張 涵，趙 桐，李春宓，3，云利兵，4

1四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院，四川成都，610041；2四川大學法學院，四川成都，610207；3四川省成都市武侯區(qū)人民法院，四川成都，610046；4四川智慧社會智能治理重點實驗室，四川成都，610027

醫(yī)療責任保險是在保險期間或追溯期及承保區(qū)域范圍,被保險人的投保醫(yī)務人員在診療護理活動中,由于執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害,在保險期間內首次遭受賠償請求所引致的損失,并因此依法應承擔的經濟賠償責任,以及因上述事故所支付的法律費用的保險[1]。我國的醫(yī)療責任保險自1989年中國人民保險公司在廣西首次簽發(fā)后,歷經多年的運行呈現(xiàn)多樣化發(fā)展[2]。其間,2000年實施的《醫(yī)療責任保險條例》推出了面向全國的醫(yī)療責任保險條款,也將醫(yī)療責任保險引入轉折階段;特別是國家衛(wèi)生健康委于2007年頒布的《關于推動醫(yī)療責任保險有關問題的通知》和2014年頒布的《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》在改善醫(yī)療責任保險的服務水平及提高各地參保率等方面具有顯著促進效果。但是我國醫(yī)療責任保險當前僅有初步的實踐,尚未建立普適的專業(yè)化保險方案和健全完善的運行體系,仍難以有效發(fā)揮其調解止爭的價值。

我國醫(yī)療責任保險現(xiàn)狀凸顯為市場規(guī)模小且缺乏有序的競爭,中國人民財產保險公司、中國平安財產保險公司、太平洋財產保險公司、中國人壽保險公司等為數(shù)不多且知名度高的公司幾乎占據(jù)市場全部份額[3],但其承保范圍較小、投入均少[4],服務水平能力較低,醫(yī)療責任保險的整體發(fā)展緩慢。不僅如此,醫(yī)療機構投保意愿明顯不足,由于醫(yī)療責任保險保費偏高而賠付額偏低[2],加之投保方對醫(yī)療風險存有僥幸心理,醫(yī)療機構對醫(yī)療責任保險的有效需求并不高[5],行政強制規(guī)定以外的醫(yī)療機構自愿投保率更低。

而較早發(fā)展醫(yī)療責任保險的我國臺灣地區(qū)及美國、日本、瑞典等國家,已經形成較完善的多元化體制,在多樣化的保險產品基礎上,通過專業(yè)高效的處理程序、通暢透明的申訴渠道、合理公正的賠償制度等優(yōu)勢,順利將醫(yī)療風險從醫(yī)療機構轉移至保險公司[6-9],從而形成了縱然醫(yī)療事故數(shù)量不低,但醫(yī)患沖突鮮有發(fā)生的良好局面。這將為我國當下的醫(yī)療責任保險體制完善道路提供堅實的經驗支撐,亦具有重大借鑒意義。

我國醫(yī)療責任保險推廣不足且覆蓋率長期偏低的桎梏[2],亟需以系統(tǒng)視角對醫(yī)療責任險的優(yōu)勢與不足予以全面研究。此前,部分學者對國內各地出現(xiàn)的醫(yī)療責任保險模式開展了一些研究[2, 10-11],但尚存如下問題。①研究內容的創(chuàng)新較缺乏,目前已經有不少研究對醫(yī)療責任保險的性質屬性與需求進行了闡述,偏重于理論描述的研究結果重疊和均一化。②研究視野具有一定局限性,如何進一步發(fā)揮醫(yī)療責任保險分擔醫(yī)療風險的職能是長期以來的研究熱點,卻鮮少有學者深入探索醫(yī)療責任保險預防醫(yī)療風險的作用。③具體制度設計方面未見系統(tǒng)化交叉研究,研究多分散于針對政府部門、醫(yī)療機構和保險公司的單一領域,而忽略了提倡三者及其他社會主體合力開創(chuàng)良好局面。盡管也有部分學者介紹并借鑒國外經驗[12-14],仍面臨如下不足。一方面多局限于研究某幾個國家的醫(yī)療責任保險狀況,罕有綜合國內醫(yī)療責任保險發(fā)展狀況、并針對具體實施問題予以剖析和對比;另一方面研究時效性滯后,這類文章參考引用的數(shù)年前的國外文獻,且多數(shù)文章直接轉引國內學者發(fā)表許久的研究內容,對于最新報道的結果未予探索。隨著我國醫(yī)療責任保險發(fā)展進入新的階段,我們需要對現(xiàn)有模式進行系統(tǒng)總結,以期步入高效推進醫(yī)療責任保險的新路徑。

