李娟 蔡慶慧 李少珂 耿俊義 張向立

摘要?目的：探究3D全胸腔鏡在再次心臟瓣膜手術(shù)中的臨床療效及預(yù)后價(jià)值。方法：選取2021年1月—2022年1月在我院心血管外科行再次心臟瓣膜手術(shù)的92例病人作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式將病人分為對(duì)照組（38例）與觀察組（54例），其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)胸術(shù)，觀察組采用3D全胸腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)方式。比較兩組一般資料、圍術(shù)期指標(biāo)［出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間、引流量、住院時(shí)間］、術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)疼痛程度、生活質(zhì)量、炎性因子、氧化應(yīng)激因子水平、半年內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥、死亡率等。結(jié)果：兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、再次手術(shù)間隔時(shí)間、再次手術(shù)原因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、圍術(shù)期引流量、住院時(shí)間、術(shù)后炎性因子［白細(xì)胞介素（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）］、氧化應(yīng)激因子丙二醛（MDA）水平均低于對(duì)照組，超氧化物歧化酶（SOD）水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）逐漸下降，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分逐漸上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后3 d、7 d ?VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）低于對(duì)照組（26.32%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組死亡1例，原因?yàn)閻盒孕穆墒С?，觀察組死亡1例，原因?yàn)榈托呐叛烤C合征，兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。炎性因子（IL-6、CRP）、氧化應(yīng)激因子（MDA、SOD）、手術(shù)方式對(duì)病人預(yù)后影響較大。結(jié)論：再次心臟瓣膜手術(shù)中，3D胸腔鏡具有微創(chuàng)、安全性高、可行性的特點(diǎn)，值得在心臟外科手術(shù)中進(jìn)行進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞?心臟瓣膜手術(shù)；3D胸腔鏡；傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)；安全性；療效評(píng)估

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.026

初次心臟瓣膜手術(shù)后期所伴隨的瓣膜成形、生物瓣的置換、病毒的感染甚至

冠狀動(dòng)脈狹窄等均無(wú)法避免再次手術(shù)的出現(xiàn)［1-2］，研究指出，再次心臟瓣膜手術(shù)具有創(chuàng)傷性大、出血多、風(fēng)險(xiǎn)高，甚至容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈損傷、心臟破裂以及大出血等災(zāi)難性后果［3-4］，極大提高了此類病人圍術(shù)期的死亡率。臨床上常規(guī)的外科手術(shù)治療是通過(guò)開(kāi)胸后暴露病人的心臟組織后直接進(jìn)行二尖瓣或者三尖瓣的置換術(shù)，然而由于常規(guī)的手術(shù)屬于開(kāi)放式，術(shù)后切口較大，術(shù)后失血量多，對(duì)于病人機(jī)體創(chuàng)傷性影響較大［5］，尤其是老年病人，多難以耐受開(kāi)放式手術(shù)給病人造成的損傷，病人術(shù)后容易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，不利于病人的術(shù)后康復(fù)和預(yù)后［6-7］。隨著微創(chuàng)手術(shù)和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在二尖瓣病變等相關(guān)手術(shù)中展現(xiàn)出了較大的前景。3D胸腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)的手術(shù)方式，與常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)相比，可以顯著降低病人的創(chuàng)傷性。但是其在再次心臟瓣膜手術(shù)中的臨床療效尚不明確［8］。本研究探究了3D全胸腔鏡在再次心臟瓣膜手術(shù)中的臨床療效及預(yù)后價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?研究對(duì)象??選取2021年1月—2022年1月在我院心血管外科行再次心臟瓣膜手術(shù)的92例病人作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式將病人分為對(duì)照組（38例）及觀察組（54例），其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)胸術(shù)，觀察組采用3D全胸腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)方式。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）既往已經(jīng)接受過(guò)經(jīng)胸入路體外循環(huán)或者非體外循環(huán)下心臟瓣膜術(shù)而再次入院行心臟瓣膜手術(shù)者；2）病人均符合相關(guān)手術(shù)指征且耐受本次治療者；3）病人精神狀態(tài)、認(rèn)知功能均正常，可以配合整個(gè)治療過(guò)程；4）臨床資料完整者；5）病人及家屬對(duì)本次研究知情，且簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）并發(fā)其他心腦血管疾病，存在相關(guān)手術(shù)禁忌的病人；2）手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而終止治療的病人；3）既往存在開(kāi)胸手術(shù)且不涉及心臟瓣膜術(shù)的手術(shù)者；4）相關(guān)基礎(chǔ)資料、臨床資料不夠完整或者存在缺失的病人。

1.2?主要試劑及儀器

白細(xì)胞介素6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海碧云天有限公司；3D胸腔鏡系統(tǒng)購(gòu)自美國(guó)Beckman公司；常規(guī)手術(shù)器械等購(gòu)自蘇州設(shè)備有限公司。

