張舒麗，張 秋，2，李云曉，鄭柏楓，陳嘉儀，吳穎芳，韓 璽

1廣東藥科大學(xué)醫(yī)藥商學(xué)院，廣東廣州，510006；2廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與健康促進(jìn)研究中心，廣東廣州，510006；3廣東藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)科，廣東廣州，510080；4廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心婦女保健部，廣東廣州，510623；5廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)工商管理學(xué)院，廣東廣州，510320

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體,是全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要力量。2016年10月,中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確指出,我國(guó)要進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制改革,減輕人民就醫(yī)負(fù)擔(dān),強(qiáng)調(diào)要提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、水平與醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。根據(jù)國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)2021年3月發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持公益屬性,以“提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)”為導(dǎo)向。2021年5月由國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》把推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展作為主題,深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革。政策的指導(dǎo)為我國(guó)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指明了方向,但當(dāng)前公立醫(yī)院仍存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果不佳、醫(yī)療費(fèi)用使用效率不高、患者體驗(yàn)欠佳、過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致資源浪費(fèi)等問(wèn)題[1]。研究表明,踐行價(jià)值醫(yī)療理念是解決上述問(wèn)題,助推公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有效手段[2-5]。

當(dāng)下關(guān)于公立醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中價(jià)值醫(yī)療應(yīng)用的研究多集中于醫(yī)院管理服務(wù)環(huán)節(jié),如重塑醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式、改進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核、改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式等。從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式的角度來(lái)看,已有研究分別從不同的目標(biāo)導(dǎo)向出發(fā),提出相應(yīng)的管理模式。如于婷等根據(jù)提升患者就診體驗(yàn)、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療資源配置率和利用率等的現(xiàn)實(shí)需求,闡明公立醫(yī)院建立以?xún)r(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向運(yùn)營(yíng)管理模式的務(wù)實(shí)性[2]。程博宇等強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)效率與醫(yī)療成果和產(chǎn)出,呼吁利用新型價(jià)值流的方法推進(jìn)公立醫(yī)院的精益化管理[3]。吳強(qiáng)等則建議深化公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的價(jià)值活動(dòng)環(huán)節(jié),通過(guò)優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈體系以提高公立醫(yī)院成本管理的科學(xué)性[4]。從改進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核的角度來(lái)看,已有研究普遍認(rèn)為績(jī)效考核與價(jià)值醫(yī)療高度相關(guān)。如王博文等認(rèn)為價(jià)值醫(yī)療對(duì)于提升公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力和管理水平具有重要意義,提倡要從貫徹價(jià)值理念、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本、提升患者就醫(yī)體驗(yàn)4個(gè)方面推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核[5]。黃秋月等指出踐行醫(yī)療價(jià)值理念是公立醫(yī)院績(jī)效考核的必然要求,強(qiáng)調(diào)要構(gòu)建契合價(jià)值醫(yī)療理念的考核指標(biāo)體系以促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展[6]。從改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的角度來(lái)看,多數(shù)研究支持價(jià)值醫(yī)療應(yīng)作為醫(yī)保支付的理念導(dǎo)向。如紹慧麗指出要因地制宜促進(jìn)DIP落地實(shí)施,利用價(jià)值為導(dǎo)向的DIP付費(fèi)驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[7]。潘佳佳等指出價(jià)值醫(yī)療是導(dǎo)向高效率、高質(zhì)量醫(yī)療體系的必然趨勢(shì),強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持DRG綜合運(yùn)營(yíng)管理方案以促進(jìn)醫(yī)保對(duì)中醫(yī)藥資源的科學(xué)支付[8]。姜立文等同樣指出價(jià)值醫(yī)療有利于提升醫(yī)療質(zhì)量,有效管控醫(yī)療成本,堅(jiān)持實(shí)施DRG付費(fèi)制度以推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革[9]。