本文根據(jù)北大法寶、法源法律網、中國保險行業(yè)協(xié)會、各地方政府官網的相關文件規(guī)定,CNKI中國知網、維普數(shù)據(jù)庫、華藝學術文獻數(shù)據(jù)庫、月旦知識庫、NCBI、MEDLINE、Sci-hub、PubMed、SCIENCEDIRECT、Google學術搜索等文獻數(shù)據(jù)庫的相關著述,以及對成都市多個醫(yī)療糾紛人民調解委員會和衛(wèi)生行政部門的調研,概述了當前我國主要的醫(yī)療責任險模式,重點結合國內外發(fā)展狀況的細致化對比分析,旨在探索醫(yī)療責任保險的創(chuàng)新路徑并提出針對性建議,進而為細化落實醫(yī)療責任險相關的政策方針提供參考。

1 我國醫(yī)療責任保險的模式

1.1 醫(yī)療責任保險模式

我國醫(yī)療責任保險自實施以來,以商業(yè)保險模式為組織模式[15],即按照市場法則進行經營、以盈利為目的、由醫(yī)療機構自行選擇保險公司及保額保率高低的醫(yī)療責任保險。一般而言,不同地區(qū)的醫(yī)療責任保險實施模式各有特點,包括了行政強制、行政準強制、自愿及這3種方式相結合的情形[4]。結合各地經濟與醫(yī)療狀況等因素,醫(yī)療責任保險模式也因地制宜、具有不同特色。為明確醫(yī)療責任保險理賠共通環(huán)節(jié),現(xiàn)將保險公司理賠的一般流程總結如下。見圖1。

圖1 保險公司就醫(yī)療責任保險理賠的流程

醫(yī)療責任保險經過多年的探索,結合所在區(qū)域狀況,已相繼推行新的實踐模式。本文總結了目前存在的以下4種實踐模式。

1.1.1 傳統(tǒng)投保理賠模式。保險公司按照傳統(tǒng)商業(yè)保險模式處置醫(yī)療責任保險事件,執(zhí)行常規(guī)理賠流程時根據(jù)患方提出的索賠金額決定是否參與協(xié)商或調解,共同定損定責。2015年《四川省衛(wèi)生計生委等5部門關于加強醫(yī)療責任保險工作的通知》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2015〕215號)(簡稱《通知》)發(fā)布后,成都市衛(wèi)生計生委、司法局、財政局對該文件進行轉發(fā),標志著成都市醫(yī)療責任保險制度正式實施。《通知》中提出醫(yī)療責任保險為商業(yè)保險,醫(yī)療機構購買醫(yī)療責任保險產品,由保險公司依照合同約定進行賠償,以此轉嫁醫(yī)療風險。同時,還要求采取行政強制、準強制與自愿相結合的投保方式,即盈利性公立醫(yī)療機構強制投保,非盈利性公立醫(yī)療機構采取行政準強制措施(雖不要求其強制投保,但衛(wèi)生行政主管部門會對其進行考評和準予列支),同時鼓勵非公立醫(yī)療機構自愿投保。

醫(yī)療責任保險處置醫(yī)療糾紛的方式包括了協(xié)商、調解和訴訟,三者無先后順序。值得一提的是成都市在此模式基礎上實施了部分改良,2014年成都市政府公布的《成都市醫(yī)療糾紛預防與處置辦法》規(guī)定醫(yī)療糾紛處理中應當加入保險公司介入這一流程。整體流程為:發(fā)生醫(yī)療損害責任事件后,由醫(yī)療機構及時報告承保的保險公司予以備案,保險公司判斷該醫(yī)療糾紛是否屬于承保范圍,對可判斷承保范圍且無爭議的案件,再根據(jù)索賠金額的大小決定是否參與協(xié)商或調解,并對參與的醫(yī)療糾紛共同定損定責。遇及承保方(保險公司、保險經紀公司)以第三人或共同被告的身份參與醫(yī)患雙方之間的訴訟情形時,部分法官會直接確定承保方的賠償金額,部分法官認為案由不同應另案處理;而在承保方未參與訴訟的情形下,醫(yī)療機構與承保的保險公司可在獲得判決書后,按保險合同約定確定理賠金額。無論對是否應當賠償還是賠償金額的多少存在爭議,都可另行通過訴訟解決,由保險公司在訴訟結束后依法承擔賠償責任。

1.1.2 與個人利益掛鉤模式。與個人利益掛鉤模式將醫(yī)療機構與保險公司彼此對應的關系調整為醫(yī)務人員、醫(yī)療機構、保險公司等多利益主體縱橫交錯的社會網狀關系[16],并以返還機制產生增益價值。

深圳市以商業(yè)保險模式作為其組織模式,實施行政準強制模式為醫(yī)療機構的投保提供重要保障。2003年,深圳市頒布了《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險管理辦法》,在醫(yī)療責任保險所投保費中開辟出醫(yī)務人員個人風險儲蓄金,雖然該文件已失效,但其中蘊含的醫(yī)療責任保險良性發(fā)展精華中的因子沒有消亡,仍然是支持我國醫(yī)療責任保險改革創(chuàng)新所需要的智庫。于2015年發(fā)布的《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案》要求全市所有公立醫(yī)院推行醫(yī)療責任險制度,鼓勵私立醫(yī)療機構積極參保。醫(yī)療機構與保險公司建立保險合同,《深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險管理辦法》規(guī)定保費由醫(yī)療機構和醫(yī)務人員共同繳納。但這兩種保費卻有所不同,前者是交予保險公司,后者則是存蓄在個人賬戶作為個人風險儲備金。當醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)療事故時,則會相應扣除個人風險儲備金的部分金額用以賠償,個人風險儲備金未使用的部分將逐年累加,并可于退休后全額領取。由此可見,深圳市醫(yī)療責任保險的儲蓄性質不僅在一定程度上減輕了醫(yī)療機構的賠償負擔,也促使醫(yī)務人員在日常工作中更加嚴謹負責。

