陳天澤 朱芮 浦金賢,2*

1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，蘇州 215006

2 蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院泌尿外科，蘇州215004

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是男性最好發(fā)的惡性腫瘤之一［1］。隨著人口老齡化以及成年人口的增加，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升［2］，年增長(zhǎng)率高達(dá)2.75%，已成為男性第6 位常見的惡性腫瘤［3］。隨著多參數(shù)磁共振（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI） 技術(shù)的發(fā)展，mpMRI 在前列腺癌的主動(dòng)監(jiān)測(cè)以及前列腺穿刺活檢中的作用愈發(fā)重要［4］。前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)的前列腺穿刺決策與流程，提高前列腺穿刺活檢的準(zhǔn)確性，可減少穿刺活檢過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)直腸超聲聯(lián)合多參數(shù)磁共振（mpMRI-transrectal ultrasound，mpMRI-TRUS）靶向穿刺（target biopsy，TB） 聯(lián)合系統(tǒng)穿刺（systmetic biopsy，SB）是目前主流的前列腺穿刺活檢方式［5］。為此，本文綜述了目前mpMRI-TRUS TB 聯(lián)合SB 的方法選擇以及技術(shù)改進(jìn)，以期讀者了解目前的最新進(jìn)展。

1 技術(shù)特點(diǎn)與臨床應(yīng)用進(jìn)展

mpMRI 在20 世紀(jì)80 年代首次被考慮用于PCa 診斷。隨著mpMRI 技術(shù)的快速改進(jìn)，彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)成像（dynamic contrast-enhanced imaging，DCEI）和（或）或磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy imaging，MRSI）等序列的出現(xiàn)提高了前列腺癌的診斷準(zhǔn)確性［6］。同時(shí)，在既往活檢陰性且PSA 水平持續(xù)升高的患者中，在mpMRI 引導(dǎo)下靶向活檢可顯著提高PCa 的檢出率［7］。

1.1 認(rèn)知活檢

認(rèn)知活檢（cognitive biopsy，COG-TB）是指穿刺前使用mpMRI 來(lái)識(shí)別感興趣區(qū)域（region of interst，ROI），隨后在經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導(dǎo)下憑借術(shù)者記憶定位ROI，而不使用軟件融合mpMRI 和TRUS 圖像。該技術(shù)也被稱為視覺引導(dǎo)活檢或認(rèn)知融合活檢。術(shù)者通過(guò)mpMRI 確定ROI，然后使用解剖標(biāo)志將病變位置與活檢時(shí)TRUS 圖像上的部位相關(guān)聯(lián)。COG-TB 可通過(guò)經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì)陰途徑進(jìn)行，然而經(jīng)會(huì)陰入路的優(yōu)點(diǎn)在于，TRUS 圖像與術(shù)者腦中對(duì)前列腺的圖像位置一致，更加有利于提高穿刺的精準(zhǔn)度。

COG-TB 具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴不需要額外的設(shè)備或軟件，能夠解決國(guó)內(nèi)只有部分醫(yī)學(xué)中心引進(jìn)了mpMRI 經(jīng)直腸超聲軟件融合活檢系統(tǒng)的局限。⑵對(duì)于熟練的手術(shù)醫(yī)師，認(rèn)知活檢流程快，耗時(shí)短，提升了穿刺效率。此外，Park 等［8］和Lee等［9］在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，COG-TB 在識(shí)別有臨床意義前列腺癌（clinically signifcant prostate cancer，csPCa）方面優(yōu)于SB，兩項(xiàng)研究的檢出率分別為29.5%vs.9.8%和28.8%vs.3.5%。難點(diǎn)主要在于術(shù)者的技術(shù)。盡管TRUS 幫助手術(shù)醫(yī)師認(rèn)知前列腺圖像，但是相較于更加依賴機(jī)器的MRI 經(jīng)直腸超聲軟件融合活檢系統(tǒng)以及mpMRI孔內(nèi)引導(dǎo)活檢系統(tǒng)，認(rèn)知活檢主要依靠手術(shù)醫(yī)師在腦中將mpMRI 與TRUS 融合，從而識(shí)別ROI，雖然缺乏相關(guān)研究確定認(rèn)知活檢的學(xué)習(xí)曲線，但對(duì)于未經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的穿刺醫(yī)師，認(rèn)知活檢是不適用的。