當(dāng)前關(guān)于價(jià)值醫(yī)療的研究雖較為豐富,但大多數(shù)關(guān)于價(jià)值醫(yī)療的研究?jī)H關(guān)注價(jià)值醫(yī)療的部分內(nèi)涵,如提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化患者體驗(yàn)等[10-13],忽視了價(jià)值醫(yī)療應(yīng)用與價(jià)值醫(yī)療內(nèi)涵的整體聯(lián)系,沒(méi)有在實(shí)踐中充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用與患者體驗(yàn)三者之間的有機(jī)協(xié)調(diào)。因此本研究通過(guò)系統(tǒng)梳理價(jià)值醫(yī)療的概念和定義,歸納價(jià)值醫(yī)療內(nèi)涵,圍繞價(jià)值醫(yī)療在公立醫(yī)院發(fā)展中的整體運(yùn)用,從問(wèn)題發(fā)掘到建議提出,為整體優(yōu)化我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和效用,實(shí)現(xiàn)其高質(zhì)量發(fā)展提供一定的參考和借鑒。

1 價(jià)值醫(yī)療契合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展定位

1.1 價(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵

“價(jià)值”在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域可以簡(jiǎn)單定義為每單位成本的醫(yī)療保健產(chǎn)出[14]。價(jià)值醫(yī)療(value-based medicine/health care, VBM/VBHC)這一概念起源于美國(guó),Michael Porter教授為了解決醫(yī)療成本與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的矛盾,基于衛(wèi)生服務(wù)支付者的角度,將健康產(chǎn)出與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)聯(lián),將“價(jià)值”定義為與成本相關(guān)的產(chǎn)出[14-15]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為,價(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵主要體現(xiàn)為3個(gè)方面:①醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最大化[10,12,16];②醫(yī)療費(fèi)用使用效率最優(yōu)化[11];③注重提升患者體驗(yàn)[13]。其中,患者體驗(yàn)是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全要素服務(wù)提供的全流程實(shí)際經(jīng)歷和感受反饋[17]?？梢?jiàn)現(xiàn)有關(guān)于價(jià)值醫(yī)療內(nèi)涵的相關(guān)研究多從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用與患者體驗(yàn)3個(gè)角度展開(kāi)討論,故綜合已有的研究成果和目前公立醫(yī)院的改革實(shí)踐,本文提出:在狹義維度上,衡量?jī)r(jià)值醫(yī)療價(jià)值的公式為以患者為中心的一系列健康產(chǎn)出與整個(gè)醫(yī)務(wù)過(guò)程中全部醫(yī)療費(fèi)用的比值,關(guān)鍵在于使單位醫(yī)療費(fèi)用所獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者體驗(yàn)最優(yōu)化,即該醫(yī)療服務(wù)所具備價(jià)值最大,性?xún)r(jià)比最高;在廣義維度上,價(jià)值醫(yī)療就是創(chuàng)造患者滿(mǎn)意的醫(yī)療價(jià)值。

1.2 公立醫(yī)院的價(jià)值定位

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳2021年發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》,公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體,應(yīng)堅(jiān)持和強(qiáng)化公益性導(dǎo)向。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的最終目的和價(jià)值醫(yī)療的出發(fā)點(diǎn)是吻合的,都是為公眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),不同的是價(jià)值醫(yī)療同時(shí)關(guān)注成本控制。從公立醫(yī)院的性質(zhì)看,醫(yī)療服務(wù)公益性可視作價(jià)值醫(yī)療的最佳體現(xiàn),黨的二十大報(bào)告也提出深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革,而價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向的高質(zhì)量發(fā)展是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的最佳途徑之一。從公立醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看,價(jià)值醫(yī)療將成為各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)追求的必然目標(biāo)[2]。

