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西北燥證對新疆地區(qū)冠心病病人MACE發(fā)生率的預(yù)測研究

2024-05-16 05:21:53王勇花周靖雅李欣彤李鵬
關(guān)鍵詞:預(yù)測模型危險(xiǎn)因素冠心病

王勇花 周靖雅 李欣彤 李鵬

摘要?目的:構(gòu)建并驗(yàn)證冠心病病人中遠(yuǎn)期主要不良心血管事件(MACE)的臨床預(yù)測模型,探討西北燥證等因素對新疆地區(qū)冠心病病人預(yù)后的影響。方法:收集2015—2020年在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科就診的冠心病病人的臨床資料,構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(654例),并隨訪1年內(nèi)MACE發(fā)生情況,統(tǒng)計(jì)分析病人一般資料和西北燥證罹患情況。將所有病人隨機(jī)分為訓(xùn)練組(457例,70%)和驗(yàn)證組(197例,30%),采用Lasso回歸優(yōu)化篩選出冠心病病人不良預(yù)后的潛在影響因素,并運(yùn)用多因素Logistic回歸分析構(gòu)建預(yù)測模型,繪制列線圖。在驗(yàn)證組中采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評價(jià)模型的鑒別能力,Calibration校準(zhǔn)曲線評價(jià)其準(zhǔn)確性及決策曲線(DCA)分析評價(jià)其臨床實(shí)用性。結(jié)果:Lasso回歸與多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示:吸煙、糖尿病史、心血管疾病家族史以及西北燥證是冠心病病人發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。將上述4個(gè)變量納入構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,訓(xùn)練組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.736[95%CI(0.685,0.788)]和0.713[95%CI(0.631,0.794)],校準(zhǔn)曲線提示該模型校準(zhǔn)度良好,DCA分析表明閾值概率在0~0.875時(shí),該列線圖預(yù)測模型預(yù)測MACE風(fēng)險(xiǎn)具有較好的臨床實(shí)用性。結(jié)論:本研究構(gòu)建的該模型對新疆地區(qū)冠心病病人1年內(nèi)MACE發(fā)生情況具有良好的預(yù)測能力和校準(zhǔn)能力,有助于提早甄別易發(fā)生MACE的冠心病病人。

關(guān)鍵詞?冠心??;主要不良心血管事件;西北燥證;預(yù)測模型;危險(xiǎn)因素

doi:10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.008

冠心?。╟oronary heart disease,CHD)是最嚴(yán)重的心血管疾病之一,自2018年起,心血管疾病位列我國居民死因之首,其中冠心病的患病率在2025年也將達(dá)到1 895.91/10萬[1],隨著人們不良生活習(xí)慣的增多,如飲酒、吸煙、飲食油膩、熬夜、缺乏規(guī)律運(yùn)動等,冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年升高[2]。主要不良心血管事件(MACE)最早于1993年提出,現(xiàn)用于評價(jià)心血管疾病的預(yù)后,冠心病病人是發(fā)生MACE的高危人群。西北燥證(northwest dryness syndrome,NDS)是以新疆為代表的西北地區(qū)特有的方域性病證,以感受當(dāng)?shù)卦镄盀橹饕l(fā)病原因,臨床表現(xiàn)為口鼻、咽喉、目睛、肌膚干燥、干咳、煩躁等一系列不適癥狀,嚴(yán)重影響著當(dāng)?shù)鼐用竦慕】岛蜕钯|(zhì)量。而冠心病作為新疆地區(qū)的高發(fā)病,可能與自然地理、氣候等因素影響導(dǎo)致的西北燥證存在著某種內(nèi)在關(guān)聯(lián),周銘心、李鵬教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查后發(fā)現(xiàn),西北燥證與新疆地區(qū)心血管疾病關(guān)系密切[3-4],并進(jìn)行了進(jìn)一步研究,指出西北燥證與冠心病、高血壓等疾病的發(fā)生、病變過程具有明確的相

基金項(xiàng)目?省部共建中亞高發(fā)病成因與防治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開放課題項(xiàng)目(No.SKL-HIDCA-2021-ZY6)

作者單位?1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院(烏魯木齊 830000);2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(烏魯木齊 ?830000)

通訊作者?李鵬,E-mail:tgzymail123@126.com

引用信息?王勇花,周靖雅,李欣彤,等.西北燥證對新疆地區(qū)冠心病病人MACE發(fā)生率的預(yù)測研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2024,22(7):1213-1218.