1.2 mpMRI 超聲軟件融合靶向活檢

mpMRI 超聲軟件融合靶向活檢依賴于不同廠家制造的mpMRI-TRUS 軟件融合平臺(tái)。穿刺流程包括：⑴操作者在手術(shù)前準(zhǔn)確讀取mpMRI并標(biāo)記可疑的mpMRI 病變。⑵TRUS 矢狀面發(fā)現(xiàn)內(nèi)尿道口，與mpMRI 圖像矢狀面（T2WI 序列）吻合。⑶經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺ROI。

軟件融合活檢的優(yōu)勢(shì)在于：⑴專業(yè)的mpMRI-TRUS 融合TB 平臺(tái)可以記錄患者活檢部位，包括TB 和SB，這對(duì)于主動(dòng)檢測(cè)患者的隨訪有利。⑵將mpMRI 發(fā)現(xiàn)的ROI 通過(guò)軟件平臺(tái)融合，這幫助了術(shù)者在TRUS 中明確穿刺靶點(diǎn)，避免了COG-TB 時(shí)病變與前列腺鈣化陰影、良性前列腺增生等無(wú)法分辨的情況［10］。相比目前其他活檢術(shù)式（COG-TB 與MRI 孔內(nèi)引導(dǎo)活檢），mpMRI-TRUS 融合TB 提供了良好的術(shù)中融合圖像，成本較低，因此，聯(lián)合SB 已成為部分醫(yī)學(xué)中心的主流穿刺方式。

1.3 MRI 孔內(nèi)引導(dǎo)活檢

MRI 孔內(nèi)引導(dǎo)活檢（In-bore MRI-guided biopsy，MRGB）使用MRI 可視化引導(dǎo)活檢針，通過(guò)初始mpMRI 的ROI 與術(shù)中MRI 的直接視覺相關(guān)性重新識(shí)別ROI，使用MRI 兼容的活檢槍從每個(gè)ROI 中取出靶向核心。目前，出現(xiàn)了機(jī)器人輔助MRGB 技術(shù)，與采用標(biāo)準(zhǔn)手動(dòng)MRGB 相比，具有更高的準(zhǔn)確性，并縮短了手術(shù)時(shí)間［11］。同時(shí)，MRGB 具有穿刺針芯數(shù)少，可協(xié)助術(shù)者驗(yàn)證穿刺結(jié)果等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是其成本以及MRI 掃描所需時(shí)間。此外，MRGB 不支持SB，這可能會(huì)導(dǎo)致潛在的PCa 漏診，同時(shí)，同一患者多個(gè)ROI 的活檢可能使每個(gè)病變的總手術(shù)時(shí)間增加10～15 min［12］。

1.4 三種術(shù)式的對(duì)比

一項(xiàng)Meta 分析比較了上述三種穿刺模式，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)三種模式對(duì)csPCa 檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)差異［13］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究將234 例既往活檢結(jié)果為陰性且mpMRI 陽(yáng)性（PIRADS≥3）的患者隨機(jī)分配至COG-TB、MRI 超聲軟件融合活檢或MRGB組，結(jié)果表明診斷準(zhǔn)確性無(wú)顯著差異，csPCa 檢測(cè)率分別為33.3%、34.2% 和33.5%［14］。 Arsov等［15］對(duì)210 例患者進(jìn)行了隨機(jī)分組，也未發(fā)現(xiàn)顯著差異，MRBG 的csPCa 檢測(cè)率為29%，MRI 超聲軟件融合活檢的檢測(cè)率為26%。盡管有研究比較了前列腺根治術(shù)后病理與穿刺活檢病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)mpMRI-US 融合TB 聯(lián)合SB 組（27.7%）與MRBG 組（13%）相比，國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)（International Society of Urological Pathology，ISUP）等級(jí)升高更明顯，證明MRGB 的在診斷PCa 方面更具優(yōu)勢(shì)［16］，但是，考慮其為單中心回顧性研究存在的潛在偏倚，其結(jié)論推廣到一般實(shí)踐中有待商榷。