1.3 價(jià)值醫(yī)療的實(shí)踐運(yùn)用

宏觀視角下,價(jià)值醫(yī)療已作為我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的理念導(dǎo)向。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系看,新時(shí)代背景下,我國(guó)健康服務(wù)體系轉(zhuǎn)型需要實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療[10]?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》中提到的結(jié)合“優(yōu)質(zhì)”“高效”“整合型”三要素建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,即是屬于價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向的健康服務(wù)轉(zhuǎn)型。微觀視角下,價(jià)值醫(yī)療已在按價(jià)值付費(fèi)的醫(yī)保支付方式、醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等實(shí)踐中有所體現(xiàn)[18]。基于按價(jià)值付費(fèi)制度在試點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)施效果可知,按DRG付費(fèi)可提升公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和效率[9]。目前按價(jià)值付費(fèi)機(jī)制僅運(yùn)用于醫(yī)保支付和住院服務(wù)定價(jià),而門(mén)診付費(fèi)和基層醫(yī)療服務(wù)仍按項(xiàng)目或按人頭總額付費(fèi),所以公立醫(yī)院門(mén)診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未能充分踐行價(jià)值醫(yī)療[19]。對(duì)于藥品價(jià)格,醫(yī)療保障考慮的第一要素是價(jià)值問(wèn)題[20]。醫(yī)保支付方式改革站在保障人民健康的立場(chǎng)上,既重視藥品的療效和質(zhì)量安全,也關(guān)注科學(xué)合理的藥品價(jià)格,是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的必要之舉。在2016年的一項(xiàng)對(duì)部分國(guó)家的價(jià)值醫(yī)療實(shí)踐綜合評(píng)分中,中國(guó)在眾多國(guó)家中的評(píng)分較低,表明目前中國(guó)的價(jià)值醫(yī)療實(shí)施欠佳[10]。因此,基于價(jià)值醫(yī)療的定義和內(nèi)涵,公立醫(yī)院作為全民醫(yī)療服務(wù)的主要供給者以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主體,在推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中,需要全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,有效控制成本,進(jìn)一步改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

從現(xiàn)有國(guó)際案例看,價(jià)值醫(yī)療在不同國(guó)家中發(fā)揮的作用不同,其實(shí)踐內(nèi)容具有國(guó)家差異性。不同國(guó)家分別以不同形式、不同程度探索價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn),在實(shí)踐中注重實(shí)現(xiàn)“價(jià)值”,可理解為提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、降低成本以及改善患者體驗(yàn)。美國(guó)作為最早提出價(jià)值醫(yī)療的國(guó)家,價(jià)值醫(yī)療的發(fā)展和實(shí)踐較為完善。例如美國(guó)的價(jià)值醫(yī)療體現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)(medicare) 按價(jià)值付費(fèi)[21],在醫(yī)院推行基于價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)項(xiàng)目(hospital value - based purchasing program, HVBP),其特點(diǎn)是通過(guò)評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量獲得績(jī)效得分,基于得分確定分配給醫(yī)院的獎(jiǎng)金額度,目的是將醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)聯(lián)起來(lái),達(dá)到醫(yī)療控費(fèi)和服務(wù)提質(zhì)的效果。在巴西圣保羅[22],一所新的實(shí)驗(yàn)型三級(jí)公立醫(yī)院正在試驗(yàn)基于價(jià)值醫(yī)療的管理系統(tǒng),旨在縱向跟蹤患者醫(yī)療數(shù)據(jù),從而監(jiān)測(cè)和評(píng)估健康結(jié)果與醫(yī)療成本支出之間的關(guān)系。國(guó)外對(duì)價(jià)值醫(yī)療的探索和實(shí)踐可為我國(guó)價(jià)值醫(yī)療的發(fā)展模式提供參考。

2 公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中存在的問(wèn)題

2.1 黨建引領(lǐng)意識(shí)不強(qiáng),價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向作用不突出

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須堅(jiān)持公益性原則,既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也要保障醫(yī)療服務(wù)公平。但當(dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果不佳、醫(yī)療費(fèi)用使用效率不高、患者體驗(yàn)欠佳、過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致資源浪費(fèi)等系列問(wèn)題,弱化了公立醫(yī)院的公益性,因此價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向?qū)τ诠⑨t(yī)院加強(qiáng)自身公益性舉足輕重。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》明確提出“堅(jiān)持和加強(qiáng)黨對(duì)公立醫(yī)院的全面領(lǐng)導(dǎo)”。黨的全面領(lǐng)導(dǎo)是確保價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向的重要保障。然而,部分公立醫(yī)院的黨建工作仍存在短板[23],在政治功能方面,黨建引領(lǐng)意識(shí)有待加強(qiáng)。如部分公立醫(yī)院黨委未能充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用,出現(xiàn)醫(yī)療腐敗案件,醫(yī)院管理與服務(wù)的質(zhì)量受限,醫(yī)療服務(wù)公平性遭到破壞[24];在組織凝聚力方面,由于公立醫(yī)院各領(lǐng)域業(yè)務(wù)具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)且任務(wù)繁重等特點(diǎn),存在著黨建與公立醫(yī)院業(yè)務(wù)融合不深等問(wèn)題,如在2023年由中共定南縣第一人民醫(yī)院支部委員會(huì)公布的關(guān)于巡察整改階段進(jìn)展情況的通報(bào)中,指出其黨組織管大局、保方向、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用力度不強(qiáng),難以清晰明確該醫(yī)院的價(jià)值導(dǎo)向等問(wèn)題,黨建引領(lǐng)力度不足導(dǎo)致了公立醫(yī)院價(jià)值導(dǎo)向作用不突出。