1.1.3 共保體模式。共保體是幾家保險公司共同為一項目承保所組成的集合,其內的各保險公司相互協(xié)同并按照承保份額分攤保費與風險[16]。

2015年貴州省發(fā)布了《貴州省醫(yī)療責任保險實施方案(試行)》,通過行政強制模式在全省整體推進共保體模式;以公開招投標方式招募六家保險公司共同組建貴州省醫(yī)療責任保險共保體,其中一家為首席承保人,其余五家為共同承保人。頗具鮮明特點的貴州省醫(yī)療責任共保體運行模式體現(xiàn)為“一個樞紐,三個前置”,即一個樞紐指醫(yī)療責任保險經紀人發(fā)揮中心樞紐作用,負責設計和優(yōu)化保險產品、對保險公司的服務質量進行考核監(jiān)督和為參保醫(yī)療機構提供投保建議、代為賠償和醫(yī)療糾紛調解等服務;三個前置是實施保險前置、醫(yī)療糾紛人民調解服務前置、醫(yī)療行為風險管理前置,涵蓋了化解醫(yī)療糾紛的調解、賠付和事后分析等全過程[17]。這一模式實現(xiàn)了“保、調、賠、防”四位一體,具有向心性和邏輯順承性,不僅從源頭減少醫(yī)療糾紛案件,還能使醫(yī)療責任保險機制長效平穩(wěn)運行。2021年發(fā)布的《貴州省醫(yī)療責任保險統(tǒng)保方案(2021年版)》不僅持續(xù)推進醫(yī)療責任保險分擔醫(yī)療風險機制、也肯定了共保體模式實施多年來取得的成績與經驗;其中新增了附加險,包括附加醫(yī)療機構工作人員遭受意外傷害保險、附加醫(yī)療機構場所責任保險、附加醫(yī)務人員職業(yè)暴露責任保險三種,為醫(yī)療機構和醫(yī)務人員提供額外的安全網,以應對工作環(huán)境中不可預測的風險和責任。

1.1.4 自保型模式。我國臺灣地區(qū)實施醫(yī)療責任保險采取了商業(yè)保險模式,其保險覆蓋范圍較廣且內容較多[9],由醫(yī)師業(yè)務責任險和醫(yī)院綜合意外責任險共同構成醫(yī)療綜合責任保險,也符合多樣化實際需求。其中,醫(yī)師個人可選擇是否投保醫(yī)師業(yè)務責任險,醫(yī)院綜合意外責任險將承保范圍擴大到醫(yī)療機構的公共意外責任[18]。由于參保的自愿性,臺灣地區(qū)醫(yī)療責任保險參保率較低[19]?！杜_灣保險法》第90條賦予患者第三人請求權,保險公司可直接向患者給予賠償金,優(yōu)先保護患者獲賠權益,有效緩解醫(yī)患矛盾關系。

與前述模式相同,該地區(qū)醫(yī)療責任保險亦設置了最高賠償限額[9],有利于緩解保險公司賠償壓力,防止巨額賠償壓垮保險公司,延長該險種的生命周期。有所區(qū)別的方面是臺灣地區(qū)的最高賠償限額更高,更符合賠償額實際需求,有效保障了醫(yī)療機構的投保積極性;同樣也對保費做出具體細致的劃定,根據(jù)各醫(yī)療科室系別風險、抗風險能力、對賠償保障的需求存在不同,保費也隨之有所區(qū)分,如風險最大的麻醉科和婦產科保費最高、風險最小的牙醫(yī)和中醫(yī)保費最低[20]。這樣具體考察、精準施策的保費分類經驗,值得推廣學習。

1.2 我國醫(yī)療責任保險實踐的主要經驗

1.2.1 政府強力支持。政府的支持是醫(yī)療責任保險能夠取得當今成就的重要推力。我國醫(yī)療機構參加醫(yī)療責任保險的積極性一直不高,自2015年政府強制性要求公立醫(yī)療機構參保后,醫(yī)療責任保險的效果才逐漸得到體現(xiàn)[21]。同時政府也在不斷發(fā)揮著引領性作用,一方面通過加強監(jiān)管考評的方式促進非公立醫(yī)療機構積極投保,另一方面對保險公司公開招標、為醫(yī)療機構與保險公司達成良性聯(lián)動提供有效途徑[16],促使醫(yī)療責任保險合同關系的快速與穩(wěn)定的建立。值得推行的是,部分地方政府直接要求區(qū)域內所有醫(yī)療機構進行統(tǒng)保,并根據(jù)地方實情搭建出本土適宜的醫(yī)療糾紛處理體系,省去了多數(shù)基層醫(yī)療機構的探索過程,節(jié)約了較大的成本。

