閆學(xué)川 趙凱 張宗亮 尹心寶 朱冠群 楊瀚 王科*

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，青島266550

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 11000

膀胱直腸瘺（vesicorectal fistula，VRF）是指膀胱和直腸之間存在瘺管，伴隨糞便經(jīng)膀胱和尿道排出，肛門失禁漏尿、反復(fù)尿路感染、氣尿等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。VFR 病因復(fù)雜多樣，常見的原因多為醫(yī)源性、創(chuàng)傷性、反復(fù)炎癥或盆腔惡性腫瘤晚期并發(fā)癥等。醫(yī)源性因素常見是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后［1］，或腹腔鏡前列腺癌術(shù)后放療［2］；其他原因包括膀胱內(nèi)異物繼發(fā)結(jié)石合并反復(fù)感染［3］、潰瘍性結(jié)腸炎［4］、克羅恩?。?］、腸結(jié)核［6］、陰莖癌盆腔轉(zhuǎn)移［7］、神經(jīng)源性膀胱［8］等。膀胱直腸瘺的傳統(tǒng)治療是根據(jù)瘺口的大小和位置選擇保守治療或手術(shù)治療［9］。修補VFR 手術(shù)入路有報道經(jīng)腹部、經(jīng)肛門、經(jīng)括約肌和經(jīng)會陰途徑［10］。瘺管復(fù)發(fā)往往會導(dǎo)致腹腔感染或經(jīng)肛途徑修復(fù)失敗。故目前還沒有達(dá)成共識的手術(shù)方案。我院自2019 年12 月至2022 年5 月采用經(jīng)腹的腹膜外途徑腹腔鏡修補膀胱直腸瘺共5 例，術(shù)后隨訪1 年，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 基線資料

5 例患者均為男性，年齡47～75 歲，平均61歲。其中腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后VRF 3 例（外院轉(zhuǎn)入），腹腔鏡原位膀胱術(shù)后新膀胱直腸瘺1 例（外院轉(zhuǎn)入），長期膀胱內(nèi)異物（體溫計）合并結(jié)石繼發(fā)VRF 1 例（本院收治）。3 例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后VRF 患者，在術(shù)后5 d 和7 d 出現(xiàn)直腸漏尿；1 例腹腔鏡原位膀胱術(shù)后新膀胱直腸瘺，在術(shù)后2 周出現(xiàn)直腸漏尿；膀胱內(nèi)異物（體溫計）合并結(jié)石繼發(fā)VRF 患者，反復(fù)膿尿，肛門漏尿3 月。5例患者出現(xiàn)漏尿至接收本次手術(shù)的時間間隔均大于6 個月，且所有患者在此之前未接受其他形式修補手術(shù)。均通過體格檢查、腎分泌造影、尿道膀胱鏡檢查及美蘭試驗證實為膀胱直腸瘺。

通過膀胱鏡發(fā)現(xiàn)，3 例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后VRF 患者和 1 例腹腔鏡原位膀胱術(shù)后新膀胱直腸瘺患者的瘺口位于輸尿管間嵴后上方，均為單個瘺口，瘺口直徑0.5～1.5 cm（平均1.0 cm），瘺口距離雙側(cè)輸尿管口＞1 cm。膀胱內(nèi)異物（體溫計）合并結(jié)石繼發(fā)VFR 患者膀胱造影可見膀胱顯影的同時直腸顯影，膀胱鏡檢查瘺口位于膀胱頸口處，瘺口大小約0.5 cm，從瘺口置入輸尿管導(dǎo)管，同時直腸指檢，可將輸尿管導(dǎo)管從肛門拖出（見圖1）。擬行經(jīng)腹途的腹膜途徑腹腔鏡外膀胱直腸瘺修補術(shù)，患者術(shù)前均知情同意。