1.3?方法

1.3.1?常規(guī)開(kāi)胸治療過(guò)程

對(duì)照組給予常規(guī)的開(kāi)胸手術(shù)治療，病人采用平臥位，給予全身靜脈麻醉，待其麻醉起效后在其胸骨正中切口，經(jīng)升主動(dòng)脈后注入心臟保護(hù)液，在其右心房及其房室間隔間切開(kāi)進(jìn)行探查，觀察病人的病變位置，切除病變組織，進(jìn)行人工二尖瓣、三尖瓣的置換術(shù)，植入尖瓣的瓣膜，待檢查植入效果無(wú)誤后將心房及房間的間隔切口進(jìn)行縫合，放置引流管，逐層縫合切口，完成手術(shù)操作，術(shù)后病人進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療［9］。

1.3.2?3D全胸腔鏡治療過(guò)程

觀察組給予3D胸腔鏡治療，病人采取仰臥位，術(shù)后給予全身麻醉，在病人的胸壁處做3個(gè)切口，其中第1孔、第2孔分別為病人第3肋間胸骨旁、第4肋間腋中線處，屬于操作孔。另設(shè)觀察孔，位于機(jī)體右側(cè)第5肋間腋前線，同時(shí)將3D胸腔鏡的套件植入。整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程在可視化的3D胸腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，充分游離右側(cè)的股動(dòng)、靜脈處，對(duì)于存在股動(dòng)脈病變的病人選擇其右側(cè)的腋動(dòng)脈進(jìn)行；經(jīng)第2操作孔采用灌注針將心肌保護(hù)液注入，接著注入二氧化碳處理，在3D胸腔鏡的引導(dǎo)下探查病人具體病變位置及情況，然后間斷地縫合二尖瓣、三尖瓣，進(jìn)行瓣膜置換或者成形術(shù)，在胸腔鏡下觀察病人的手術(shù)效果，在確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行退鏡處理，處理機(jī)體心臟排氣，開(kāi)放至升主動(dòng)脈，使得病人的心臟復(fù)跳，在觀察孔中置入引流管，完成手術(shù)操作，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療［10］。

1.4?觀察指標(biāo)

1.4.1?臨床資料

比較兩組病人一般資料、圍術(shù)期指標(biāo)［出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間、引流量、住院時(shí)間］、術(shù)后不同時(shí)間段內(nèi)疼痛程度、生活質(zhì)量、炎性因子、氧化應(yīng)激因子水平及半年內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥、死亡率等。

1.4.2?炎性因子、氧化應(yīng)激因子水平檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格按照ELISA試劑盒操作步驟進(jìn)行；離心收集BALF上清液，將20 μL BALF上清液加入IL-6、CRP、MDA、SOD捕獲的抗體酶標(biāo)板上，同時(shí)加入稀釋的IL-6、CRP、MDA、SOD檢測(cè)抗體45 μL，在37 ℃下孵育1.5 h；加入磷酸緩沖鹽溶液（PBS） 300 μL，洗板5次，加入酶標(biāo)二抗，重復(fù)洗滌。避光室溫孵育20 min后加入終止液停止反應(yīng)。30 min內(nèi)采用酶標(biāo)儀進(jìn)行450 nm波長(zhǎng)檢測(cè)，得到校準(zhǔn)后吸光度。

1.4.3?視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度

采用VAS對(duì)治療前后的疼痛程度進(jìn)行觀測(cè)記錄。0分表示正常（－），機(jī)體無(wú)疼痛感；1～3分表示輕度疼痛（＋），不影響生活和工作；4～6分表示中度疼痛（＋＋），影響工作，不影響生活；7～9分表示重度疼痛（＋＋＋），影響生活和工作；10分表示劇烈疼痛（＋＋＋＋），無(wú)法忍受。

1.4.4?日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表評(píng)估生活質(zhì)量

ADL量表包括10項(xiàng)檢查內(nèi)容，總分為0～100分，其中0分表示ADL呈現(xiàn)出完全依賴性；100分表示ADL正常；＜40分表示出現(xiàn)重度ADL功能損害；40～60分表示存在ADL功能的中度損害；＞60分表示有ADL功能輕度損害。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用GraphPad Prism 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用one-way ANOVA分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)?果

2.1?臨床資料比較

兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、再次手術(shù)間隔時(shí)間、再次手術(shù)原因（二尖瓣閉式擴(kuò)張后、瓣膜成形術(shù)后、繼發(fā)其他瓣膜病變、瓣周漏、機(jī)械瓣卡瓣、生物瓣老化、人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2?兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，觀察組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、圍術(shù)期引流量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3?兩組手術(shù)前后炎性因子、氧化應(yīng)激因子水平比較

兩組術(shù)前炎性因子（IL-6、CRP）、氧化應(yīng)激因子（MDA、SOD）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后IL-6、CRP、MDA水平升高，SOD水平下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后IL-6、CRP、MDA水平明顯下降，SOD水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4?兩組手術(shù)前后疼痛度、生活質(zhì)量比較