2.2 醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化建設(shè)不足,醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是價(jià)值醫(yī)療的核心,也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重心之一。國(guó)務(wù)院辦公廳2021年發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中,對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的發(fā)展方式、運(yùn)行模式、資源配置等方面做出了一系列要求。首先,在發(fā)展方式上要求從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,也表明了公立醫(yī)院以往過(guò)于側(cè)重增加數(shù)量和擴(kuò)大規(guī)模的弊病所在。提質(zhì)增效意味著公立醫(yī)院的焦點(diǎn)需要轉(zhuǎn)移到質(zhì)量和效率,過(guò)去依賴(lài)于物質(zhì)投入所形成的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量增加和醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大的發(fā)展模式已不適用于目前的戰(zhàn)略要求。其次,在運(yùn)行模式上要求從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理,說(shuō)明了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理方面的薄弱。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理能力不足會(huì)限制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。最后,在資源配置上要求從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素,也側(cè)面表明公立醫(yī)院人才培養(yǎng)方面存在短板。低于患者預(yù)期的治療效果和高于患者預(yù)期的醫(yī)療費(fèi)用,均可能引起醫(yī)患糾紛事件,其背后的原因之一在于公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平參差不齊[25]。同種病例在不同公立醫(yī)院之間存在著治療效果差異,造成治療所得的健康結(jié)果高低不同,甚至同種病例在同科室醫(yī)療組之間的診療質(zhì)量也存在差異,其背后的原因在于臨床路徑管理模式在不同病種的推行實(shí)施過(guò)程中效果不夠理想,臨床路徑管理模式的覆蓋病種范圍與深度仍有拓展空間[26]。各公立醫(yī)院之間以及科室內(nèi)部應(yīng)對(duì)同科同病的治療缺少同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,不僅無(wú)法實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療,也嚴(yán)重限制著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展[27]。從價(jià)值醫(yī)療的視角看,缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才和護(hù)理人才是造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下的因素之一,且由于缺乏醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療服務(wù)的公平可及性發(fā)揮受限,公立醫(yī)院的公益性無(wú)法很好體現(xiàn)。

2.3 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)快,費(fèi)用控制壓力持續(xù)升高

隨著醫(yī)保支付方式改革的深化,節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)患雙方的共同訴求,同時(shí)也是價(jià)值醫(yī)療的目標(biāo)之一。醫(yī)療費(fèi)用支出可分為以醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)為主體的公立醫(yī)院和以醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)為主體的患者群體所支出的醫(yī)療費(fèi)用。于公立醫(yī)院而言,醫(yī)療成本控制是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展面對(duì)的挑戰(zhàn)之一,根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2021年制定的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》對(duì)醫(yī)療成本的界定,醫(yī)療成本分類(lèi)復(fù)雜與細(xì)化工作量大共同導(dǎo)致醫(yī)療成本核算難度高,增加了公立醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的壓力。由《2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《2022中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》可知,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由2011年的24345.91億元,上升至2021年的76844.99億元,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由4.99%上升至6.72%,呈現(xiàn)著逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì),受新型冠狀病毒感染疫情和人民日漸增長(zhǎng)的生活水平影響,醫(yī)療費(fèi)用隨醫(yī)療需求增長(zhǎng)而不斷增加。我國(guó)在探索控費(fèi)方法的過(guò)程中,一方面發(fā)現(xiàn)通過(guò)醫(yī)藥分開(kāi)改革來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)問(wèn)題的效果有限[28],另一方面通過(guò)建立理論模型發(fā)現(xiàn)增加醫(yī)保投入可降低患者自費(fèi)費(fèi)用和減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[29],其三由醫(yī)保局通過(guò)集采控制藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)療成本支出的方式,取得了明顯降低醫(yī)患雙方醫(yī)療費(fèi)用的效果。由此可見(jiàn),基于價(jià)值醫(yī)療理念,公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要合理控制醫(yī)療成本(成本包括藥品、醫(yī)用耗材、床位、器械等),構(gòu)建以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格支付體系有助于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可持續(xù)提高。為保障公立醫(yī)院的公益性,在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè),通過(guò)精細(xì)化管理控制醫(yī)院醫(yī)療成本和提高管理效率。在醫(yī)療服務(wù)需求側(cè),通過(guò)醫(yī)保支付制度改革降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出。