關(guān)性[5-7]。但針對新疆地區(qū)特殊致病因素西北燥證的影響,冠心病病人的預(yù)后研究卻報(bào)道較少,鑒于此,本研究在冠心病主要危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上,將西北燥證加入MACE預(yù)測模型中,旨在探討西北燥證等因素對新疆冠心病病人預(yù)后的影響,為其提供個(gè)性化預(yù)防、治療方案,減輕病人的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),改善預(yù)后,提高生活質(zhì)量。

1?資料與方法

1.1?研究對象

回顧性收集2015—2020年在新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病病人電子病歷資料。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組制定的《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[8]及2016年《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[9]。西北燥證診斷依據(jù)周銘心教授《西北燥證診治與研究》[2]中提出的標(biāo)準(zhǔn)與方法,即主證癥狀積分定性與證情指數(shù)定量相結(jié)合的方法判定是否罹患西北燥證。定性診斷,1)下述主癥(即肺衛(wèi)孔竅皮膚燥證)中,具備3個(gè)以上(含3個(gè))即為西北燥證罹患病人:口唇干燥、口舌干燥、咽喉干燥、鼻孔干燥、目睛干燥、皮膚干燥;2)上述癥狀中具備2個(gè)以下并且具備3個(gè)以上(含3個(gè))下述癥狀,亦為西北燥證罹患病人:咽喉疼痛、咽喉不暢、咽如物塞、咽喉癢、皮膚脫屑。定量診斷:主癥(即肺衛(wèi)孔竅皮膚燥證)積分≥10分,同時(shí)符合定性診斷中1)或2),并且符合定量診斷標(biāo)準(zhǔn)者。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病歷信息不全病人;2)失訪或無法配合完成隨訪工作的病人;3)合并有惡性腫瘤及嚴(yán)重的血液、免疫、呼吸等系統(tǒng)疾病的病人。本研究屬于觀察性研究,沒有安全性風(fēng)險(xiǎn),研究者對冠心病病人臨床資料予以嚴(yán)格保密,嚴(yán)禁泄露研究數(shù)據(jù),并通過了新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2?資料收集

1)一般情況:包括年齡、性別、靜息心率、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史(每天≥1支,持續(xù)6個(gè)月)、既往史(糖尿病病史、高血壓病病史、慢性腎病病史)、心血管疾病家族史等;2)西北燥證罹患情況。

1.3?隨訪

設(shè)計(jì)統(tǒng)一的隨訪表,每6個(gè)月通過電話隨訪1次,收集1年內(nèi)冠心病病人是否發(fā)生MACE的信息,結(jié)局指標(biāo)為MACE,結(jié)合文獻(xiàn)回顧和臨床實(shí)際情況,確定MACE包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克及死亡。

1.4?數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

對收集臨床資料的研究員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),設(shè)置1名數(shù)據(jù)監(jiān)察員,對數(shù)據(jù)內(nèi)容進(jìn)行核對檢查,確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS JMP10.0和R 4.3.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,連續(xù)型變量使用Kolmogorov-Smimovz正態(tài)檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述,采用t檢驗(yàn)比較兩組間差異;偏態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述,采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。定性資料采用絕對數(shù)和構(gòu)成比(%)描述,采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間差異。數(shù)據(jù)經(jīng)過嚴(yán)格的預(yù)處理后,將符合條件的病人(654例)按照7∶3的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練組(457例)和驗(yàn)證組(197例)。以訓(xùn)練組的MACE作為結(jié)局變量,采用絕對收縮與選擇算子方法(Lasso回歸)[10]篩選出潛在預(yù)測變量,進(jìn)而利用多因素Logistic回歸分析建立列線圖(Nomogram)預(yù)測模型,并通過驗(yàn)證組數(shù)據(jù)驗(yàn)證。對于模型的評價(jià),采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)、Calibration 校準(zhǔn)曲線和決策曲線(DCA)評價(jià)模型的鑒別能力、準(zhǔn)確度和臨床實(shí)用性,研究整體選取檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)0.05。