圖1 患者術(shù)前檢查結(jié)果

1.2 手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前嚴(yán)格控制泌尿道感染，尿常規(guī)基本正常。術(shù)前3d 開始腸道準(zhǔn)備（前2 天口服左氧氟沙星片500 mg，1 片/d，甲硝唑400 mg，2 次/d，不禁食；術(shù)前1 d 進(jìn)無渣流質(zhì)飲食并口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前晚10 點口服400 ml、術(shù)晨5 點口服200 ml 麥芽糖糊精能量液，不常規(guī)行清潔灌腸。

1.2.2“兩刀法”建立腹膜外腔 取臍下正中切口長約4 cm，切開皮膚，分離皮下脂肪層，暴露腹直肌前鞘，先緊貼白線右側(cè)切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，手指在右側(cè)腹直肌與腹膜間游離出間隙；然后貼白線左側(cè)切開腹直肌前鞘，同樣在左側(cè)腹直肌與腹膜間游離出間隙。兩個甲狀腺拉鉤向前外側(cè)拉起雙側(cè)腹直肌，切斷連接腹直肌與白線、腹膜的結(jié)締組織。置入氣囊擴張器，注射器注入約750ml 空氣擴張腹膜外間隙。

1.2.3Trocar 置入 分別于臍下2 cm 腹直肌左右外側(cè)緣置入12 mm（B）、10 mm Trocar（C），于左、右髂前上棘內(nèi)上方3 cm 處分別置入5 mm Trocar（D、E）。7 號絲線緊密縫合腹直肌、前鞘以及皮膚皮下，建立氣腹后，A 點置入10 mm Trocar作為腹腔鏡通道（圖2）。

圖2 Trocar 位置

1.2.4縫合瘺口 沿膀胱頸部外側(cè)向上游離腹膜與髂外血管間隙，游離左側(cè)精索，將左側(cè)精索血管、左側(cè)輸精管結(jié)扎、切斷。擴大左側(cè)髂窩間隙，游離腹膜與髂血管間隙，暴露髂內(nèi)動脈，游離切斷左臍動脈（圖3 A），繼續(xù)向下游離并切斷部分膀胱后外側(cè)韌帶。向內(nèi)側(cè)推開腹膜，于髂血管分叉處尋找左輸尿管，緊貼腹膜游離輸尿管至膀胱，注意保護(hù)，不要離斷（圖3 B）。助手提起輸精管，左手向后壓低腹膜，沿輸精管腹膜間隙游離至精囊外側(cè)。助手將膀胱向右側(cè)牽拉，保持膀胱與直腸間隙張力，沿此層面擴大游離，接近瘺口處局部粘連嚴(yán)重，剪開瘺管，尿管內(nèi)注入美蘭，見瘺口處美蘭溢出，證實為瘺口（圖3 D、3 E）后完全分離膀胱瘺口和直腸瘺口，剪刀修剪瘺口邊緣瘢痕（圖3 C）。2-0 倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱瘺口（圖3 F）；膀胱頂壁處切開小口，腹壁穿刺置入膀胱造瘺管并氣囊固定（圖3 G）。2-0 倒刺線連續(xù)縫合直腸瘺口，另游離一條膀胱外帶血管蒂脂肪瓣，縫合固定在膀胱瘺口與直腸瘺口之間（圖3 H）。