2.4 部分醫(yī)院患者體驗(yàn)感不佳,偏離價(jià)值醫(yī)療最終目標(biāo)

公立醫(yī)院的患者體驗(yàn)可分為門(mén)診患者體驗(yàn)和住院患者體驗(yàn),提高患者體驗(yàn)可以增加患者對(duì)醫(yī)院的信任,使患者對(duì)治療的配合度更高[17]?；颊唧w驗(yàn)是價(jià)值醫(yī)療的研究重點(diǎn)之一,患者滿(mǎn)意的醫(yī)療服務(wù)是價(jià)值醫(yī)療的最終目標(biāo),關(guān)注患者體驗(yàn)同時(shí)也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。由原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳于2015年3月印發(fā)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》提出改善醫(yī)療服務(wù)和患者體驗(yàn);國(guó)務(wù)院辦公廳于2019年1月發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》將滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等指標(biāo)納入了醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)體系,說(shuō)明我國(guó)正逐步關(guān)注患者體驗(yàn),并將患者滿(mǎn)意度作為評(píng)價(jià)患者體驗(yàn)的一環(huán)。常玉蘭等通過(guò)設(shè)計(jì)量表或采用質(zhì)性訪談就患者體驗(yàn)進(jìn)行研究[30],結(jié)果顯示相較于公立醫(yī)院的硬件建設(shè)的不足,患者更缺乏人文關(guān)懷,恰巧說(shuō)明患者體驗(yàn)尚且不足。對(duì)患者的人文關(guān)懷可指關(guān)心患者的個(gè)體需求,人文關(guān)懷的缺乏歸因于醫(yī)患溝通的缺乏和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)懷意識(shí)的缺乏,導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)感不佳[17]。關(guān)于患者就醫(yī)體驗(yàn)的研究還可從就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)流程、醫(yī)療技術(shù)、有效溝通、尊重患者隱私及合法權(quán)益等幾個(gè)影響因素展開(kāi)論述。一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)研究顯示患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的感知低于自身期望值[31]。這說(shuō)明了公立醫(yī)院需加強(qiáng)患者體驗(yàn),高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)患者就醫(yī)體驗(yàn)的提高。