2 與傳統(tǒng)系統(tǒng)穿刺技術(shù)的對(duì)比

歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EAU）建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行mpMRI，如果影像學(xué)陽(yáng)性（PI-RADS≥3），應(yīng)隨后進(jìn)行TB 和SB。與傳統(tǒng)的TRUS-SB 活檢相比，mpMRI 引導(dǎo)下TB（PI-RADS 評(píng)分3～5 分）可增加csPCa 的檢出率、減少活檢芯數(shù)量［17，18］，同時(shí)減少無(wú)臨床意義前列腺癌（clinical insignificant prostate cancer，CisPCa）檢出率［17，19，20］。然而，一項(xiàng)前瞻性、多中心研究證明，SB 和TB 在檢測(cè)ISUP 2級(jí)或更高級(jí)別PCa 方面沒(méi)有差異，但是，兩種技術(shù)結(jié)合SB 確診的占14%，TB 確診的占20%，而TB 聯(lián)合SB 確診的高達(dá)66%。因此，初始活檢患者行mpMRI-TB 可提高對(duì)csPCa 的檢測(cè)，但術(shù)者也不應(yīng)忽略SB［21］。

91%的csPCa 病變?cè)赗OI 周圍10 mm 內(nèi)，其中，65%在ROI 內(nèi)，26%在ROI 周圍10 mm 的陰影內(nèi)［22］。在mpMRI 可疑病變附近的前列腺扇區(qū)添加穿刺核心，可以檢測(cè)到大多數(shù)csPCa，進(jìn)而能夠最大限度地減少穿刺針數(shù)、降低CisPCa 的檢出率［23，24］。此外，Bryk 等［25］的研究指出，對(duì)于mpMRI 報(bào)告直徑＜10 mm 的ROI，可以考慮對(duì)其同側(cè)前列腺區(qū)域執(zhí)行SB，從而提高csPCa 的檢出率［25］。考慮到研究可能存在的異質(zhì)性，MRI-TB聯(lián)合同側(cè)前列腺區(qū)域SB 方案還需要更多的多中心、前瞻性研究來(lái)證明其可行性。

3 影響臨床診療策略選擇的因素

3.1 mpMRI-TRUS TB 的學(xué)習(xí)曲線

操作者執(zhí)行活檢技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)是mpMRITRUS TB 聯(lián)合SB 中csPCa 檢測(cè)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，比值比高達(dá)2.40［26］。Meng 等［27］發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間進(jìn)展，重復(fù)穿刺患者病理的高升級(jí)率和癌癥檢出率提示mpMRI-TRUS TB 具有明顯的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加可減少csPCa 漏診病例數(shù)［27］。Calio 等［28］的研究結(jié)果表明，在早期學(xué)習(xí)期后，與SB 相比，MRI 超聲軟件融合活檢對(duì)csPCa 的檢測(cè)率更高，對(duì)CisPCa 的檢測(cè)率更低，證明學(xué)習(xí)曲線存在。Khushabu 等［29］通過(guò)計(jì)算存儲(chǔ)在Artemis 平臺(tái)上的計(jì)劃和實(shí)際核心軌跡之間的距離來(lái)確定靶向活檢的準(zhǔn)確性，證明98 例靶向活檢后準(zhǔn)確率顯著提高。Halstuch 等［30］結(jié)合手術(shù)時(shí)間與PIRADS 3 分ROI 檢出率，證明經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì)陰融合活檢分別需要110 和125 例手術(shù)跨過(guò)學(xué)習(xí)曲線，這些與Bevill 等［31］的發(fā)現(xiàn)類似，活檢針芯數(shù)隨著MRI-TB 經(jīng)驗(yàn)的增加而減少，在穿刺初始學(xué)習(xí)階段（100 例）前，每個(gè)ROI 應(yīng)考慮4～5 個(gè)核心穿刺，但此后每個(gè)ROI 僅需要3 個(gè)核心穿刺就足以達(dá)到滿意的csPCa 檢出率。在不同的醫(yī)學(xué)中心，該結(jié)果可能不同，但術(shù)者仍可以考慮在跨過(guò)學(xué)習(xí)曲線后，單純行TB 就可以達(dá)到令人滿意的csPCa檢出率，同時(shí)降低CisPCa 的檢出率。