圖3 手術(shù)過程

1.2.4腹膜外斜隧道式乙狀結(jié)腸造口 腹腔鏡下裁剪乙狀結(jié)腸系膜到預(yù)離斷腸管處，用60 mm 腔內(nèi)直線切割閉合器離斷乙狀結(jié)腸后進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)。在皮膚切口前用超聲刀將左側(cè)結(jié)腸旁溝的腹膜與腹壁分離，游離左側(cè)腹膜間隙為腹膜外隧道做一個內(nèi)部開口。在系膜無扭轉(zhuǎn)的情況下將近端乙狀結(jié)腸殘端對系膜緣朝外側(cè)置于隧道內(nèi)口，經(jīng)主操作孔用腔鏡持針器固定乙狀結(jié)腸對系膜緣。在標(biāo)記部位做一個直徑25～30 mm 的圓形切口。切除皮膚、皮下組織，“十”字切開腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，小心解剖腹直肌后鞘，以免打開腹膜。彎血管鉗將腹膜與腹壁輕輕分離，然后將這個空間與左側(cè)結(jié)腸旁溝先前解剖的空間相連通，創(chuàng)建完整的腹膜外隧道，用手指擴張腹膜外間隙到3 橫指寬。在不扭轉(zhuǎn)腸管的情況下將結(jié)腸殘端通過隧道提出腹腔高于皮膚4cm。使用慕斯縫線在上下左右四個點將腸壁固定在腹直肌前鞘上。放置盆腔引流管，保持導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管通暢引流。

患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間100～130 min（平均115 min），術(shù)中出血20～50 ml（平均32 ml）。術(shù)后第1 d 下床活動，術(shù)后2 d 內(nèi)通氣并恢復(fù)正常飲食。手術(shù)后盆腔引流管拔除時間為4～6 d，術(shù)后住院時間6～10 d（平均7.4 d）。術(shù)后14～16 d 拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后1 月拔除膀胱造瘺管。術(shù)后6 個月行結(jié)腸造口還納術(shù)，術(shù)后患者大小便恢復(fù)正常。出院后半年每月來院復(fù)查，目前每3 個月來院復(fù)查，尿常規(guī)及生化指標(biāo)未見明顯異常。

2 討論

形成VRF 的病因復(fù)雜，主要有先天性、創(chuàng)傷、腫瘤和炎癥等。西方國家最常見的病因是憩室炎，其次是惡性腫瘤，包括膀胱癌、宮頸癌、卵巢癌和前列腺癌以及小腸非霍奇金淋巴瘤；克羅恩病也是一小部分病因。其他病因則包括醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷、膀胱或腸道異物、慢性炎癥、結(jié)核病等［11］。男女比為3：1，女性VRF 患病率低主要是由于子宮位于膀胱和直腸之間，但是既往接受過子宮切除術(shù)的患者中，結(jié)腸膀胱瘺和結(jié)腸陰道瘺的發(fā)生率較高［12］。VRF 典型的臨床表現(xiàn)是恥骨上疼痛、尿頻、排尿困難和里急后重為特征的Gouverneur 綜合征［13］。

本文5 例患者均為男性，其中4 例為根治性前列腺癌術(shù)后和根治性膀胱切除術(shù)后，可能的病因為醫(yī)源性。1 例為長期膀胱內(nèi)異物，導(dǎo)致巨大結(jié)石形成，考慮為慢性炎癥刺激導(dǎo)致VRF。懷疑VRF 時，CT 檢查是必要的，掃描通常顯示膀胱內(nèi)空氣，局灶性膀胱壁增厚，鄰近腸壁增厚，以及直腸或口服造影劑進(jìn)入膀胱。但膀胱造影和膀胱鏡檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。膀胱內(nèi)置入造影劑，側(cè)臥位X 光片，看到膀胱顯影的同時，直腸內(nèi)充滿造影劑。膀胱鏡檢查可明確瘺口的數(shù)量、大小和位置，同時可以局部取活檢。VRF 的治療時機一直存在爭議，任建安等［14］在2006 年提出部分患者瘺口小，粘連輕，可選擇一期腸瘺修補，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)一期行腸造瘺，待3～6 月后再行瘺修補術(shù)［15］。具體的手術(shù)方案目前并未形成統(tǒng)一意見，手術(shù)入路包括開放經(jīng)腹腔途徑修補術(shù)、經(jīng)肛門瘺口修補術(shù)等。最新的研究是經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（TaTME），但仍存在修復(fù)失敗、瘺口再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險［16］。

