白麗麗

大慶市人民醫(yī)院 黑龍江·大慶

一、DRG/DIP 付費(fèi)模式概述

醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)保支付包括DRG付費(fèi)模式和DIP付費(fèi)模式，兩種模式的理論基礎(chǔ)、實(shí)際操作有所不同，各有特點(diǎn)。

1.DRG 付費(fèi)模式

DRG付費(fèi)模式是醫(yī)保支付改革后常見的醫(yī)保支付方式。這一模式實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)患者的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度、醫(yī)療資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系；醫(yī)?；饎t按照病例診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。影響DRG付費(fèi)的主要因素有：主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作、患者年齡、患者性別、治療的難度、所使用的醫(yī)療資源總量、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策等。DRG付費(fèi)模式由醫(yī)保機(jī)構(gòu)或是相關(guān)政府部門主導(dǎo)，模式的公開性、透明性、可預(yù)測(cè)性較高，不但可以應(yīng)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保費(fèi)用支付，還可以用于政府醫(yī)保管理部門的醫(yī)保規(guī)劃、醫(yī)院績(jī)效評(píng)估、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面。

2.DIP 付費(fèi)模式

DIP付費(fèi)模式是按病種分值付費(fèi)的一種方法，指以醫(yī)?；馂榭偭浚瑢⒉煌愋偷牟“Y、手術(shù)治療方案、相關(guān)治療的操作編碼等進(jìn)行組合，根據(jù)各類病種組合的特點(diǎn)和內(nèi)容來分配不同數(shù)額的分值，基于患者所享受的醫(yī)療服務(wù)和治療效果來計(jì)算累計(jì)分值，再以點(diǎn)數(shù)法的形式向醫(yī)院支付醫(yī)保費(fèi)用的一種醫(yī)療付費(fèi)模式。在這種模式下，針對(duì)不同類型的疾病賦予分值是為了更好地體現(xiàn)治療工作中所消耗資源的總量，病種點(diǎn)數(shù)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)則涵蓋了病種費(fèi)用的平均值、醫(yī)療技術(shù)的難度系數(shù)等，并由此得出具體的病種點(diǎn)數(shù)單價(jià)和醫(yī)保基金所需要支付的總金額。影響DIP 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的主要因素為病種的類型、實(shí)際的分?jǐn)?shù)值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)等，醫(yī)保部門根據(jù)這些指標(biāo)確定支付標(biāo)準(zhǔn)并完成醫(yī)保費(fèi)用支付。

二、DRG/DIP 付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)院的影響

1.對(duì)醫(yī)院收入的影響

醫(yī)保支付方式改革并采用DRG/DIP付費(fèi)模式后，會(huì)直接影響醫(yī)院的實(shí)際收入。醫(yī)院管理層應(yīng)高度重視對(duì)DRG/DIP付費(fèi)模式的研究，充分權(quán)衡其給醫(yī)院實(shí)際收入帶來的影響。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付結(jié)算通常根據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目的種類付費(fèi)，有可能導(dǎo)致收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不符合醫(yī)保政策和過度醫(yī)療的問題。采用DRG/DIP付費(fèi)模式后，將醫(yī)院傳統(tǒng)的按醫(yī)療項(xiàng)目的結(jié)算方式改為按照患者病情結(jié)算的方式，醫(yī)院醫(yī)保對(duì)接管理部門須根據(jù)病種、臨床路徑對(duì)應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)控制治療成本，一旦實(shí)際的費(fèi)用超出了醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院就不能全額收回成本，因而也就直接影響了醫(yī)院的收入。因此，采用DRG/DIP付費(fèi)模式可有效管控醫(yī)院的成本，能在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)將病種治療成本控制在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，充分發(fā)揮出醫(yī)?；鸬谋Ｕ献饔?，確保醫(yī)院收入的穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院和患者的三方共贏。