2.5 績(jī)效評(píng)價(jià)體系與信息化建設(shè)不成熟,影響價(jià)值醫(yī)療實(shí)施效果評(píng)估

建立績(jī)效評(píng)價(jià)體系與信息化建設(shè)有助于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在績(jī)效評(píng)價(jià)體系方面,2019年1月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》明確提出由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面指標(biāo)構(gòu)成的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系;在此基礎(chǔ)上,國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2023版)》經(jīng)過(guò)逐年優(yōu)化,形成了由4個(gè)一級(jí)指標(biāo),14個(gè)二級(jí)指標(biāo),55個(gè)三級(jí)指標(biāo)以及1個(gè)單獨(dú)新增指標(biāo)構(gòu)成的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系;而由國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》分別從體系構(gòu)建、趨勢(shì)引領(lǐng)、效能提升、動(dòng)力激活、文化建設(shè)和加強(qiáng)黨的建設(shè)6個(gè)方面對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展做出要求。上述文件展示了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)內(nèi)容,但目前針對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的評(píng)價(jià)體系的理論與經(jīng)驗(yàn)還不夠成熟,現(xiàn)有研究中關(guān)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)暫未形成共識(shí)[5-6,32]。在信息化建設(shè)方面,在面對(duì)龐大的患者診療數(shù)據(jù)時(shí),信息化建設(shè)有利于提高公立醫(yī)院的管理效能。然而根據(jù)實(shí)踐結(jié)果來(lái)看,不同公立醫(yī)院間的信息化建設(shè)的水平各不相同,尤其是單病種數(shù)據(jù)填報(bào)系統(tǒng)在醫(yī)院實(shí)際工作中的應(yīng)用面臨著挑戰(zhàn)與困難。以電子病歷為例,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為9個(gè)等級(jí),根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委于2019年3月發(fā)布的《關(guān)于2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》,2019年參加電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)的1874家三級(jí)公立醫(yī)院中獲評(píng)7級(jí)的醫(yī)院僅有4家,且全國(guó)平均級(jí)別只是超過(guò)3級(jí),即僅實(shí)現(xiàn)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換,說(shuō)明公立醫(yī)院關(guān)于電子病歷的信息化建設(shè)仍然存在巨大的提升空間。評(píng)價(jià)體系建立和信息化建設(shè)既用于檢驗(yàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展水平,也用作評(píng)估價(jià)值醫(yī)療的實(shí)施效果,如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)療費(fèi)用評(píng)估以及患者體驗(yàn)評(píng)估等[5-6]。因此,從價(jià)值醫(yī)療視角來(lái)看,要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,評(píng)價(jià)體系和信息化建設(shè)兩者不可或缺。

3 價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的對(duì)策

3.1 加強(qiáng)黨建引領(lǐng),強(qiáng)化價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向

價(jià)值醫(yī)療提倡以人民健康為中心,注重實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值最大化,提高人民健康水平[10]。而公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ),作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值最大化的主體,其高質(zhì)量發(fā)展的最終目的與價(jià)值醫(yī)療目標(biāo)高度一致。因此,價(jià)值醫(yī)療作為理念導(dǎo)向,是現(xiàn)行公立醫(yī)院謀求高質(zhì)量發(fā)展和加強(qiáng)公益性主體地位的重要思路。鑒于此,公立醫(yī)院在實(shí)施高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中,在政治功能方面,應(yīng)做好公立醫(yī)院的黨建工作,堅(jiān)持人民至上的價(jià)值導(dǎo)向,切實(shí)增強(qiáng)公立醫(yī)院黨委的責(zé)任感使命感,推動(dòng)黨建引領(lǐng)與醫(yī)院建設(shè)工作深度融合,為公立醫(yī)院醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展注入政治優(yōu)勢(shì)和組織優(yōu)勢(shì),有效將價(jià)值醫(yī)療納入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的構(gòu)建體系中,強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性主體定位,切實(shí)為人民健康保駕護(hù)航;在組織凝聚力方面,按照“黨建+”發(fā)展模式,堅(jiān)持將黨建工作與科技創(chuàng)新、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及績(jī)效考核等醫(yī)院業(yè)務(wù)深度融合,構(gòu)筑協(xié)同有序、融合增效的黨建與公立醫(yī)院業(yè)務(wù)雙向發(fā)展的價(jià)值醫(yī)療實(shí)踐新格局。

3.2 鼓勵(lì)按價(jià)值定價(jià),關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用合理化