兩組病人術(shù)前VAS評(píng)分、ADL量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，VAS評(píng)分逐漸下降，ADL評(píng)分逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

2.5?兩組并發(fā)癥及死亡率比較

對(duì)照組發(fā)生胸腔出血2例，肺部感染2例，神經(jīng)損傷1例，切口愈合不良3例，惡性心律失常2例；觀察組發(fā)生胸腔出血1例，肺部感染1例，惡性心律失常1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）低于對(duì)照組（26.32%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組死亡1例，原因?yàn)閻盒孕穆墒С?，觀察組死亡1例，原因?yàn)榈托呐叛烤C合征，兩組死亡率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表5。

2.6?再次心臟瓣膜手術(shù)病人預(yù)后影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析

炎性因子（IL-6、CRP）、氧化應(yīng)激因子（MDA、SOD）、手術(shù)方式是再次心臟瓣膜手術(shù)病人預(yù)后的影響因素。詳見(jiàn)表6。

3?討?論

心臟瓣膜病是臨床上比較常見(jiàn)的心臟病類型之一，在人群中具有較高的發(fā)病率，其具體病因涉及風(fēng)濕性心臟瓣膜病變、先天性的瓣膜畸形病變、老年心臟瓣膜退行性病變、感染性心臟病瓣膜損傷以及缺血性心臟病引起的瓣膜功能失調(diào)等，各種原因引起的機(jī)體心臟大動(dòng)脈的炎性病變以及瓣膜損傷等均可以加速疾病進(jìn)程。目前手術(shù)治療依然是器質(zhì)性心臟瓣膜疾病最為有效和可靠的方案［11-12］。

近年來(lái)，接受心臟瓣膜手術(shù)的病人逐年增加，在我國(guó)心臟瓣膜手術(shù)在心臟外科領(lǐng)域依然占據(jù)較大手術(shù)比例［13］。研究指出，由于心臟瓣膜自身發(fā)展轉(zhuǎn)歸性差、病人年齡差距大以及瓣膜術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥多以及初次手術(shù)方案不足等諸多因素導(dǎo)致部分病人在接受瓣膜手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)再次病變或者繼發(fā)性瓣膜病變的現(xiàn)象，需要進(jìn)行再次或者多次的心臟瓣膜手術(shù)［14-15］。而再次或者多次心臟手術(shù)常因?qū)ζ涫中g(shù)區(qū)域結(jié)構(gòu)的破壞、解剖層次不清晰等為手術(shù)過(guò)程增加了諸多的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致病人術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，病死率亦較初期的瓣膜手術(shù)明顯提升，由此可見(jiàn)再次心臟瓣膜手術(shù)對(duì)于心臟外科醫(yī)師具有較大的挑戰(zhàn)［16］。

腔鏡技術(shù)的發(fā)展極大地推動(dòng)了微創(chuàng)手術(shù)在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有整體創(chuàng)傷性小、術(shù)中輸血量減少、傷口感染及術(shù)后疼痛減輕、病人住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)在再次二尖瓣、三尖瓣等手術(shù)中體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)［17］。3D胸腔鏡技術(shù)屬于典型的微創(chuàng)手術(shù)方式，與常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)相比，可以明顯降低病人在手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷，且視野清晰度、明亮度均較高，便于手術(shù)操作［18］。近年來(lái)，3D胸腔鏡逐漸應(yīng)用于心臟外科手術(shù)，并且獲得了一致好評(píng)。

本研究比較了3D胸腔鏡與常規(guī)開(kāi)胸治療在再次心臟瓣膜手術(shù)中的臨床療效及預(yù)后情況，結(jié)果顯示，3D胸腔鏡手術(shù)病人圍術(shù)期的創(chuàng)傷程度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、圍術(shù)期引流量以及住院時(shí)間均低于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)病人，提示3D胸腔鏡手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以進(jìn)一步降低病人手術(shù)過(guò)程中的創(chuàng)傷，使手術(shù)切口減小，術(shù)中出血量減少。與常規(guī)的手術(shù)方式相比，3D胸腔鏡手術(shù)方式可以明顯降低病人圍術(shù)期的創(chuàng)傷［19-20］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組病人炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激創(chuàng)傷程度均增大，但是3D胸腔鏡手術(shù)病人炎癥反應(yīng)及應(yīng)激創(chuàng)傷程度較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)病人明顯減輕，術(shù)后疼痛程度較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)病人降低；術(shù)后6個(gè)月3D胸腔鏡手術(shù)病人的ADL評(píng)分明顯高于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)病人，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)病人（P＜0.05）；但兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比，3D胸腔鏡在再次心臟瓣膜病手術(shù)中的應(yīng)用效果更好，氧化應(yīng)激創(chuàng)傷程度降低，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了病人術(shù)后的康復(fù)。

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（收稿日期：2022-08-21）

（本文編輯王麗）