2.對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

DRG/DIP付費(fèi)模式也會(huì)影響醫(yī)院的內(nèi)部管理，主要是對(duì)醫(yī)院成本與工作質(zhì)量有直接影響，需要醫(yī)院去平衡二者之間的關(guān)系，做到在控制成本的同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。在DRG/DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)院的成本管理工作將面臨更多的挑戰(zhàn)，醫(yī)院要進(jìn)一步提升自身的醫(yī)療水平，加大對(duì)醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)力度；對(duì)各類疾病的治療方案，應(yīng)聯(lián)合各科室共同探討治療方案的科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性，積極創(chuàng)新治療技術(shù)；同時(shí)，要確保為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療治療服務(wù)，保障患者的健康。

在運(yùn)營(yíng)管理方面，醫(yī)院還應(yīng)根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)院成本管理工作的要求，不斷創(chuàng)新醫(yī)院科室成本管理模式，科學(xué)地把控人力成本、醫(yī)療設(shè)備資源配置和其他各類成本消耗，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院成本的精細(xì)化管理。

3.對(duì)患者滿意度的影響

DRG/DIP 付費(fèi)模式同樣會(huì)影響患者的滿意度?；颊呤轻t(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)水平直接影響患者對(duì)醫(yī)院的滿意度。當(dāng)醫(yī)院沒有為患者提供預(yù)期的醫(yī)療服務(wù)或未能取得良好的醫(yī)療效果時(shí)，患者就會(huì)認(rèn)為是醫(yī)院的責(zé)任，并對(duì)相關(guān)治療技術(shù)產(chǎn)生不同程度的質(zhì)疑；如果醫(yī)院沒有做好醫(yī)療費(fèi)用控制或?qū)嶋H的醫(yī)療效果不佳，也容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，增加了醫(yī)院的管理風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院要靈活運(yùn)用DRG/DIP付費(fèi)模式，根據(jù)實(shí)際的醫(yī)療工作和醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，對(duì)患者的治療費(fèi)用進(jìn)行有效管控，保障患者在合理的醫(yī)療價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)下能享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，盡量減少醫(yī)患糾紛，不斷提升患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作的滿意度。

4.對(duì)信息化建設(shè)工作的影響

DRG/DIP 付費(fèi)模式還會(huì)推動(dòng)醫(yī)院的信息化建設(shè)工作，促進(jìn)醫(yī)院的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。在DRG/DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)院會(huì)高度重視成本管理工作，引導(dǎo)財(cái)務(wù)工作人員對(duì)現(xiàn)有的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行深度分析，系統(tǒng)整理各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)將其并將其導(dǎo)入醫(yī)院成本管理信息平臺(tái)；同時(shí)，醫(yī)院也可根據(jù)需求建立檢驗(yàn)系統(tǒng)、HIS收費(fèi)系統(tǒng)、病歷檔案管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)等，通過信息實(shí)時(shí)傳遞，共享內(nèi)部相關(guān)成本數(shù)據(jù)，形成一體化的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系。另外，醫(yī)院還會(huì)充分挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值，多角度評(píng)估、分析發(fā)生成本變動(dòng)的原因，最終準(zhǔn)確把握醫(yī)院成本管理工作的重點(diǎn)。

三、DRG/DIP 付費(fèi)下醫(yī)院各部門的成本管理職責(zé)

DRG/DIP 付費(fèi)模式下的醫(yī)院成本管理工作需要多個(gè)部門的共同參與，不同的部門有著不同的職責(zé)。參與醫(yī)院成本管理工作的主要部門有財(cái)務(wù)部門、人力資源部門、醫(yī)務(wù)部門、醫(yī)學(xué)工程部門、藥學(xué)部門、醫(yī)保對(duì)接管理部門、護(hù)理部門、總務(wù)部門、信息中心和其他臨床醫(yī)技科室，成本管理過程中須堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧的原則。