1.2.2 特色保險模式的實施。以貴州省和深圳市為代表的我國部分地區(qū)嘗試新的醫(yī)療責任保險模式并發(fā)展出地方特色,行之有效地發(fā)揮出醫(yī)療責任保險的作用。

共保體模式已在我國多地體現(xiàn)出價值融貫性[16]。雖然保險公司按份額收取到的保費少于單獨承保,但其所承擔的風險卻明顯降低。醫(yī)療責任保險在我國仍處于探索階段,積累的經驗尚未能與當下需求相匹配。同時,我國存在理賠風險高與保費承保率均低的現(xiàn)實矛盾,對保險公司的營利目標而言,醫(yī)療責任保險項目的啟動需慎之又慎的考慮。而共保體模式下,保險人按比例承擔責任,降低了出現(xiàn)大面積虧損而被迫終止醫(yī)療責任保險產品的風險,有利于提高保險人成為供應醫(yī)療責任保險市場主體的積極性,維持醫(yī)療責任保險市場的穩(wěn)定并進行自我完善與更新發(fā)展。與個人利益掛鉤模式良好解決了責任分配不協(xié)調、醫(yī)療糾紛與保險理賠各環(huán)節(jié)參與配合度不高的問題。以直接事故接觸者即醫(yī)務人員為中心展開,致力于從根源上減少事故發(fā)生,減輕了醫(yī)療機構投保負擔,將資金鏈拓展開來,通過個人風險儲備金返還機制予以時間性前置。

1.2.3 設置附加險。部分保險公司在提供醫(yī)療責任保險保單時,其后往往有附加險的保單。一般而言,醫(yī)療責任保險僅對醫(yī)療事故進行賠償,但實際情況表明醫(yī)療意外、雇主和第三者責任、醫(yī)務人員的人身傷害等風險同樣是醫(yī)療機構所要面臨的問題。附加險的作用在于吸納醫(yī)療責任保險未囊括的風險并予以保障[16]。由于醫(yī)療意外不在醫(yī)療機構的賠付范圍之內,當其發(fā)生時,患者及其親屬也無法獲得任何的賠償,但附加險的存在能夠公平地補償此類索賠訴求的利益缺口,在一定程度上降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率。

2 國外代表性醫(yī)療責任保險模式

2.1 互助模式

互助(即相互保險)的內涵是醫(yī)師團體、行業(yè)組織或機構出資成立保險公司,對醫(yī)療機構以及醫(yī)務人員承保醫(yī)療責任保險,當醫(yī)療損害發(fā)生時,則由保險公司進行賠償。相互保險的核心在于承保不以盈利為目的,不存在股東利潤分紅[22],典型的代表國家為美國和英國。美國是由醫(yī)師團體共同出資成立的保險公司,其股東身份的獨特性不僅是均為醫(yī)師、更在于股東身份和權利不得轉讓。而英國則是行業(yè)協(xié)會或機構成立保險公司,由醫(yī)師所繳納的會費維持日常運轉,剩余會費用于糾紛案件的理賠[23]。故而互助之意是醫(yī)師團體或協(xié)會成立的保險公司為醫(yī)師及醫(yī)療機構承保且相互間分擔醫(yī)療風險。因此,互助型醫(yī)療責任保險的保費低而理賠限額高,甚至無限額。美國作為醫(yī)療責任保險制度的開創(chuàng)者,其將強制性醫(yī)療責任保險實施方式和商業(yè)保險組織形式相結合,以互助型醫(yī)療責任保險模式彌補了商業(yè)保險模式的不足。

美國醫(yī)療責任保險制度的優(yōu)勢在于其承保主體寬泛及擁有較為完善的醫(yī)療保險責任處理系統(tǒng)[24]。在一般主體層面的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員基礎上,進修生、實習生甚至醫(yī)療服務志愿者與患者間相關的醫(yī)療損害也均在賠付范圍內[25]。醫(yī)療責任保險事故處理過程涉及調解和訴訟,聯(lián)動保險公司、醫(yī)療評審、法院、監(jiān)委會四大主體,發(fā)生醫(yī)療糾紛后,由醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會組織調解,雙方協(xié)商失敗后可通過訴訟確定醫(yī)師是否存在過錯及應賠的金額,最后由保險公司按照合同約定進行賠償。保險公司的全程參與緩解了醫(yī)療機構和醫(yī)師的從業(yè)壓力[26]。因此,互助型醫(yī)療責任保險能在美國妥善處理醫(yī)患矛盾的根基是其依托健全的法律體系、醫(yī)療民事賠償制度、多方具有公正性的相關機構協(xié)調參與等[24]。