建立基于價(jià)值醫(yī)療的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)體系,以服務(wù)質(zhì)量和健康效果確定價(jià)值指標(biāo),推行按價(jià)值定價(jià),使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化,實(shí)現(xiàn)療有所值。在一項(xiàng)中美對(duì)比的研究[18],美國(guó)推行基于價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)項(xiàng)目(HVBP)是在完整的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。鑒于此,公立醫(yī)院可基于已建立的常見(jiàn)病臨床路徑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,在確定合理醫(yī)療成本的前提下基本實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù),同時(shí)可建立同質(zhì)化評(píng)價(jià)體系,用于監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化效果[27]。通常,常規(guī)化治療可與疑難重癥治療區(qū)分付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),以患者健康結(jié)果而不是提供治療的數(shù)量或開(kāi)藥量作為支付的基礎(chǔ),可通過(guò)按價(jià)值定價(jià)激勵(lì)醫(yī)療質(zhì)量的提升[18]。從價(jià)值醫(yī)療的角度出發(fā),公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的任務(wù)中所提及的“增質(zhì)提效”即以質(zhì)量和效率為主,質(zhì)量指醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,效率可視作醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療投入的比值,增質(zhì)提效的內(nèi)涵指實(shí)現(xiàn)看病就醫(yī)“又好又快”。據(jù)哈爾濱市政府信息公開(kāi)可知,哈爾濱市醫(yī)療保障局自2019年基于價(jià)值醫(yī)療鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革醫(yī)保支付方式,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)基金占比由原來(lái)的80.16%下降至31.96%,個(gè)人均次承擔(dān)住院費(fèi)由15580.92元降至13684.87元,同比下降12.17%[33];廣西柳州從2018年6月開(kāi)始積極試點(diǎn)“中醫(yī)按療效價(jià)值付費(fèi)”方式,據(jù)2021年柳州醫(yī)保部門(mén)公布的信息,當(dāng)?shù)厝罕娋歪t(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)率從26.56%降至18.68%,個(gè)人均次承擔(dān)住院費(fèi)從2501.86元降低到2022.02元,個(gè)人均次住院負(fù)擔(dān)減少19%,踐行了醫(yī)療費(fèi)用效率最大化的理念[34]。因此醫(yī)療服務(wù)應(yīng)按價(jià)值定價(jià),建立以?xún)r(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格支付體系,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員為患者提供醫(yī)療質(zhì)量更高、更有效率的醫(yī)療服務(wù),促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高與效率提升,同時(shí)有效優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用,遏制過(guò)度醫(yī)療。在我國(guó)已建成的全世界規(guī)模最大的醫(yī)療保障網(wǎng)中,醫(yī)保第三方支付是降低患者醫(yī)療費(fèi)用的總支柱,醫(yī)保改革的成效彰顯了公立醫(yī)院的公益性。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),規(guī)范醫(yī)療行為,使醫(yī)療費(fèi)用趨于合理化,是改革重點(diǎn)之一。我國(guó)按價(jià)值付費(fèi)的醫(yī)保改革仍處于試點(diǎn)探索階段,為達(dá)到醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)與醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)的平衡,仍有創(chuàng)新和提升的空間。

3.3 堅(jiān)持以患者為中心,構(gòu)建醫(yī)患雙向受益模式

基于價(jià)值醫(yī)療,從患者的最佳利益出發(fā),關(guān)注患者體驗(yàn),構(gòu)建雙向受益模式,助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。香港大學(xué)深圳醫(yī)院,作為國(guó)家公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度“雙試點(diǎn)”單位,開(kāi)創(chuàng)了一套‘綠色醫(yī)療’現(xiàn)代醫(yī)院管理模式,即以患者為中心,強(qiáng)調(diào)安全、質(zhì)量、和諧、公平,逐一破解辦醫(yī)、管醫(yī)、行醫(yī)、就醫(yī)等方面的難題,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、教育、科研一體化高質(zhì)量發(fā)展,締造患者滿(mǎn)意、員工開(kāi)心的現(xiàn)代化醫(yī)院[35]?；颊唧w驗(yàn)與患者最佳利益密切相關(guān),患者的最佳利益即指患者福祉,包括患者生命質(zhì)量和精神健康等。關(guān)注患者體驗(yàn)是以患者的最佳利益為客體的醫(yī)療理念,因此公立醫(yī)院要提高患者體驗(yàn)需要從患者最佳利益出發(fā),著眼于提供能夠?yàn)榛颊邘?lái)福祉的醫(yī)療服務(wù)。可從以下幾方面著手:第一,在提供醫(yī)療服務(wù)期間需要體現(xiàn)對(duì)患者的尊重;第二,需要主動(dòng)了解患者的感受、潛在需求、期待等,如在與患者溝通過(guò)程中提供人文關(guān)懷、發(fā)現(xiàn)患者不滿(mǎn)及時(shí)安撫等;第三,結(jié)合國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)發(fā)的患者滿(mǎn)意度調(diào)查量表,通過(guò)智慧平臺(tái)等多渠道收集患者意見(jiàn)和患者體驗(yàn)數(shù)據(jù),均可視為公立醫(yī)院關(guān)注患者體驗(yàn)的抓手,用于檢驗(yàn)患者體驗(yàn)提升與否[36]。以上做法對(duì)公立醫(yī)院的好處在于,通過(guò)患者感知視角發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展不足的一面,從而針對(duì)不足加以改進(jìn),最后提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得以改善患者體驗(yàn),實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,因此關(guān)注患者體驗(yàn)對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),屬于雙向受益模式。

