楊勝

公立醫(yī)院預算管理工作質量直接關系到醫(yī)院的內部運作及各項醫(yī)療服務工作質量。近年來，國家不斷加大對行政事業(yè)單位預算管理工作的關注力度，以提高行政事業(yè)單位預算管理績效水平。這不僅是為了保證財政預算能夠得到更加有效的執(zhí)行，保證財政預算的安全合理使用，同時也是為了切實推進行政事業(yè)單位高質量發(fā)展。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的主要推動力，肩負著保障我國公民基本醫(yī)療與健康權益的重要職責，更需要在新時期背景下進一步提高自身的預算管理工作水平，實現醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)院的運營質量和醫(yī)療服務工作整體質量。本文分析了公立醫(yī)院新時期背景下的預算績效管理新要求，總結了目前公立醫(yī)院預算績效管理工作存在的突出問題，并就如何提高公立醫(yī)院預算績效管理工作水平提出建議。

提高預算績效管理工作水平一方面能夠切實幫助公立醫(yī)院更好地對有限的醫(yī)療資源進行優(yōu)化配置，全面推動公立醫(yī)院各項管理工作及醫(yī)療服務工作的有序開展。同時，作為預算管理單位，公立醫(yī)院切實加強預算管理，提高預算績效管理質量，也能夠有效減輕國家在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域的財政預算壓力。因此，加強預算管理一直以來都是公立醫(yī)院財務管理的重要工作，并在醫(yī)療體制改革過程中被始終放在突出位置。在新經濟發(fā)展背景下，公立醫(yī)院財政預算需求與財政預算供給之間的矛盾日益凸顯，公立醫(yī)院更需要立足新時期背景下自身所處環(huán)境與所肩負的社會責任和使命，準確把握新時期對公立醫(yī)院預算績效管理工作提出的新要求，從而更好地改革與優(yōu)化預算績效管理工作。

一、新時期公立醫(yī)院預算績效管理的新要求

（一）適應醫(yī)改大環(huán)境，提升醫(yī)院競爭力

“看病難、看病貴”一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作開展過程中面臨的突出問題，一方面國家不斷加強對醫(yī)療機構亂收費、藥品價格混亂的整頓，另一方面仍有為數眾多的病患及家屬受困于尋醫(yī)問診所帶來的沉重的經濟壓力。我國2009年開啟新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，時至今日，雖然已經在諸多方面顯現出改革成效，但仍然尚未從根本上緩解“看病難、看病貴”這一基本矛盾。為此，國家持續(xù)加大改革力度，在醫(yī)療衛(wèi)生市場引入競爭機制，用良性競爭迫使醫(yī)療機構對自身的服務、收費等問題進行深度整改。而在這一過程中，公立醫(yī)院更是陷入了財政預算需求與供給矛盾和自身整改與適應市場需求的雙重矛盾中。如何推動醫(yī)院良性發(fā)展，如何充分利用有限的財政預算做好各方工作以提升醫(yī)院的市場綜合競爭力，成為新時期公立醫(yī)院預算績效管理工作面臨的主要問題。

（二）幫助醫(yī)院快速適應DRG支付改革

DRG支付改革，簡單來說就是醫(yī)保支付分級制度改革。在傳統模式下，醫(yī)?；鹗且曰颊邽閷ο髮ζ渌徺I的醫(yī)療服務進行支付。DRG支付改革則不再以具體的患者為對象進行支付，而是以病種及相應的治療費用為價格核算對象，將相同病例或相似病例劃分為同組DRG病例，醫(yī)療基金以此為依據對同組DRG病例進行相同數額的打包支付，而不再考慮具體病患的具體治療進程及情況。DRG支付方式改革能夠幫助病患及家屬在就診之初就充分明確治療項目及最終醫(yī)療費用總額，不僅大大減輕了病患及家屬的就醫(yī)經濟壓力，也進一步實現了整個就醫(yī)過程的透明，降低了醫(yī)患矛盾發(fā)生的可能性。但DRG支付方式改革對于公立醫(yī)院而言，由于不再根據實際的治療進程、醫(yī)療設備及藥品使用情況來核算具體診療費用，這直接影響到了醫(yī)院的經營收益和成本控制。因此，公立醫(yī)院預算績效管理就必須以DRG支付標準為目標，倒推各環(huán)節(jié)的預算管理措施和管控目標，以保證醫(yī)院的正常運轉和有序經營。

（三）幫助醫(yī)院有效適應新政府會計制度

新政府會計制度的出臺，旨在進一步統一與規(guī)范行政事業(yè)單位會計準則及相關流程，加快我國政府會計制度與國際會計制度接軌速度。新政府會計制度將權責發(fā)生制引入行政事業(yè)單位會計核算模式當中并與現有的預算會計核算模式并行，形成了會計核算、會計報告雙軌道。在雙核算模式實施的背景下，對公立醫(yī)院預算績效管理工作也提出了提質增效的新要求，公立醫(yī)院預算績效管理應更加著眼于業(yè)財融合與業(yè)財一體化相關內容，切實提升資金使用效率，加強對成本管控各環(huán)節(jié)、各流程的動態(tài)化監(jiān)督與全面監(jiān)控。