2.2 醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合承保模式

日本是醫(yī)師協(xié)會承保醫(yī)療責任保險模式的代表性國家。由醫(yī)療行業(yè)自治組織成立的日本醫(yī)學協(xié)會(Japanese Medical Association,JMA),牽頭多家保險公司建立醫(yī)生職業(yè)責任保險制度,并與之簽訂合同約定保險公司對參保的會員醫(yī)生所涉醫(yī)療過失進行賠償[27]。JMA保險以自愿為原則參保,會員醫(yī)生繳納的會費為其保險費[28]。保險費額度則按醫(yī)生的級別來確定,但整體而言,保險費均相對低廉而賠償額度較高,故大多數(shù)醫(yī)師較積極投保。

在JMA保險模式下,日本處理醫(yī)療糾紛的特點主要是設置了調查委員會和鑒定委員會[29]。醫(yī)師需在醫(yī)療糾紛發(fā)生后的一定期限內向調查委員會報告,后者即刻介入調查,期間若醫(yī)患雙方達成調解,則由保險公司賠償委員會進行賠償;若未能達成一致,調查結果將提交至鑒定委員會,進而確定是否存在醫(yī)療過錯及存在過錯的情形下醫(yī)患雙方的責任比例,最后再進行賠償[30]。值得關注該模式的處理時間和成本,都顯著優(yōu)于訴訟途徑,但其實現(xiàn)基礎是民眾對JMA保險所設委員會的中立性予以充分信任。

2.3 綜合性賠償模式

瑞典是一個極其注重全民醫(yī)療保健的國家,呈網狀結構的社會保險覆蓋面廣泛,其中所含的“患者賠償保險”與其他國家醫(yī)療責任保險不同[31],在名稱與內容方面從患者利益角度出發(fā),以賠償結果為導向而有效撫慰矛盾的受害方。

該保險的組織模式方面采用社會保險模式[32],保險人是保險公司協(xié)會(由9家保險公司組成),公立醫(yī)院由郡議會支付保費,私立醫(yī)院通過專業(yè)協(xié)會投保后自行支付保費[33]。保費的計算并不恒定,而由保險人上一年的賠償額度及運營成本綜合決定。瑞典強制實施該保險,所有醫(yī)療機構及醫(yī)護人員均需投保,但被保險人卻為全體患者而非醫(yī)療機構。當患者在滿足申請保險條件或經濟傷害達到一定額度后,可填寫并寄送表單進行理賠申請。保險公司協(xié)會通過所設的三個機構進行處置,其過程為醫(yī)療評估機構收到表單后即收集患者資料,并由資深醫(yī)師顧問評估后交于給付審議委員會,再經討論確定后通知患者。如果患者對賠償結果不滿意,一年內可向游離于保險之外的獨立機構——患者傷害委員會提出異議[31]。瑞典的患者賠償保險具有非商業(yè)性特點,注重公共利益而非經濟利益。醫(yī)療機構較低的參與程度減少了其繁重醫(yī)療責任之外的事務,患者的直接申請權則有效保障權益并緩解醫(yī)療矛盾。

3 國內外醫(yī)療責任保險模式的比較分析

通過系統(tǒng)比較前述我國和其他國家及地區(qū)有代表性的醫(yī)療責任保險模式,并從組織模式、實施模式以及投保方式等方面予以總結,進而深入分析各自的優(yōu)缺點。見表1。

表1 國內外醫(yī)療責任保險模式比較

3.1 組織模式的比較

在組織模式方面,以美國為代表的互助模式的突出特點是保險公司不以盈利為目的,取之于醫(yī)師用之于醫(yī)師[34]。醫(yī)療機構與醫(yī)師人員對其出資建立的保險公司更加信任,運轉也更為流暢。與其相似的日本由醫(yī)學協(xié)會牽頭多家保險公司,為醫(yī)療機構及醫(yī)務人員提供有效風險對抗保障。二者均有互助性質,有利于培養(yǎng)良好的醫(yī)療環(huán)境,促進醫(yī)學事業(yè)發(fā)展。瑞典基于極為完善的全民保險制度,所設立的醫(yī)療責任保險模式能保障患者在潛在發(fā)作的隱蔽性醫(yī)療損害得到賠償[14],而且其強大社會性、理賠效率高、保費較低的優(yōu)點不言而喻;該賠償程序便捷迅速,給付賠償及時,能有效的緩解醫(yī)患矛盾并利于社會穩(wěn)定和諧。但瑞典的社會性質并沒有全部覆蓋到私立醫(yī)院,該部分醫(yī)療機構的保費支付仍是難題。

3.2 實施模式的比較

在實施模式方面,成都市有針對性地區(qū)分了醫(yī)療機構投保主體,以醫(yī)療機構的不同性質及經營狀況為基礎將實施模式劃分為強制、準強制、自愿三檔,更符合實際經營狀況和保險需求,但劃分不同醫(yī)療機構的依據(jù)不夠細致科學。貴州省的醫(yī)療責任保險實施模式為全強制投保,并通過推出政策、劃撥財政資金的方式為醫(yī)療機構投保保駕護航,因此該地投保較為暢通,參保率高,服務應用評價好,能有效提高醫(yī)療機構抵御風險的能力,并能夠持續(xù)維穩(wěn)地發(fā)展。臺灣地區(qū)醫(yī)療責任保險具有商業(yè)性質,且當?shù)夭捎米栽竿侗５膶嵤┠Ｊ?這導致當?shù)蒯t(yī)療機構投保率低,醫(yī)療責任保險推行困難、制度構建發(fā)展緩慢[14]。