3.2 經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸途徑

前列腺穿刺具有經(jīng)直腸與經(jīng)會(huì)陰途徑兩種途徑。從并發(fā)癥角度看，經(jīng)直腸途徑中由于腸道細(xì)菌進(jìn)入前列腺、泌尿道或血液，導(dǎo)致感染發(fā)生率在1%～8%，嚴(yán)重的甚至可出現(xiàn)感染性休克。對(duì)于必須使用經(jīng)直腸途徑的醫(yī)學(xué)中心，穿刺術(shù)前的聚維酮碘直腸準(zhǔn)備，以及穿刺術(shù)后基于體液培養(yǎng)結(jié)果的預(yù)防性用藥有助于減少患者的感染并發(fā)癥［32］。研究表明經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)直腸相比，其感染風(fēng)險(xiǎn)更低［32，33］。此外，出血（包括血尿與直腸出血）以及急性尿潴留亦是值得關(guān)注的術(shù)后并發(fā)癥。在血尿方面，其發(fā)生主要與前列腺體積有關(guān)［34］。一項(xiàng)Meta 分析指出，經(jīng)會(huì)陰途徑顯著降低了直腸出血和發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，而兩種途徑在急性尿潴留和血尿方面沒(méi)有明顯差異［33］。目前，許多醫(yī)學(xué)中心首選經(jīng)會(huì)陰穿刺途徑。然而，經(jīng)會(huì)陰途徑需要進(jìn)一步的培訓(xùn)與設(shè)備，術(shù)者需要學(xué)習(xí)TRUS 與穿刺針芯的配準(zhǔn)。

從癌癥檢出率角度看來(lái)，經(jīng)會(huì)陰途徑活檢的csPCa 檢出率高于經(jīng)直腸途徑，尤其是對(duì)于需要重復(fù)活檢或模板定位活檢的患者。Tu 等［35］的一項(xiàng)關(guān)于mpMRI-TRUS TB 對(duì)csPCa 檢出率的Meta 分析指出經(jīng)會(huì)陰活檢的csPCa 檢出率顯著高于經(jīng)直腸途徑（62.2%vs.41.3%）。總之，結(jié)合目前的情況，經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢是首選的術(shù)式。

3.3 活檢芯數(shù)量的影響

穿刺活檢芯數(shù)的增加會(huì)顯著提高穿刺術(shù)后不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［36］，目前對(duì)于活檢芯數(shù)量的研究主要集中于TB 的活檢核芯數(shù)量以及SB 的總體活檢芯數(shù)量。

在SB 的活檢核芯數(shù)量方面，目前已經(jīng)證明，超過(guò)12 個(gè)的SB 活檢核芯不會(huì)導(dǎo)致更佳的癌癥檢出率，但可能會(huì)導(dǎo)致更多的不良事件。同時(shí)，在進(jìn)行mpMRI-TB 時(shí)減少SB 活檢核芯的數(shù)量會(huì)導(dǎo)致csPCa 檢測(cè)率降低［37］。

TB 方面，將TB 活檢核芯數(shù)量增加到3～5個(gè)能夠提高檢測(cè)的靈敏度以及最高Gleason 分級(jí)組的癌癥檢出率［38］，但同時(shí)也增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，研究表明TB 獲得的前兩個(gè)活檢核芯可檢測(cè)到Gleason 評(píng)分最高病變，并在88%的病例中首先發(fā)現(xiàn)csCPa［39］。Beetz 等［40］發(fā)現(xiàn)，第一次MRI 靶向活檢核芯的病理診斷準(zhǔn)確率達(dá)73%，第二次檢測(cè)準(zhǔn)確率為15%，第三次檢測(cè)準(zhǔn)確率為9%。此外，當(dāng)獲得第四個(gè)或第五個(gè)MRI靶向活檢核芯時(shí)，csPCa 的檢測(cè)率無(wú)改善?？偟膩?lái)說(shuō)，TB 活檢核芯設(shè)置為3 個(gè)是最合適的。