（四）幫助醫(yī)院更好地應對突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件

應對突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件是公立醫(yī)院職責之一，即在突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件發(fā)生之時快速查明原因，尋找有效對策，積極進行施救，以保證最大限度降低突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件對人民大眾生命健康及財產造成的影響和威脅，最大限度維護社會的秩序與穩(wěn)定。一直以來我國的突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件雖然時有發(fā)生，但危害性較弱，波及面也相對較小。因此，并未引起部分公立醫(yī)院的足夠重視并有針對性地加強此項工作。但2020年新冠疫情的暴發(fā)和全球肆虐以及后續(xù)造成的巨大危害，將突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件的防控重要性提到了前所未有的高度。我國政府也進一步要求公立醫(yī)院提高對此方面工作的關注度。為此，公立醫(yī)院預算績效管理也必須將如何有效應對突發(fā)性公共衛(wèi)生安全事件做好日常預算管理等一系列工作，作為當前及今后預算績效管理的重要工作目標之一。

二、公立醫(yī)院預算績效管理工作現狀及突出問題

（一）預算績效目標與公立醫(yī)院實際需求脫節(jié)

公立醫(yī)院預算績效管理是保證公立醫(yī)院有序運營以及實現醫(yī)院整體發(fā)展目標的重要保障性管理工作。因此，公立醫(yī)院預算績效管理從目標到內容都應當充分兼顧醫(yī)院在財務、業(yè)務、發(fā)展等多方面的目標。然而在實際工作當中，大多數公立醫(yī)院由于受制于財政預算管理要求，自身缺乏主觀能動性與創(chuàng)新精神，在多數情況下將預算績效管理的重心放在了如何最大限度節(jié)省財政預算、避免出現超支情況等方面，預算績效管理目標也多局限于具體醫(yī)療服務支出、藥品支出、醫(yī)療設備與器械支出與保養(yǎng)等方面，較少關注業(yè)務發(fā)展層面的預算管理及相關績效目標的制定。同時，由于大多數公立醫(yī)院長期存在著財政預算無法滿足醫(yī)院各項經營及醫(yī)療服務需求的客觀矛盾，所以許多醫(yī)院在預算績效管理目標制定上也更傾向于當下與眼前的預算控制，而沒有在預算績效目標的確定上充分結合公立醫(yī)院自身的長遠發(fā)展及戰(zhàn)略規(guī)劃，從而導致預算績效管理目標在許多時候無法發(fā)揮出促進企業(yè)當前及未來長遠戰(zhàn)略目標達成的積極作用，表現出績效目標與公立醫(yī)院實際發(fā)展需求相脫節(jié)。

（二）預算績效管理過程監(jiān)控不到位

預算績效管理不僅僅是要做好預算編制及內容設計，要想實現預算績效管理目標更重要的是加強對預算執(zhí)行過程的實時監(jiān)督與修正，以保證最終目標能夠有效實現。但是在實際工作當中，許多公立醫(yī)院領導者與決策者由于受到公立醫(yī)院財務管理固化思維的影響，在財務管理上相對被動和消極，同時也受到外部市場競爭的影響，將更多精力與注意力放在了業(yè)務推進方面，從而放松了對預算管理執(zhí)行過程的監(jiān)督，往往只在年終結算時進行反思與總結。缺乏對預算執(zhí)行過程的監(jiān)管，進而導致預算績效管理未能真正起到提升公立醫(yī)院預算管理工作質量的目的。

（三）預算績效考核與結果應用實效性不強

績效評價是績效管理的最重要環(huán)節(jié)，績效評價結果不僅能夠充分反映公立醫(yī)院當前預算績效管理工作的實際情況、可能存在的問題，同時也能夠幫助醫(yī)院領導層及決策者適時調整管理方法和管理內容，不斷推動公立醫(yī)院預算管理水平持續(xù)提升。但是在實際工作開展過程中，績效考核與評價結果應用在績效考核過程中，許多醫(yī)院由于缺乏正確觀念或專業(yè)知識，往往采用一刀切的方式制定考核指標和考核標準，忽視了管理部門與業(yè)務科室在專業(yè)難度、績效側重點以及風險等級方面的差異性，從而導致考核結果有失公允。同時，在考核結果應用方面，許多公立醫(yī)院側重于對出現問題的科室及人員進行處罰以及對查處的問題進行整改，卻忽視了對績效優(yōu)異科室與醫(yī)務人員進行物質與精神層面的正向激勵，長此以往，難免引起中層管理人員以及一線醫(yī)務人員對績效管理、績效考核工作的抵觸，進而產生懈怠與消極情緒。