財(cái)務(wù)部門在成本管理工作中起核心作用，主要職責(zé)是制定成本核算制度、確定成本核算工作流程、開展成本分析、參與績(jī)效考核等，并確保財(cái)務(wù)成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。人力資源部門應(yīng)發(fā)揮人力資源管理的作用，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際的規(guī)模、醫(yī)院床位數(shù)、人員工資成本預(yù)算等確定具體的崗位數(shù)量，充分利用好現(xiàn)有的人力資源，盡量降低人力成本。醫(yī)務(wù)部門起著醫(yī)療質(zhì)量管理的作用，其通過實(shí)施醫(yī)療工作考核和貫徹落實(shí)相關(guān)制度來提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并及時(shí)解決各類醫(yī)患矛盾。醫(yī)學(xué)工程部門的職責(zé)是對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院各類型醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量、總值及分布情況，定期開展資產(chǎn)折舊評(píng)估和設(shè)備清查，及時(shí)更換、維修、保養(yǎng)各類醫(yī)療設(shè)備。藥學(xué)部門應(yīng)發(fā)揮用藥監(jiān)督和管理職責(zé)，規(guī)范治療用藥，并將相關(guān)監(jiān)督數(shù)據(jù)提交給績(jī)效考核部門。醫(yī)保對(duì)接管理部門應(yīng)嚴(yán)格管理醫(yī)保費(fèi)用，立足DRG/DIP付費(fèi)模式控制醫(yī)保用藥，防范過度醫(yī)療和不規(guī)范治療行為。護(hù)理部門要做好護(hù)理人員的管理和考核工作，嚴(yán)格監(jiān)管護(hù)理收費(fèi)行為?？倓?wù)部門須做好水電、供暖和其他資源管理工作，控制好醫(yī)院的日常開支。信息中心要為醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行做好保障工作，確保成本管理數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。臨床醫(yī)技科室要在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)對(duì)現(xiàn)有的相關(guān)治療流程持續(xù)優(yōu)化，不斷降低治療成本，并防范潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

四、DRG/DIP 付費(fèi)模式下優(yōu)化醫(yī)院成本管理工作的策略

1.科學(xué)配置醫(yī)療資源

醫(yī)院在優(yōu)化成本管理工作的過程中，要結(jié)合DRG/DIP付費(fèi)模式的特點(diǎn)和要求，優(yōu)化當(dāng)前的醫(yī)療資源配置，以全新的資源配置方式提高醫(yī)院成本管理工作的質(zhì)量。在開展醫(yī)療資源配置工作時(shí)，醫(yī)院應(yīng)摒棄傳統(tǒng)的、僅分析次均變化水平和僅評(píng)估總體工作量的方式，深入分析醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略、外部環(huán)境因素、當(dāng)前醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)規(guī)劃布局、醫(yī)療改革的發(fā)展方向、各科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)、各階段的發(fā)展目標(biāo)等因素，從多元的角度預(yù)測(cè)能夠獲得的收入和必須付出的成本。采用DRG/DIP付費(fèi)模式后，醫(yī)院能夠有效預(yù)測(cè)各項(xiàng)醫(yī)療成本，也可以評(píng)估現(xiàn)有的收入，并基于收入、成本數(shù)據(jù)優(yōu)化各科室的資源配置，全面評(píng)估各科室的工作量、臨床病組的治療路徑，以及病種的消耗成本。對(duì)治療過程中存在的不穩(wěn)定因素，醫(yī)院也能夠在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置改變醫(yī)院成本、收入的預(yù)算模式，確保醫(yī)院的所有醫(yī)療資源能夠有效分配到各個(gè)科室并得到充分利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高效率運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.確定科學(xué)的成本管理目標(biāo)