4 新技術(shù)的發(fā)展和展望

4.1 前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射斷層掃描靶向活檢

前列腺特異性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA）在大多數(shù)PCa 細(xì)胞上高度表達(dá)，并且與較高的PSA、較高的ISUP 等級(jí)以及較差的總生存期相關(guān)。一項(xiàng)納入497 例患者的Meta 分析指出，前列腺特異性膜抗原正電子發(fā)射斷層掃描靶向活檢（prostate-specific membrane antigen-PET-TB，PSMA-PET-TB）/MRI-TB 檢測(cè)csPCa 優(yōu)于單獨(dú)的MRI-TB 和PSMA-PETTB，而單獨(dú)行PSMA-PET-TB 與單獨(dú)行MRITB 對(duì)csPCa 的檢測(cè)率無(wú)明顯差異［41］，PSMAPET-TB 可作為MRI-TB 的補(bǔ)充［42］。 PSMA PET 和MRI 的組合相比比單獨(dú)mpMRI 具有更好的準(zhǔn)確性，靈敏度分別為89%和76%（P＜0.01），特異度分別為96% 和88%（P＜0.01）。在PIRADS 3 分的情況下，PSMA-PET/MRI-TB 提高了檢測(cè)csPCa 的準(zhǔn)確性［43］。盡管有研究表明，PSMA-PET-TB 聯(lián)合SB 可能是一種更有效csPCa 的策略［44］，但由于PET/CT 對(duì)于csPCa 的檢出率受其空間分辨率較低的限制，以及其潛在的價(jià)格成本與時(shí)間成本，主流穿刺方案仍是mpMRITRUS TB 聯(lián)合SB。此外，考慮到未來(lái)高靈敏度的PET 斷層掃描儀的廣泛使用以及對(duì)癌癥骨及軟組織轉(zhuǎn)移診斷的優(yōu)勢(shì)，PSMA-PET-TB 有望成為PCa 患者穿刺活檢的常規(guī)選擇。

4.2 機(jī)器人輔助活檢

mpMRI-TRUS TB 具有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線以及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)［27，30，45，46］，這也促進(jìn)了機(jī)器人輔助（robot assisted，RA）活檢技術(shù)的發(fā)展［47］。機(jī)器人輔助活檢設(shè)備利用機(jī)器人手臂，提供穿刺針芯的三維（3D）靶向，確定穿刺針?lè)较颉⒋┐躺疃群突顧z位置，并允許從相同部位進(jìn)行所有活檢［48］。Petov 等［49］在Meta 分析指出，RA-TB 和RA-SB 之間的csPCa 檢出率、PCa 檢出率和CisPCa 檢出率無(wú)差異，對(duì)于RA 活檢，最好的建議還是TB 聯(lián)合SB，目前缺乏對(duì)比機(jī)器人與非機(jī)器人活檢的前瞻性研究，然而，RA 活檢值得研究，因?yàn)槠淇梢詼p少活檢期間的前列腺移位和變形，此外，其內(nèi)置的系統(tǒng)算法可最大限度地減少探頭移動(dòng)，從而縮短活檢時(shí)間（平均時(shí)間為4.42 min），因此RA 活檢具有改變當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)模式的巨大潛力。

mpMRI-TRUS TB 聯(lián)合SB 已經(jīng)成為前列腺穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，作為一項(xiàng)診斷技術(shù)，其術(shù)式以及具體方案還需要進(jìn)一步的研究。綜合考慮目前穿刺現(xiàn)狀，術(shù)者可考慮在經(jīng)歷足夠的MRI超聲軟件融合活檢或者M(jìn)RGB 后，行經(jīng)會(huì)陰COG-TB（3 芯）聯(lián)合SB（12 芯），從而獲得滿意的癌癥檢出率以及減少不良事件的發(fā)生。