三、公立醫(yī)院預算績效管理優(yōu)化措施

（一）科學制定預算績效管理目標

公立醫(yī)院作為非盈利公益屬性的醫(yī)療事業(yè)單位和預算管理單位，在預算管理與執(zhí)行方面既要考慮到醫(yī)院自身的業(yè)務發(fā)展，同時也需要兼顧對財政預算的安全管理與實現其使用效益最大化。因此，在預算績效管理目標的制定上，要兼顧醫(yī)院發(fā)展與財政預算管理兩方面的目標。第一，要充分重視可量化指標的重要性，可量化指標占比足夠多才能夠獲得盡可能真實有效的評價結果。同時，可量化指標也更有利于指標數值的進一步拆分和執(zhí)行，進而保證預算績效管理目標能夠最大限度地實現。第二，在預算績效管理目標制定過程中，要立足公立醫(yī)院的公益性和社會公共衛(wèi)生服務職能，切忌將財務目標置于服務目標和公立醫(yī)院社會職能之上。只有在充分保證公立醫(yī)院的社會公益屬性和服務屬性基礎之上兼顧財務目標，才能夠避免公立醫(yī)院盲目追求經濟效益而無視自身職責，偏離公立醫(yī)院的宗旨。第三，在將國家政策、醫(yī)改政策以及醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標及規(guī)劃充分融合的基礎之上進行預算績效目標的設計與制定，從而避免目標的短視與局限性，提高預算績效管理目標對醫(yī)院政策執(zhí)行以及長遠發(fā)展規(guī)劃落實的推進和保障力度，切實發(fā)揮預算績效管理工作的職能與作用。

（二）實現預算績效動態(tài)化全過程監(jiān)控

預算績效管理工作的開展不僅僅只是績效考核評價這一個方面，考核評價能夠獲得績效管理工作開展的結果，而無法及時發(fā)現和應對預算執(zhí)行過程中可能出現的問題與風險。因此，加強預算績效管理動態(tài)化全過程監(jiān)控顯得尤為重要，這也是提升公立醫(yī)院預算績效管理工作質量的關鍵性一步。首先，醫(yī)院方面應當充分明確監(jiān)督、執(zhí)行、考核三方主體，并將其融合為一個統一整體。其次，將年度績效考核工作分解為階段性、常態(tài)化監(jiān)督與考核工作，提高對預算執(zhí)行過程的監(jiān)督與約束力度。對日常管理與監(jiān)控中發(fā)現的問題及時分析原因并研究應對策略，避免潛在風險及問題的進一步擴大。同時，過程監(jiān)控也能夠充分保證預算績效管理目標不會偏離既定方向，最大化保證目標的貫徹執(zhí)行。最后，將監(jiān)督、審計等監(jiān)督工作充分嵌入醫(yī)院日常管理與醫(yī)療服務工作的各個環(huán)節(jié)當中，實時把握預算執(zhí)行情況，實時排查風險隱患，及時問責相關責任人，進一步提高預算績效管理工作的執(zhí)行質量，盡量避免“亡羊補牢”。

（三）優(yōu)化評價方法，確保公正客觀

醫(yī)療機構預算績效管理考核評價切忌一刀切，應當充分考慮到管理部門與業(yè)務部門以及臨床等不同部門的具體情況，對各部門的專業(yè)度、技術性、風險特點等進行充分的調研分析，針對不同部門和不同科室制定更具針對性的考核內容、指標及評價標準，避免不同性質、不同職能的部門采用同一套考核方法而導致不公平現象發(fā)生。同時，要充分了解各科室、部門的特征，找到各自的管理賦能點，進行有針對性的強化與激勵，如后勤保障部門應側重管理工作效率，臨床科室應側重疾病診療及醫(yī)療設備與藥品成本控制等，進而在保證公平公正的基礎之上，最大限度提升各部門及業(yè)務科室的預算管理績效。

（四）重視預算績效考核評價結果的深度應用

公立醫(yī)院預算績效考核評價結果不僅僅反映當前公立醫(yī)院預算績效管理執(zhí)行情況，同時更是推動績效管理水平提升的重要參考。公立醫(yī)院預算績效管理應當充分重視其結果的深度應用，通過限期整改、積極問責、均衡獎懲等手段，充分落實問題整改工作，獎優(yōu)罰劣，實現醫(yī)院發(fā)展與財政預算管理平衡等多方面工作目標，不斷提升公立醫(yī)院預算管理工作水平。

結語：

為了提升公立醫(yī)院在新時期的預算績效管理工作質量，推動醫(yī)院高質量發(fā)展。公立醫(yī)院應當從科學制定預算績效管理目標、切實加強預算績效管理全程監(jiān)控、優(yōu)化預算績效考核機制以及重視績效評價結果深度應用等多個方面開展具體工作，以達到切實提升公立醫(yī)院預算績效管理工作整體質量的目的。