劉洋 劉子豪 王準 邵淵 楊振 黃華 王澤遠 周怡 邢士玉 溫思萌 牛遠杰 王勇*

天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院：

1 泌尿外科

2 手術室，天津 300211

前列腺癌目前已成為男性泌尿生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，在世界范圍內，其發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第2位［1］。前列腺癌的發(fā)病率具有顯著的地域和種族差異［2］。中國是前列腺癌發(fā)病率及死亡率較低的國家之一［3］，但隨著前列腺癌篩查的普及以及更精準檢查方式的出現(xiàn)，前列腺癌發(fā)病率也呈現(xiàn)快速增長趨勢［4］。目前對于前列腺癌有效的治療方式包括手術、放射性治療、化學性治療和內分泌治療等。在局限性前列腺癌治療方面，機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術已經成為主要的手術方式。手術機器人具有更靈敏的操控性和更寬闊的視野，給患者的外科治療帶來益處，但同時昂貴的手術費用卻給患者帶來了負擔。近年多款新型手術機器人投入臨床使用，包括Hugo 手術機器人、Versius 手術機器人、Mantra 手術機器人及國內的精鋒、術銳和圖邁等手術機器人平臺。國產精鋒機器人在國內已經進行了大量的動物實驗以及外科手術。本研究回顧性分析了我中心治療的4 例患者資料，旨在報道國產精鋒機器人輔助腹腔鏡優(yōu)化后入路根治性前列腺切除術的可行性和安全性及使用的初步經驗。

1 臨床資料

回顧性分析2023 年2 月至9 月天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院行國產精鋒機器人輔助腹腔鏡優(yōu)化后入路根治性前列腺切除術患者4 例，患者平均年齡為69（60～77）歲，平均體質量指數(shù)數(shù)（body mass index，BMI）為22.3（20.9～25.1）kg/m2，平均前列腺體積為44.2（18.7～63.2）ml，術前總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen，tPSA）平均值為11.2（0.2～22.2）ng/ml，臨床病理分期2 例為T2bN0M0，2 例為T3aN0N0，Gleason評分為6 分2 例，8 分2 例，其中一例術前新輔助治療6 月余，治療前為T3aN0N0。4 例患者術前均知情同意。

1.1 納入和排除標準

納入標準： ⑴術前組織病理學類型為前列腺腺癌，腫瘤呈局限性，無淋巴結轉移以及遠處轉移；⑵行為能力正常并且有家屬陪伴；⑶年齡＜80 歲；⑷BMI：18～30 kg/m2；⑸能配合完成方案規(guī)定的訪視和相關檢查，本人或監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：⑴合并嚴重心腦血管疾病及凝血功能障礙者；⑵腫瘤發(fā)生淋巴結轉移或遠處轉移；⑶腫瘤分期無法判斷準確者；⑷隨訪失效，隨訪數(shù)據(jù)不完整或不能長期隨訪；⑸有癲癇或精神病史。

1.2 手術過程

麻醉成功后，患者取平臥位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，留置導尿管。取臍部上方正中切口，垂直置入精鋒機器人穿刺套管至腹腔，用于連接機器人2 號機械臂，連接氣腹管，完成氣腹創(chuàng)建；在腹腔鏡監(jiān)視下分別于平臍右側間隔一拳分別置入兩個8 mm Trocar，分別用于連接機器人3、4 號機械臂；平臍左側間隔10 cm 置入一個8 mm Trocar，用于連接機器人1 號機械臂；最后，于1、2 號機械臂頂點呈等腰三角形處置入一個12 mm Trocar 作為輔助孔。完成打孔后，連接機器人機械臂，操作通道完成。調整體位為頭低腳高位。

切除前列腺及雙側精囊：將腸道推向頭側，可見膀胱直腸陷凹，于膀胱頂?shù)捉唤缣幋蜷_腹膜，沿雙側輸精管找到雙側精囊，游離兩側精囊至前列腺基底部，打開狄氏筋膜，沿狄氏筋膜的前后兩層，充分游離前列腺背側至前列腺尖部，自尖部緊貼前列腺，筋膜內游離至尖部兩側。沿此層面，逆行游離并松解前列腺后側方的神經血管束直至前列腺基底部，精準電凝出血點止血，盡可能保留雙側神經血管束。隨后游離雙側精囊，電凝切斷輸精管。自前列腺基底部兩側及后方充分游離膀胱頸，鈍性剝離并止血，暴露膀胱頸部尿道。離斷膀胱頸部尿道，并拔除尿管，沿前列腺腹側向前列腺尖部繼續(xù)分離前列腺周圍組織及背深靜脈復合體。顯露尖部尿道后充分游離并離斷尖部尿道。游離過程中避免直腸前壁損傷，完整切除前列腺、雙側精囊及部分輸精管。