3.3 投保方式的比較

以深圳市為代表的個人利益掛鉤的模式利于從根源上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在投保主體方面,我國大陸除深圳以外均為醫(yī)療機構,只有深圳對醫(yī)務人員作出保費繳納規(guī)定。醫(yī)療事故責任主體由醫(yī)療機構擴大至醫(yī)療機構與醫(yī)務人員共同承擔,風險按比例劃分,責任與主體對應[35]。而以貴州省為代表的共保體模式從保險公司視角出發(fā),將風險從單一保險公司轉移到多家保險公司身上,承保團隊強大,后續(xù)賠償?shù)靡员Ｕ稀Ｔ谌毡?醫(yī)學協(xié)會在處理醫(yī)療糾紛方面起到了不可替代的作用,全程參與醫(yī)療責任保險賠償體系,為醫(yī)療機構的日常工作提供堅實后盾。

3.4 保險產品的構建

在保險品種與條款內容方面,美國與日本的醫(yī)療責任保險品種多且承保范圍廣。貴州省的醫(yī)療責任保險條款實施細則較為完善、創(chuàng)造性設有主險和附加險等豐富險種,更加靈活的理賠方式也具有深度可行性。在保費與賠償額度方面,成都市部分醫(yī)療機構面對交高額的保險費仍有畏難情緒。深圳市醫(yī)療責任保險并未對賠償金額設限,或將導致承保公司面臨巨大的醫(yī)療風險甚至不堪承受而被迫退出市場[4]。相較于臺灣地區(qū)醫(yī)責險賠償額度高且保費區(qū)分更細,日本則呈現(xiàn)出保險險價格低廉而投保意愿較高的特點。

3.5 醫(yī)療糾紛處理機制的特色

深圳市并未革新醫(yī)療糾紛的處理機制,醫(yī)患保三方糾紛處理仍略顯繁瑣。成都市在協(xié)商、調解、訴訟的一般糾紛處理環(huán)節(jié)中加大了保險公司的參與度,有利于理賠到位、矛盾化解。更值得提倡推廣貴州為代表的共保體模式,從保險、調解、賠償、預防4個角度予以保障[17],減輕了醫(yī)療機構和衛(wèi)生行政機構負擔,推動了醫(yī)療機構風險管理的提升,促進了“平安醫(yī)院”的建設工作。相較于在糾紛處理環(huán)節(jié)中保險公司處于非主角地位的狀況,臺灣地區(qū)的患者可以直接向保險公司請求賠償[36],保險公司的高參與度更好保護了受損害方利益,將矛盾糾紛簡單化處理,有利于社會和諧穩(wěn)定。

與我國臺灣地區(qū)相似,美國的保險公司全程參與醫(yī)療糾紛處置過程,也是患方首要的索賠對象,分解了醫(yī)患矛盾。不僅如此,多方組織或機構共同介入更大程度保障了糾紛處理的公正性,極大程度上降低了“醫(yī)醫(yī)相護”的風險。日本的糾紛解決將醫(yī)療機構與患者隔離開來,最大限度了避免尖銳矛盾,流程合理自治、高效且成本較低。在醫(yī)責險公益性質極強的瑞典,患者在糾紛處理機制中的地位更是舉足輕重,除了擁有直接申請權之外,還有獨立的機構專門處理患者異議訴求。

綜合對比我國和其他國家的醫(yī)療責任保險模式實施現(xiàn)狀與特點,不難發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療責任保險存在的顯著問題。①各地醫(yī)責險投保模式仍待優(yōu)化。②醫(yī)療責任保險產品本身尚存在較為明顯的質量問題,諸如產品同質化、種類較少、參保責任不對應、承保范圍相對較小、保率計算不科學等。③糾紛解決方式雖然有所創(chuàng)新,卻還未全面的推廣,并且保險公司參與度也深刻影響著醫(yī)療責任保險的發(fā)展進程。

4 對我國醫(yī)療責任保險發(fā)展的建議

4.1 更新醫(yī)療責任保險模式

目前,我國醫(yī)療責任保險的實施模式仍不明確,有些地方實施公立醫(yī)院強制與非公立醫(yī)院自愿的投保模式,還有地方甚至公立醫(yī)院的醫(yī)療責任保險覆蓋率也較低。應該借鑒國外醫(yī)療責任保險的成熟模式,結合我國國情并根據(jù)醫(yī)療糾紛處置的歷史及現(xiàn)狀數(shù)據(jù),推進強制保險為主、準強制保險為輔的結合型模式,將強制投保的范圍由先前僅限全國二三級公立醫(yī)院逐步擴至全國基層醫(yī)療機構[15],而非公立性質醫(yī)療機構強制或自愿參保的區(qū)分界限應以其上報的醫(yī)療責任糾紛數(shù)據(jù)為基準,風險高者強制投保,風險低者加強考評監(jiān)察。