2?結(jié)?果

2.1?一般情況

654例冠心病病人中,男402例(61.47%),女252例(38.53%),年齡(62.77±11.45)歲,發(fā)生MACE者204例,未發(fā)生MACE者450例。發(fā)生MACE組與未發(fā)生MACE組吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、慢性腎病史、心血管疾病家族史以及西北燥證罹患情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2?MACE發(fā)生的危險(xiǎn)因素

以訓(xùn)練組是否發(fā)生MACE為因變量,以性別、吸煙史、高血壓病史等為自變量進(jìn)行賦值(見表2),并將以上9個(gè)因素連同其余為連續(xù)變量的因素作為自變量,進(jìn)行Lasso回歸分析(見圖1),選擇10倍交叉驗(yàn)證誤差最小λ+1(λ最小值的1 SE=0.001)作為模型的最優(yōu)值,篩選出的預(yù)測變量包括吸煙史、糖尿病史、心血管疾病家族史及西北燥證。??將以上預(yù)測變量納入多因素 Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,吸煙史、糖尿病史、心血管疾病家族史和西北燥證是冠心病病人發(fā)生 MACE的危險(xiǎn)因素。詳見表3。

2.3?冠心病病人MACE發(fā)生率預(yù)測模型的構(gòu)建

將吸煙史、糖尿病史、心血管疾病家族史以及西北燥證納入列線圖預(yù)測模型(見圖2),相加所有變量的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)即可得到對應(yīng)病人MACE的發(fā)生率,總分越高,發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)越高。

2.4?冠心病病人MACE發(fā)生率列線圖預(yù)測模型的預(yù)測價(jià)值

繪制該列線圖預(yù)測模型的ROC曲線,訓(xùn)練組的AUC為0.736[95%CI(0.685,0.788)],截?cái)嘀禐?.352,敏感度為73.8%, 特異度為

63.5%;驗(yàn)證組的AUC為0.713[95%CI(0.631,0.794)],截?cái)嘀禐?.295,敏感度為70.8%,特異度為65.7%,表明該預(yù)測模型具有良好的預(yù)測區(qū)分能力。詳見圖3。

2.5?冠心病病人MACE發(fā)生率列線圖預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線

在訓(xùn)練組和驗(yàn)證組中,該列線圖的Calibration校準(zhǔn)曲線均顯示預(yù)測結(jié)果與觀測結(jié)果吻合較好(見圖4),Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示模型不顯著(P>0.05),同樣說明模型與觀測結(jié)果擬合較好。

2.6?冠心病病人MACE發(fā)生率列線圖預(yù)測模型的DCA分析

繪制該列線圖預(yù)測模型的DCA,結(jié)果表明當(dāng)病人的閾值概率為0~0.875時(shí),使用列線圖預(yù)測冠心病病人發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)的臨床適用性較好,可以起到提前預(yù)警的作用,提示該模型是一個(gè)良好的評估工具。詳見圖5。

3?討?論

冠心病加重容易誘發(fā)MACE,而此類惡性事件可能會使病人及其家屬承擔(dān)高額的治療費(fèi)用和痛苦。因此,構(gòu)建冠心病病人MACE風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測模型,早期預(yù)警,可對其進(jìn)行有針對性的臨床干預(yù),符合中醫(yī)“治未病”對慢性疾病防治的思想,也可顯著降低MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究為探求西北燥證等因素對新疆地區(qū)冠心病病人MACE發(fā)生情況的影響,運(yùn)用Lasso回歸分析篩選潛在預(yù)測因子,運(yùn)用多因素Logistic回歸分析建立列線圖預(yù)測模型,借助現(xiàn)代數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方法,實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)測模型的可視化、個(gè)體化,可優(yōu)勢互補(bǔ)、衷中參西,為中醫(yī)學(xué)注入源源不斷的現(xiàn)代方法學(xué)思想和內(nèi)涵。