3.4 營(yíng)造人才培養(yǎng)與價(jià)值醫(yī)療互相促進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)環(huán)境

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的提供者,其醫(yī)療服務(wù)技能水平直接影響醫(yī)療服務(wù)提供的效果?；趦r(jià)值醫(yī)療的人才培養(yǎng),是指通過(guò)將醫(yī)務(wù)人員獲得的成就感與自身付出的比值實(shí)現(xiàn)最大化[37],形成正向增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì),從而持續(xù)激發(fā)醫(yī)務(wù)人員提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的主動(dòng)性和積極性。柳州市中醫(yī)醫(yī)院將價(jià)值醫(yī)療與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核進(jìn)行有效銜接,療效價(jià)值付費(fèi)所獲得的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)220萬(wàn)元用于醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效分配,在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效的同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高診療水平[38]。故構(gòu)建能夠激發(fā)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性和責(zé)任感的績(jī)效考核制度是完善人才培養(yǎng)模式的重中之重,能夠成功營(yíng)造出人才培養(yǎng)與價(jià)值醫(yī)療雙向促進(jìn)、良性循環(huán)的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)環(huán)境。同時(shí)在醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置中,應(yīng)率先宣傳普及價(jià)值醫(yī)療理論,及早培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹(shù)立關(guān)注患者體驗(yàn)的意識(shí),形成以患者為中心、為其提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任感,打造一批價(jià)值醫(yī)療型的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍,從而更好地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

3.5 持續(xù)推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向的評(píng)價(jià)體系優(yōu)化和信息化建設(shè)

“因院制宜”完善公立醫(yī)院評(píng)價(jià)體系,同時(shí)加強(qiáng)電子病歷信息化建設(shè),建立信息化監(jiān)測(cè)平臺(tái),以技術(shù)手段的提升實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療,助力高質(zhì)量發(fā)展?！耙蛟褐埔恕笔侵附Y(jié)合公立醫(yī)院自身的發(fā)展程度和規(guī)模,以?xún)r(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向,建立符合公立醫(yī)院發(fā)展生態(tài)的評(píng)價(jià)體系。隨著云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)水平不斷升級(jí)進(jìn)化,時(shí)代發(fā)展和日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求推動(dòng)著公立醫(yī)院采用新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)深度融合[39]。建設(shè)電子病歷、電子健康檔案等標(biāo)準(zhǔn)化信息共享體系,既可用于監(jiān)測(cè)各公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出,還可形成省、市、縣公立醫(yī)院間互聯(lián)互通的數(shù)據(jù)共享模式。借助醫(yī)療聯(lián)合體與縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體形成的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),在院內(nèi)開(kāi)放健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享,方便醫(yī)院間進(jìn)行會(huì)診及疑難病例討論,推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動(dòng),提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量,最終實(shí)現(xiàn)最佳的價(jià)值醫(yī)療。

4 結(jié)論

價(jià)值醫(yī)療關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用和患者體驗(yàn)三者的有機(jī)結(jié)合。對(duì)公立醫(yī)院而言,其目標(biāo)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最高、醫(yī)療費(fèi)用支出成本最低和患者體驗(yàn)最佳。因此以?xún)r(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制合理醫(yī)療成本以及提升患者體驗(yàn)為目的。堅(jiān)持黨建引領(lǐng)和公益性為主體,推行價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與支付體系,從患者最佳利益出發(fā)提供人文關(guān)懷,“因院制宜”完善公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,順應(yīng)時(shí)代發(fā)展采用信息技術(shù)等,均可作為價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的對(duì)策參考。在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的過(guò)程中,還應(yīng)探索更多發(fā)展模式的可能性,價(jià)值醫(yī)療作為一個(gè)創(chuàng)新視角,可與高質(zhì)量發(fā)展互相協(xié)同、相互促進(jìn)。