我國各地醫(yī)療責任保險仍為商業(yè)性組織結構。隨著投保主體擴大,商業(yè)保險產品供給及服務質效卻難以滿足其需求,可能出現(xiàn)部分保險公司因不堪醫(yī)療風險而退出市場?！渡钲谑猩罨⑨t(yī)院綜合改革實施方案》提出借鑒醫(yī)師互助性責任保險模式,由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會牽頭建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險制度。因此,政府部門還可推動商業(yè)保險與互助保險模式并行,鼓勵醫(yī)學協(xié)會成立專營保險公司,實現(xiàn)醫(yī)療機構與醫(yī)務人員的多樣化需求,增強其投保積極性;同時也應注意建立完善的差異化監(jiān)管考核制度,促進醫(yī)療責任保險業(yè)穩(wěn)健發(fā)展。

特別要汲取投保人與承保人雙方風險分擔的實踐經驗,政府部門可與保險公司聯(lián)合,將共保體模式和與個人利益掛鉤模式相結合推廣,即在多家保險公司聯(lián)合承保、保險經紀人發(fā)揮溝通樞紐作用的貴州共保體模式下,通過立法或政策規(guī)定醫(yī)務人員繳納保費,保費存儲在個人賬戶內,在退休后可取出全部余額。在此種結合模式下,不僅能夠靈活調整理賠方式與流程、改善理賠風險管理,還能夠修正醫(yī)療責任保險責任主體不對應的問題,必要時發(fā)揮醫(yī)務人員個人賬戶的風險儲備金效能以減輕醫(yī)療機構的財政負擔,充分實現(xiàn)兩種模式的優(yōu)勢互補。

4.2 完善醫(yī)療糾紛訴訟外處理體系

長期以來,訴訟解決醫(yī)患糾紛存在成本高、周期長等困難。因此,構建起值得群眾信賴的醫(yī)療糾紛訴訟外的處理體系尤為重要。美國完善的醫(yī)療糾紛處理體系能發(fā)揮四大主體聯(lián)動作用。瑞典體系除了擁有流暢的保險公司內部賠償流程,還有獨立機構為患者提供多元申請理賠的途徑。我國司法部于2019年提出要構建以人民調解為基礎,人民調解、行政調解、行業(yè)性專業(yè)調解、司法調解的大調解工作格局[37]。大調解格局提供多元化、專業(yè)化和靈活的糾紛解決途徑,將糾紛移至前端解決,減輕司法負擔,促進社會和諧穩(wěn)定。醫(yī)療糾紛人民調解組織可由行政部門(如司法部、衛(wèi)生健康局等)、仲裁委員會、中介機構協(xié)調設立,有權組織醫(yī)患雙方、法學專家和醫(yī)學專家開展評鑒會或合議會,高效處置糾紛的定性、定責、定損、定賠工作[38],每年可處理超過全國60%的醫(yī)療糾紛案件[39]。行政調解主要由當事人提起,衛(wèi)生行政部門主動介入少,往往僅見于重大的醫(yī)療事故案件。但是存在醫(yī)患雙方經調解未達成一致、調解達成和解后反悔、患者違反人民法院已行司法確認的和解協(xié)議而再次提起訴訟等情況,矛盾往往更加激化。此外,人民調解、行政調解、司法調解以及訴訟之間的銜接制度還亟待解決。

因此,訴訟外糾紛處理體系重在構建醫(yī)患雙方的平等對話、暢通調訴銜接機制、加強第三方調解組織與保險公司的對接進而及時賠償、糾紛處理后跟進隨訪患者以便深入了解其康復和損害后果所致的生活影響狀況,避免糾紛的再度觸發(fā)。亟需司法機關聯(lián)動衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構、保險及經紀類企業(yè)、律師事務所等多方主體共同參與創(chuàng)建醫(yī)療糾紛訴訟外體系;具體包括制定流暢的調解組織運作機制,健全調解工作的監(jiān)督、人員選拔、績效評價制度,完善法醫(yī)學、臨床醫(yī)學、法學專家?guī)斓慕?統(tǒng)一定責及賠償標準等方面[40],以督促第三方調解工作切實做到公正、專業(yè)、高效,杜絕調解過程不透明、調解結果和稀泥、調解協(xié)議不履行等現(xiàn)象,保證調解的賠付責任落到實處。

4.3 建立醫(yī)療責任數(shù)據(jù)庫及醫(yī)療預警監(jiān)管系統(tǒng)