本研究結(jié)果顯示,吸煙史、糖尿病史、心血管疾病家族史和患有西北燥證均是新疆地區(qū)冠心病病人發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。Juan-Salvadores等[11]經(jīng)過長達(dá)9年的隨訪,發(fā)現(xiàn)吸煙和冠狀動脈疾病家族史是心血管疾病顯著的危險(xiǎn)因素,即使煙草暴露時(shí)間有限,患嚴(yán)重冠狀動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)依舊增加了近3倍,有吸煙史和冠狀動脈疾病家族史人群的MACE發(fā)生率明顯更高,與本研究結(jié)果一致。

既往有研究表明,糖尿病病人動脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病病人的2~4倍,糖尿病病人動脈粥樣硬化加速的確切機(jī)制可能與多種病理因素誘發(fā)氧化應(yīng)激、炎癥和血管功能障礙有關(guān)[12-14]。有研究提示,冠心病病人合并2型糖尿病時(shí),其冠狀動脈病變會更加嚴(yán)重,發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)也會更高[15],與本研究結(jié)果一致。

新疆地處中國西北內(nèi)陸,距海遙遠(yuǎn),四周高山環(huán)繞,使得濕潤的海洋氣流難以到達(dá),加上其年日照時(shí)間長,降水量少,干燥氣候尤其明顯,另外結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用耧嬍臣吧盍?xí)慣,在此基礎(chǔ)上形成的特殊證候西北燥證影響著廣大居民的健康狀態(tài)。西北燥證是新疆地區(qū)人群亞健康的主要表現(xiàn)形式,更是新疆地區(qū)多發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素。西北燥證是指以新疆為代表的西北地區(qū),以感受燥邪為主要病因,以口鼻、咽喉、肌膚干燥、干咳和煩躁等各種不適癥狀為主要特征的一組中醫(yī)證候,是影響新疆地區(qū)居民健康的共同病證狀態(tài)。周銘心、李鵬教授團(tuán)隊(duì)通過對新疆地區(qū)多發(fā)疾病中醫(yī)病因及證候方面的大量探索,在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn),西北燥證是新疆地區(qū)冠心病的誘發(fā)因素和臨床伴隨癥狀,并通過對4 730例流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)西北燥證罹患病人冠心病發(fā)病率可達(dá)4.46%,是非罹病人的2.55倍[3-6]。MACE屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛、真心痛、心悸、心衰、厥證、脫證、亡陰、亡陽等”范疇,病因主要有血瘀痰濁、寒邪侵襲、飲食失宜、內(nèi)傷勞倦、情志不和、亡血失津、年邁體虛等,屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本研究結(jié)果表明,西北燥證是冠心病病人發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。另有小鼠實(shí)驗(yàn)顯示,西北燥證能影響機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能的平衡,燥邪可激活單核/巨噬細(xì)胞聚集,釋放大量促炎細(xì)胞因子,促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng),有研究進(jìn)一步證實(shí)了慢性炎癥是發(fā)生急性心肌梗死的重要機(jī)制,當(dāng)血管壁有脂質(zhì)沉積時(shí),損傷的血管內(nèi)皮會激發(fā)促炎細(xì)胞因子,導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴(kuò)大,加重沉積進(jìn)而形成動脈粥樣硬化,促進(jìn)冠心病的發(fā)生或加重,增加MACE風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。

本研究的局限性:本研究是單中心、觀察性的回顧性分析,可能存在一定程度的選擇偏倚和信息偏倚,模型驗(yàn)證也僅采用內(nèi)部驗(yàn)證,未進(jìn)行外部驗(yàn)證。病人發(fā)生MACE不可避免地可能受到各種復(fù)雜因素的干擾,可能存在某些混雜偏倚。因此,希望今后可通過多中心、大樣本、前瞻性的研究控制偏倚,使研究結(jié)果進(jìn)一步得到證實(shí)與細(xì)化分析。

綜上所述,吸煙史、糖尿病史、心血管疾病家族史和西北燥證是冠心病病人發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素,本研究構(gòu)建的預(yù)測模型可以為罹患西北燥證的新疆地區(qū)冠心病病人預(yù)防MACE提供理論指導(dǎo),具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,同時(shí)結(jié)合中醫(yī)因地制宜思想對改善新疆地區(qū)冠心病病人預(yù)后具有現(xiàn)實(shí)意義。

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(收稿日期:2023-06-27)

(本文編輯王麗)

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