張濤 彭程 李小航 許勇 張旭* 黃慶波*

1 暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院泌尿外科，廣州 510220

2 中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科醫(yī)學(xué)部，北京 100853

原發(fā)性腎類癌（primary renal carcinoid tumors，PRCTs）十分罕見，由Resnick 于1966 年首次報(bào)道，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumors，NETs），是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腎臟惡性腫瘤［1，2］。腎畸形是PRCTs 的高危因素，如多囊腎、成熟囊性畸胎瘤和馬蹄腎等，其中馬蹄腎（horseshoe kidney，HSK）與PRCTs 的關(guān)系最為密切，原發(fā)于馬蹄腎的PRCTs 鮮有報(bào)道［3，4］。本文報(bào)道了我院收治的1 例PRCTs 伴馬蹄腎患者，行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)并馬蹄腎峽部離斷術(shù)，術(shù)后病理檢查及免疫組化結(jié)果確診為NETs，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論此類腫瘤的臨床特征、病理特點(diǎn)、診療方法和預(yù)后因素。

1 臨床資料

患者，男，28 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)馬蹄腎伴右腎占位10 月余”于2023 年5 月4 日入院，無腰痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等不適，既往體健，無高血壓、糖尿病、心腦血管病史，無不良嗜好，無手術(shù)、外傷史。行腎臟血管CT 螺旋掃描+三維重建示：雙側(cè)腎臟均可見副腎動脈，血管未見明顯狹窄及異常擴(kuò)張。雙腎下極于腹主動脈前方融合，提示馬蹄腎；右腎下極見類圓形囊實(shí)性混雜密度影，邊界欠清晰，大小約3.6 cm×2.8 cm×3.8 cm，增強(qiáng)后皮質(zhì)期病灶實(shí)性部分可見強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)，髓質(zhì)期及延遲期實(shí)性部分強(qiáng)化程度低于腎實(shí)質(zhì)密度，考慮腎癌可能性大（見圖1）。無明顯手術(shù)禁忌證，全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡右腎部分切除術(shù)并馬蹄腎峽部離斷術(shù)，患者知情同意。

圖1 腎臟血管CT 螺旋掃描+三維重建

術(shù)后病理：檢查所見楔形切除右腎組織，大小4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，切面見一囊性腫物，大小4.0 cm×3.0 cm，囊內(nèi)充滿咖啡樣液體并可見灰紅色結(jié)節(jié)，大小1.5 cm×0.8 cm，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)中。腫瘤侵及但未浸透腎被膜，腎斷端未見腫瘤。免疫組化結(jié)果：p53（弱+），PAX-8（-），WT-1（-），CK（部分+），Syn（+），CD56（+），CgA（-），Melan-A（-），S-100（-），Ki-67（+2%），CD117（部分+），p504S（-）。病理診斷：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETs），見圖2。因腎臟原發(fā)NETs 極為罕見，術(shù)后進(jìn)一步為該患者行PET/CT，結(jié)果提示除外其他部位轉(zhuǎn)移，為原發(fā)。

圖2 術(shù)后病理和免疫組化結(jié)果

2 討論

類癌來源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，是低度惡性腫瘤。NETs 是起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，多發(fā)生于胃腸道等消化系統(tǒng)（73.7%）和呼吸道（25.1%）［4，5］。泌尿系NETs 較少見，在泌尿系腫瘤中比例不到0.5%［6］。雖然神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在人體內(nèi)分布比較廣泛，在泌尿生殖系統(tǒng)如膀胱、前列腺、尿道中均發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，但其并不存在于正常人體的腎實(shí)質(zhì)內(nèi)［4］。因此，PRCTs 的組織起源存在著較大分歧，多數(shù)研究者認(rèn)為PTCTs 可能起源于胚胎發(fā)育期誤入腎臟的神經(jīng)嵴或胰腺組織、先天性異位神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、慢性炎癥引起尿路上皮化生或多向分化潛能干細(xì)胞發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌分化［7］。文獻(xiàn)報(bào)道，PRCTs 患者合并腎畸形占15%［8］，合并馬蹄腎占20%～30%［9］；馬蹄腎患者患NETs 的概率會明顯高于正常人，可高達(dá)62～82 倍，而且病灶多屬于腎臟原發(fā)性類癌［3］。這些強(qiáng)烈提示PRCTs 的發(fā)生與患有先天性的腎臟畸形密切相關(guān)。

國內(nèi)外報(bào)道PRCTs 任何年齡均可發(fā)病，高發(fā)年齡為40～70 歲，男女發(fā)病率無差別，腫瘤直徑1.5～30 cm［8］。研究表明右側(cè)發(fā)病率比左側(cè)高53.6%，腎實(shí)質(zhì)的發(fā)病率明顯高于腎盂（92.8%vs.7.2%），與本例一致［10］。PRCTs 生長緩慢，多無明顯臨床癥狀，也很少出現(xiàn)皮膚潮紅、高血壓、心悸和腹瀉等類癌綜合征，一般通過體檢被發(fā)現(xiàn)，只有極少數(shù)患者是因?yàn)檠蚧蛞蛴|及腰部腫塊到醫(yī)院就診。此外，還可以出現(xiàn)便秘、尿頻、發(fā)熱、腹痛、腰背痛和體重下降等，這些癥狀和腎細(xì)胞癌的癥狀并無差別，缺乏特異性［4，11，12］。