受貴州省從保險、調解、賠償、預防四個角度保障醫(yī)患糾紛雙方的啟發(fā),目前我國醫(yī)療糾紛處理體系中的預防環(huán)節(jié)仍有待挖掘?？捎尚l(wèi)生行政部門及司法部分別統(tǒng)計經調解和訴訟的醫(yī)療責任糾紛案件所涉患者、醫(yī)療機構、保險公司的相關信息數(shù)據(jù)及爭議焦點,建立權威數(shù)據(jù)庫;以大數(shù)據(jù)為支撐,設計更加精細化、具有針對性的保險產品,并更新法律政策,以適應實際需求。值得說明的是,數(shù)據(jù)庫的建設過程須保護患者隱私,不應暴露患者的名字、身份證號碼、家庭住址等與病癥和案情無關的私人信息[2]。

在2019年國務院出臺的《關于加強和規(guī)范事中事后監(jiān)管的指導意見》指出要深入推進“互聯(lián)網+監(jiān)管”。政府部門可利用所搭建的數(shù)據(jù)庫,并整合國家醫(yī)師注冊信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等,通過機器學習、模型預測、神經網絡學習等大數(shù)據(jù)技術,建立風險評估制度,共同構建對醫(yī)療行為的遠程預警系統(tǒng)[41],將對醫(yī)療糾紛的事后處理轉變?yōu)槭虑邦A防,從根源上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。浙江省玉環(huán)市衛(wèi)生監(jiān)督所已建成名為“智慧衛(wèi)監(jiān)”的醫(yī)療機構診療行為預警云計算平臺[42],目前在創(chuàng)新性風險預警工作方面取得一定成效值得參考借鑒。

4.4 優(yōu)化醫(yī)療責任保險產品

根據(jù)成都市與深圳市的實踐,過高的保險繳費會降低投保意愿,而巨額的理賠價款則可能逼迫承保人退出醫(yī)療責任保險市場。從上述分析可見,臺灣地區(qū)科學劃分保費和費率使保險產品與實際風險更加適配[14],貴州省保險產品設置的3種附加險,美國與日本廣泛的承保范圍讓投保醫(yī)療機構有更多的選擇余地[24],也為工作風險與責任提供更多保障。不僅如此,我國醫(yī)療責任保險方案中承保范圍、理賠數(shù)額、理賠程序、保險公司參與糾紛處理的機制都尚待優(yōu)化。

我國醫(yī)療責任保險的承保范圍被局限于醫(yī)務人員,但理論界對醫(yī)務人員的界定仍模糊,而任職于醫(yī)療機構的多類人員均存在一定的職業(yè)風險。因此,保險公司應打造多元化保險產品,將承保范圍擴大至面向醫(yī)療機構內的不同從業(yè)人員,包括實習生、護工、清潔人員等,評估不同的職業(yè)風險,細致計算保率保費。

我國目前的醫(yī)療責任保險合同中約定單次案件限額、每人理賠限額及累計理賠限額,當出現(xiàn)涉案金額較大的糾紛時,理賠額度不足以覆蓋賠償金額,醫(yī)療機構仍需對患者支付相當額度賠償金[5]?；谖覈洕l(fā)展現(xiàn)狀及人口基數(shù)大等因素,目前難以實現(xiàn)高理賠限額甚至無限額階段;但是政府若給予該項目鼓勵政策,如減輕保險公司在醫(yī)療責任保險方面的盈利稅收,保險公司便有根據(jù)風險評估來適當提高理賠限額的可能性。

4.5 加強復合型人才的培養(yǎng)

無論是保險公司、保險經紀公司,還是第三方調解組織、仲裁委員會、司法機關,都應該各自加強調解、仲裁、審判的專業(yè)化程度,培養(yǎng)涉及法學、經濟保險和醫(yī)療鑒定多學科交叉的人才[5],尤其是司法機關應當培養(yǎng)審判工作復合型人才,使其能獨立裁決,減少對醫(yī)療鑒定的過度依賴。司法領域需要慎重全面考量,將復合型人才的應用與各專業(yè)領域的準確判斷相結合,方可持續(xù)發(fā)展實現(xiàn)公平正義。

人員進行培訓的過程應強化法學、經濟保險和醫(yī)學知識的深入學習,以便能夠全面理解案件的要素,也有助于理解保險合同、醫(yī)療鑒定報告等專業(yè)文件,準確評估案件的事實和證據(jù)。此外,談判技巧和危機處理等專業(yè)技能的培訓也必不可少,以此促進調解、審判工作順利安全開展;而大量的案例積累也是快速提升糾紛處理經驗的有效方案[4]。

面向建立醫(yī)療風險分擔機制的核心命題,醫(yī)療責任保險既構成醫(yī)療機構發(fā)展質量安全的重要基礎,也關乎患者權益的有效保障。隨著我國醫(yī)療機構風險管控水平和患者維權意識的提高,醫(yī)療責任保險須適應現(xiàn)實狀況而創(chuàng)新,而其在我國的發(fā)展還任重道遠。前述研究系統(tǒng)對比分析各種醫(yī)療責任保險模式的特點、契合我國醫(yī)療保險需求與風險管控的實情,可進一步加強醫(yī)療責任險的系統(tǒng)化創(chuàng)新,綜合發(fā)揮其輻射作用,從而實現(xiàn)醫(yī)方、患方、保方的共贏、促進醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展[43]。