在DRG/DIP付費(fèi)背景下，醫(yī)院需要確定科學(xué)的成本管理目標(biāo)，保障成本管理工作的有序開展。醫(yī)院應(yīng)基于DRG/DIP付費(fèi)模式的特點(diǎn)、自身的發(fā)展方向和實(shí)際工作情況，確定科學(xué)的成本管理目標(biāo)，及時(shí)調(diào)整成本管理工作的重點(diǎn)。部分醫(yī)院在開展成本管理工作時(shí)往往將降低成本作為主要的成本管理目標(biāo)，這就導(dǎo)致醫(yī)院更傾向于追求經(jīng)濟(jì)效益，不符合醫(yī)院公益性和效益性相統(tǒng)一宗旨。因此，醫(yī)院要在確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，確定科學(xué)的成本管理目標(biāo)并管控醫(yī)療成本。例如，在臨床醫(yī)療成本管理工作中，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先保障治療工作的安全及治療效果，不得為了降低醫(yī)療費(fèi)用成本而忽視治療質(zhì)量；同時(shí)，醫(yī)院要將成本管理工作細(xì)化為多個(gè)成本控制環(huán)節(jié)，如人員管理、醫(yī)療技術(shù)管理、數(shù)據(jù)管理、風(fēng)險(xiǎn)管理等，加強(qiáng)成本管理部門與業(yè)務(wù)部門的溝通，進(jìn)一步提升醫(yī)院成本管理工作的水平。

3.優(yōu)化成本核算方式

醫(yī)院同樣需要優(yōu)化成本核算工作的方式，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP 付費(fèi)模式與醫(yī)院成本管理的有機(jī)結(jié)合。在DRG/DIP付費(fèi)模式下，醫(yī)院可采用多元化的成本核算方式。例如，直接計(jì)算法能夠整合衛(wèi)生材料成本、藥品成本等，將其直接計(jì)入病種成本，并要求各科室獨(dú)立核算病房成本及手術(shù)成本，根據(jù)具體的項(xiàng)目成本獲得客觀的成本核算數(shù)據(jù)。這樣，醫(yī)院就可以更為直接地獲得科室成本及病組成本，并能夠以更簡(jiǎn)便的方式完成成本核算工作。但直接計(jì)算法也有一定的缺陷，即實(shí)際費(fèi)用與成本數(shù)值可能存在脫節(jié)的問題。

4.創(chuàng)新成本分析思路

醫(yī)院要基于DRG/DIP付費(fèi)模式，創(chuàng)新成本分析的思路，從根本上提高DRG/DIP付費(fèi)背景下醫(yī)院成本管理工作的效率和質(zhì)量。成本分析工作應(yīng)從財(cái)務(wù)管理工作入手，對(duì)過去的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，系統(tǒng)地整理財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)信息，以綜合分析的方式評(píng)估數(shù)據(jù)指標(biāo)變動(dòng)、業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢(shì)、當(dāng)前的成本結(jié)構(gòu)等，再將其與成本管理工作目標(biāo)有效銜接，采取靈活、個(gè)性化的分析思路來明確成本數(shù)據(jù)的動(dòng)因。同時(shí)，要讓醫(yī)院內(nèi)部所有部門參與DRG/DIP付費(fèi)模式下的醫(yī)院成本管理工作，改變成本管理工作完全依靠財(cái)務(wù)部門的狀況，提高醫(yī)院各部門間信息溝通工作的效率，確保得出的成本數(shù)據(jù)更具說服力。在實(shí)際開展成本分析工作時(shí)，成本管理人員要將成本消耗、資源配置規(guī)劃、成本責(zé)任等作為分析工作的重點(diǎn)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理工作向精細(xì)化發(fā)展；同時(shí)，要結(jié)合政府醫(yī)保部門對(duì)不同類型病種給出的支付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)院成本管理工作，進(jìn)一步深化與政府醫(yī)保部門的合作，推動(dòng)醫(yī)院成本管理工作的有效開展。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，立足DRG/DIP付費(fèi)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管理工作的現(xiàn)代化，既是DRG/DIP付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)院成本管理工作的要求，也是醫(yī)院提升成本管理工作水平的需要。醫(yī)院只有正確認(rèn)知DRG/DIP付費(fèi)模式下成本管理工作的核心內(nèi)容，才能夠?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用的管控責(zé)任落實(shí)到具體的職能部門，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管理模式的創(chuàng)新。在成本管理的過程中，醫(yī)院要結(jié)合DRG/DIP付費(fèi)模式的內(nèi)涵和醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，全面評(píng)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)做好人才建設(shè)、制度建設(shè)及信息化建設(shè)工作，讓DRG/DIP付費(fèi)模式融入醫(yī)院成本管理的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。