經(jīng)腹的腹膜外途徑腹腔鏡技術(shù)能夠發(fā)揮微創(chuàng)和開放手術(shù)腹膜保留的優(yōu)點。該術(shù)式通過微創(chuàng)腹腔鏡的方法充分模擬了開放手術(shù)，不需要打開腹膜，術(shù)后腸道不會進(jìn)入切開的腹膜間隙，減少術(shù)后腸道粘連的發(fā)生概率［17］。靳永勝等［18］研究經(jīng)腹膜外入路和經(jīng)腹腔入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的效果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜外入路的手術(shù)方式在手術(shù)耗時、術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管移除時間、胃腸功能恢復(fù)時間和平均住院時間方面均優(yōu)于經(jīng)腹腔組，且直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷、膀胱損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率與經(jīng)腹腔入路無異常，表明了經(jīng)腹膜外入路手術(shù)的安全性。諸如膀胱全切、膀胱部分切、膀胱修補等手術(shù)，腹膜外入路的另一個優(yōu)勢是膀胱的游離非常徹底，尤其是膀胱側(cè)壁和頂壁的游離更為充分，縫合時無張力，可以減少術(shù)后尿瘺發(fā)生。對于VRF 的修補，我們的經(jīng)驗是充分游離膀胱左側(cè)間隙，經(jīng)膀胱側(cè)壁進(jìn)入膀胱直腸間隙，這種做法的優(yōu)勢在于助手可將游離后的膀胱牽至右側(cè)，保持膀胱與直腸之間的間隙清楚，完全暴露瘺管，為切除瘺管和縫合創(chuàng)造更大的操作空間。同時，所有操作均在腹膜外完成，術(shù)后即便出現(xiàn)尿外滲或輕度的尿瘺則局限在腹膜外，不會進(jìn)入腹腔，可避免尿源性感染的發(fā)生。

陳勇博等［19］在研究治療膀胱陰道瘺時提出，經(jīng)腹腹腔鏡修補膀胱陰道瘺時需將膀胱后壁與陰道前壁完全分開，完整切除瘺管和周圍瘢痕硬化組織，再分別雙層縫合陰道與膀胱；常常需要在膀胱和陰道間插入血管脂肪瓣組織以促進(jìn)局部恢復(fù)，防止瘺管復(fù)發(fā)，常用的脂肪瓣是網(wǎng)膜瓣或腹膜瓣。對于VRF，腹腔鏡下的手術(shù)方法與膀胱陰道瘺類同。我們經(jīng)腹膜外途徑游離膀胱直腸間隙（圖3 B），將膀胱后壁與直腸前壁完全分開，完全暴露瘺管（圖3 C、3 D），并切除膀胱瘺和直腸瘺表面和周圍的瘢痕硬化組織。縫合瘺口時亦采取分開縫合的辦法，兩處瘺口縫合結(jié)束前，游離出帶血管的脂肪瓣填塞固定在膀胱和直腸之間（圖3 H）。經(jīng)驗是縫合瘺口時用倒刺線進(jìn)行錯位縫合，使縫合完成的兩個創(chuàng)面不在一個平面上，利于瘺口閉合；腹膜外的脂肪量充足，完全可以游離出充分的帶血管脂肪瓣。

腹膜外途徑是否同期進(jìn)行腸造口一直存在爭議，曾群章等［20］研究認(rèn)為腹膜外途徑乙狀結(jié)腸造口不破壞腹膜結(jié)構(gòu)，術(shù)后造口旁疝出現(xiàn)率低，造口腸管不易回縮或脫垂。我們的經(jīng)驗是膀胱直腸瘺修補和乙狀結(jié)腸造口可同期手術(shù)進(jìn)行，均在腹膜外完成，術(shù)后常規(guī)隨訪，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

目前，我們在5 例患者中觀察到該技術(shù)術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。術(shù)后定期隨訪，無尿瘺復(fù)發(fā)，無腸梗阻、腎積水等并發(fā)癥。然而，本研究病例較少，需更多的群體和更長的隨訪時間來進(jìn)一步了解此技術(shù)的安全性和實用性。