國各省衛(wèi)生人力資源配置分成5檔。對分檔后的Probit值進(jìn)行方差分析,得到的F值為64.405,顯著性水平P<0.001。表明各檔之間存在顯著差異,分檔合理。見表6。

表6 2021年我國各省份衛(wèi)生人力資源配置分檔結(jié)果

3 討論

3.1 注冊護(hù)士數(shù)量持續(xù)增長,人力結(jié)構(gòu)尚需優(yōu)化

2017-2021年我國注冊護(hù)士結(jié)構(gòu)變動值為正數(shù),呈正向變動,數(shù)量持續(xù)增長,年均增長率為7.9%。2021年注冊護(hù)士總量達(dá)到501.8萬人,每千人口注冊護(hù)士數(shù)為3.56人,如期完成原國家衛(wèi)生計(jì)生委2016年發(fā)布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中提出的445萬和3.14人的預(yù)期目標(biāo)。城市、農(nóng)村、公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院注冊護(hù)士的結(jié)構(gòu)變動趨勢與我國總體情況基本一致。究其原因,一方面是隨著我國人口老齡化問題的加劇和長壽化趨勢的增長[18],醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求不斷增加,對護(hù)理人員的需求也隨之增加,促使更多人從事護(hù)士職業(yè)。另一方面是政策支持,“十三五”時(shí)期我國加大投入力度,不斷加強(qiáng)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科建設(shè),注重注冊護(hù)士的教育、培養(yǎng)與建設(shè),有效落實(shí)全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃等決策[19]。

從結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率來看,注冊護(hù)士變動較大,表明其在我國衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變化中起著重要作用。其中,農(nóng)村注冊護(hù)士變動貢獻(xiàn)率大于城市,非公立醫(yī)院注冊護(hù)士變動貢獻(xiàn)率大于公立醫(yī)院,可能是因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)存在注冊護(hù)士職業(yè)發(fā)展機(jī)會有限、工資水平低等問題,導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生人力資源較為缺乏[20]。因此當(dāng)農(nóng)村地區(qū)增加了一定數(shù)量的注冊護(hù)士,其結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率相對城市更高。在政府引導(dǎo)社會資本、社會力量進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域政策的支持下,非公立醫(yī)院的數(shù)量持續(xù)增加、規(guī)模不斷擴(kuò)大[21],加之具有較好的薪酬待遇,注冊護(hù)士在非公立醫(yī)院的人數(shù)快速增長,從而使得其結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率相對公立醫(yī)院更高。雖然近些年來我國護(hù)士隊(duì)伍數(shù)量不斷壯大,但考慮到我國人口老齡化日益嚴(yán)重、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸、群眾慢性病護(hù)理和養(yǎng)老護(hù)理的需求未得到充分滿足等現(xiàn)實(shí)情況[22-23],我國護(hù)理人員數(shù)量和實(shí)際需求之間仍然存在較大的增長空間。因此,未來應(yīng)加大對高等護(hù)理教育的持續(xù)投入[24],增加護(hù)理服務(wù)供給;完善職業(yè)晉升渠道和薪酬體系,穩(wěn)定農(nóng)村地區(qū)護(hù)士隊(duì)伍;促進(jìn)公立和非公立醫(yī)院的協(xié)調(diào)發(fā)展,支持注冊護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè),以積極應(yīng)對人口老齡化。

3.2 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增速減緩,城鄉(xiāng)分布不平衡

2017-2021年我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)不斷增長,增長速度呈先上升后下降趨勢。2021年,我國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結(jié)構(gòu)出現(xiàn)負(fù)向變動,農(nóng)村、公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院亦出現(xiàn)相同情況,說明執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占總衛(wèi)生人力資源的比重在減小,增速在減緩。原國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《“十三五”全國衛(wèi)生計(jì)生人才發(fā)展規(guī)劃》是我國“十三五”時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要戰(zhàn)略,我國通過改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度、探索執(zhí)業(yè)醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、改革行業(yè)薪酬制度等舉措有效提升執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量?？赡苡捎?020年新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響,加劇了衛(wèi)生系統(tǒng)的脆弱性和醫(yī)護(hù)人員的短缺[25]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是為農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的主體[26],隨著分級診療、家庭醫(yī)生等政策的推行,鄉(xiāng)村醫(yī)師工作任務(wù)加重、激勵機(jī)制不到位等因素造成農(nóng)村地區(qū)人力資源配置的不穩(wěn)定[27],使其更易受到疫情等外部因素的影響,加上城市對農(nóng)村“虹吸效應(yīng)”的存在,加劇了城鄉(xiāng)不平衡的現(xiàn)狀。因此,應(yīng)繼續(xù)加大對執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)投入,通過重新布局與調(diào)整、政策引導(dǎo)和扶持、訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生等綜合措施,鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)工作,優(yōu)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置[28]。