本例患者為28 歲男性，沒有明顯的臨床癥狀，是在體檢時發(fā)現(xiàn)馬蹄腎伴右側(cè)腎臟腫物，術(shù)后經(jīng)病理診斷為NETs。傳統(tǒng)的輔助檢查，如CT和MRI，不能將PRCTs 與其他腎臟腫瘤區(qū)分開。PRCTs 總的影像學(xué)特征是實(shí)質(zhì)性占位，也可為囊實(shí)性或囊性，外觀可為圓形或者類圓形，邊界一般清楚，無增強(qiáng)或輕微增強(qiáng)的腫塊或伴局部鈣化［4，13］。在MRI 上，PRCTs 在T1 和T2 加權(quán)圖像上大多表現(xiàn)出不均勻的信號強(qiáng)度，而腫瘤是否存在出血壞死直接影響MRI 信號特征，這也是導(dǎo)致信號不一致的主要因素［2，4，13］。本病例CT 考慮為囊實(shí)性混雜密度影，邊界欠清晰，早期即明顯強(qiáng)化，排泄期強(qiáng)化程度緩慢降低，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，患者右腎病灶部見細(xì)小動脈分別直接發(fā)自相鄰水平的右腎動脈及腹主動脈，也反映了腎類癌腫瘤的富血供特性。

雖然影像學(xué)檢查有助于PRCTs 的診斷，但確診主要還是依靠病理及免疫組織學(xué)檢查。需要注意的是，腎類癌和其他部位類癌的病理組織學(xué)特征是一致的，因腎類癌極為少見，其病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)基本參照肺原發(fā)性NETs 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。PRCTs 大多數(shù)為單側(cè)發(fā)病，但也有馬蹄腎雙腎和非馬蹄腎雙腎發(fā)病的案例報(bào)道，腫瘤多為單個病灶，多發(fā)病灶罕見。大多數(shù)PRCTs 為實(shí)性腫塊，僅1/3 有部分或者完全囊變，邊界清晰，大多有假性包膜，呈分葉狀或膨脹性生長，常呈米白色、紅棕色或灰褐色切片［14］，可有出血、壞死、單房或多房囊性變和中央或周邊鈣化。鏡下見分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)特征，腫瘤細(xì)胞緊密排列成索狀、島狀、管狀、鍛帶狀和小梁狀結(jié)構(gòu)，也有的呈腺腔樣、巢狀排列。腫瘤細(xì)胞多呈圓形、方形或多角形，邊界不清，胞漿通常為略嗜酸性，細(xì)胞核小而扁平，一致且均勻，核分裂象極少，一般為2～3 個/HPF［4，15，16］。免疫組化顯示腫瘤區(qū)域特異性的表達(dá)至少一個指標(biāo)陽性的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物：Syn（超過95%病例）、Vim、NSE、CD56 和CgA，而CK7 和CD10 表達(dá)陰性，而腫瘤增殖活性分級采用核分裂象數(shù)或Ki-67 指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)［9，17，18］。本例患者的鏡下組織學(xué)表現(xiàn)為典型的類癌，且免疫組化示Syn 和CD56 均呈陽性，證實(shí)其具有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤特點(diǎn)，鏡下見腫瘤細(xì)胞異型性不明顯，核分裂象＜1 個/HPF，Ki-67 陽性為2%，提示為分化較好的類癌，并排除肺部及其他臟器來源性類癌，故支持PRCTs 的診斷。

盡管在腫瘤生物學(xué)上PRCTs 屬于低侵襲性腫瘤，但仍易發(fā)生浸潤及轉(zhuǎn)移，因此，對于可疑PRCTs 病例應(yīng)盡早治療。局限性PRCTs 治療以腎部分切除術(shù)或根治性腎切除術(shù)為首選，手術(shù)范圍主要取決于腫物大小、部位、浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，較大的或者部分切除術(shù)不能完全切除的腫瘤可采用根治性腎切除術(shù)，有任何淋巴結(jié)腫大的依據(jù)都要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，對于PRCTs 伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，采用根治性腎切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)可使約50%的患者在平均隨訪43 個月后沒有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移［19］。然而，也有研究表明，某些病例在行手術(shù)治療后幾年內(nèi)就發(fā)生全身多發(fā)性轉(zhuǎn)移［2］。PRCTs 出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時，最常見的部位是肝臟，也可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等其他部位［19］。

目前，晚期腎類癌病例報(bào)道過于稀少，尚缺乏能夠證實(shí)存在轉(zhuǎn)移性PRCTs 患者能從腎臟切除和減瘤手術(shù)獲益的臨床試驗(yàn)，甚至有研究已指出根治性腎切除或減瘤手術(shù)對轉(zhuǎn)移性腎類癌是無效的［18］。在存在轉(zhuǎn)移的情況下，無論是術(shù)前還是術(shù)后，PRCTs 的全身治療一直以非腎臟NETs的治療為指導(dǎo)［2，20］。由于PRCTs 罕見，對影響該疾病的預(yù)后因素尚未完全明確。多數(shù)研究認(rèn)為腫瘤分期晚、發(fā)病年齡＞40 歲、腫瘤直徑＞4cm、核分裂像＞1/5HPF、初診時已轉(zhuǎn)移和腫瘤侵及腎臟包膜等是腎類癌預(yù)后的不利因素，而腫瘤局限于腎實(shí)質(zhì)、直徑＜4cm、合并馬蹄腎等則提示更低的進(jìn)展及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［18，19，21］。從本例患者資料來看，患者年齡、腫瘤大小、核分裂象＜1 個/HPF 及合并馬蹄腎均是其預(yù)后有利因素?？傮w來說，PRCTs 屬于低度惡性腫瘤，預(yù)后好于其他類型腎癌，一些患者即使發(fā)生轉(zhuǎn)移也可長期存活［18］。然而需要注意的是，有些病例在術(shù)后5 年甚至9 年后復(fù)發(fā)［22］。 因此，長期隨訪很有必要。