重建及吻合尿道：使用3-0 倒刺可吸收縫線連續(xù)吻合尿道殘端及膀胱頸，并留一Fr 22 導尿管。充盈膀胱試水無明顯漏液后3-0 可吸收線連續(xù)縫合閉合腹膜。確認無明顯出血，清點紗布及器械無誤，盆腔留置一引流管。將完整切除的前列腺置于標本取出器中。拔除Trocar 后將臍部上方切口適當延長，將切除標本由臍部切口取出。固定引流管后逐層縫合并關閉各切口(圖1)。

圖1 國產精鋒機器人輔助腹腔鏡優(yōu)化后入路根治性前列腺切除術

2 結果

4 例手術均順利完成，平均手術時間為134（100～156）min，機械臂腔內平均操作時間為103（70～120）min，分離前列腺及精囊時間為64（50～80）min，縫合時間為39（20～60）min，術中出血量為98（60～200）ml，均未進行輸血。均無術后并發(fā)癥發(fā)生，術后引流管攜帶時間為3.8（3～5）d，術后住院時間為4.8（4～6）d。術后2 周拔除導尿管，拔除尿管后有2 例實現(xiàn)即刻尿控（24h 內使用尿墊≤1 個），2 例實現(xiàn)1 周尿控。3 例切緣陰性，1例切緣陽性（pT3bN0M0）。術后隨訪一個月時，4 例患者的PSA 分別為0.05 μg/L，0.03 μg/L，0.001 μg/L，0.84 μg/L。

3 討論

隨著科技的不斷進步以及外科醫(yī)師對人體解剖結構更深入的了解，微創(chuàng)手術逐漸替代了傳統(tǒng)的開放手術，近年來出現(xiàn)的手術機器人系統(tǒng)更是給疾病的外科治療帶來益處［5］，達芬奇機器人在我國被廣泛應用于泌尿外科、婦科、普外科等疾病的手術治療，但高昂的維護費用以及手術費用給患者造成了一定的經濟負擔［6］。

手術機器人的應用及技術的革新加深了醫(yī)師對前列腺解剖的認識，能夠幫助術者更精準地進行解剖分離，更好地保護神經血管束，達到更好的手術效果，因此越來越多的泌尿外科醫(yī)師在治療局限性前列腺癌時選擇機器人手術平臺，多種國產手術機器人也應用于局限性前列腺癌的治療［7］。臨床常見的機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術的手術路徑有前入路、后入路、側入路、經膀胱入路和經會陰入路［8］。國產精鋒機器人在完成了前期大量的動物實驗及臨床研究后，其功能得到肯定，國內多家中心已開始投入使用。本文4 例手術采用我中心優(yōu)化的逆行后入路，以前列腺尖部為突破逆行松解前列腺神經血管束，按層次解剖游離，術中無需使用Hem-o-lok且保留Retzius 間隙，完全施行筋膜內切除前列腺，最大化保留神經血管。優(yōu)化的后入路根治性前列腺切除術，對手術機器人的性能要求較高，多個操作需要機械手處于極限位。我們將優(yōu)化的前列腺根治手術新技術與國產機器人結合在一起來驗證精鋒手術機器人的性能。與腎、膀胱相比，前列腺根治手術對機器人功能要求要高［9］。同時相對于前入路及經膀胱入路等，后入路空間相對較狹小，手術操作對手術機器人的靈活性要求更高。4 例優(yōu)化后入路前列腺根治手術均順利完成，術中體驗精鋒手術機器人的操控性較好。這表明國產精鋒手術機器人可以完成狹小空間的精細操作，在分離、止血、縫合等操作上穩(wěn)定較好。術后隨訪患者情況均穩(wěn)定，4 例患者1 周內均恢復尿控。1 例患者在術后一個月PSA 控制未達標，考慮與患者腫瘤侵犯前列腺周邊組織及精囊有關。術后需進一步強化治療，控制腫瘤。本研究初步證實了精鋒手術機器人行優(yōu)化后入路機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術的可行性和安全性，同時國產機器人可以適當減輕患者經濟負擔，相信經過不斷的改善，將給國內患者治療帶來更多益處，未來需要更多手術例數(shù)以及完善隨訪信息來進一步驗證。