3.3 藥師和技師結(jié)構(gòu)整體呈負(fù)向變動,結(jié)構(gòu)變動不顯著

2017-2021年我國藥師和技師結(jié)構(gòu)整體呈負(fù)向變動,兩者的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率整體較小,是我國衛(wèi)生人力資源配置結(jié)構(gòu)中最明顯的短板,結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化。究其原因,第一,雖然近幾年來我國藥師和技師的數(shù)量略有提高,但其本身基數(shù)不大、構(gòu)成比較小,因此在衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)變動中較為不顯著[11]。第二,我國衛(wèi)生人才等相關(guān)政策對藥師和技師等專業(yè)型衛(wèi)生技術(shù)人才的規(guī)劃相對不足,缺乏具體的指導(dǎo)和支持措施,導(dǎo)致在結(jié)構(gòu)配置上存在一定程度的失衡。第三,在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中藥師與技師的角色較為邊緣化,存在保障制度尚不健全、培養(yǎng)和引進(jìn)力度不夠、水平參差不齊、服務(wù)價(jià)值難以體現(xiàn)等發(fā)展困境[29-30]。對此,應(yīng)加強(qiáng)政策指導(dǎo),完善保障制度,制定具體的發(fā)展目標(biāo)和指導(dǎo)措施,確保藥師、技師的合理供給和分布;繼續(xù)加大藥師和技師的教育和培養(yǎng)力度,擴(kuò)寬職業(yè)發(fā)展路徑,改善薪酬福利水平,提高職業(yè)吸引力,促進(jìn)衛(wèi)生健康人才的高質(zhì)量發(fā)展。

3.4 我國衛(wèi)生人力資源配置不均,東西部省份差異明顯

研究結(jié)果顯示,我國31個省份衛(wèi)生人力資源分布整體呈現(xiàn)“中間大、兩頭小”的橄欖型結(jié)構(gòu)特征[31]。2021年,我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為3.04人,每千人口注冊護(hù)士為3.56人,以全國平均水平作為參照,約48.39%和64.52%省份的每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護(hù)士數(shù)高于全國平均水平,提示我國衛(wèi)生人力資源分配不均衡,有些省份供給不足,差異明顯。根據(jù)我國各省份衛(wèi)生人力資源配置分檔結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),我國西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置狀況較差,多集中于“中等”和“相對較少”檔次;中部地區(qū)狀況一般,江西排名最后;東部地區(qū)狀況較好,但區(qū)域內(nèi)差異較大。人口密度、經(jīng)濟(jì)水平、地理位置和政策導(dǎo)向等客觀因素長期共同作用是導(dǎo)致各省份差異的重要原因[32],如廣東、福建是東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),人口密度高,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求較大,導(dǎo)致供給在人口配置上欠缺公平;西藏、新疆等西部省份經(jīng)濟(jì)水平較為落后,人口密度低,地理位置偏遠(yuǎn),難以吸引衛(wèi)生人才,形成西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置長期不均衡的狀態(tài)。雖然,這些客觀因素在短期內(nèi)難以改變,但各地的衛(wèi)生行政部門可通過加強(qiáng)政策引導(dǎo),對不同配置水平的地區(qū)進(jìn)行合理規(guī)劃。東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置水平較高,應(yīng)持續(xù)推動衛(wèi)生人才隊(duì)伍高質(zhì)量建設(shè),通過構(gòu)建區(qū)域聯(lián)合體,調(diào)整衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)布局,提升衛(wèi)生人力資源效用水平。中部地區(qū)在保持現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上,應(yīng)注重區(qū)域協(xié)同發(fā)展,補(bǔ)齊短板,提高質(zhì)量。西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源水平落后,應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)政策傾斜力度,建立健全人才激勵機(jī)制,完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),通過利用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺等信息化技術(shù),帶動區(qū)域整體進(jìn)步。