高屹曼 董波

基金項(xiàng)目?遼寧省名中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

作者單位?1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)（沈陽(yáng)110032）；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（沈陽(yáng)110034）

通訊作者?董波，E-mail：13079209896@163.com

引用信息?高屹曼，董波.淺談董波教授從五臟陽(yáng)氣論治胸痹心痛經(jīng)驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（7）：1336-1338.

摘要?胸痹心痛是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，甚至危及生命?？偨Y(jié)董波教授從五臟陽(yáng)氣論治胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)，拓展對(duì)胸痹心痛病的辨治思路，以期指導(dǎo)臨床。

關(guān)鍵詞?胸痹心痛；五臟陽(yáng)氣；董波；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.034

董波教授，博士研究生導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方辨治心系疾病，對(duì)胸痹心痛治驗(yàn)豐富，療效顯著。古今眾多醫(yī)家認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”為胸痹心痛基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上，董波教授臨證注重顧護(hù)陽(yáng)氣，并強(qiáng)調(diào)五臟陽(yáng)氣是否充盛與胸痹的發(fā)生、發(fā)展密不可分，現(xiàn)將董波教授從五臟陽(yáng)氣論治胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)梳理如下。

1?從五臟陽(yáng)氣論治胸痹心痛的理論依據(jù)

1.1?胸痹心痛與五臟

醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中正式提出“胸痹”病名［1］?！毒霸廊珪?shū)》言：“五臟之滯，皆為心痛”，闡明胸痹的發(fā)病關(guān)鍵［2］?！峨y經(jīng)·六十難》記載：“其五臟氣相干，名厥心痛”［3］?！鹅`樞·厥病篇》將厥心痛分為肝心痛、腎心痛、肺心痛、脾心痛等，并將其病機(jī)總結(jié)為臟腑經(jīng)絡(luò)之病氣逆乘于心，致氣血逆亂，心脈失和［4］?，F(xiàn)代醫(yī)家張絢邦教授認(rèn)為五臟六腑之病變所致痰濁、氣滯、寒凝、血瘀等均可引發(fā)胸痹心痛，并提出“五臟六腑皆令人胸痛，非獨(dú)心也”，強(qiáng)調(diào)胸痹發(fā)病“不止于心，亦不離于心”［5］。故臨床見(jiàn)心之痛切勿一昧治心，既要重視心本臟病變，又應(yīng)重視他臟功能失調(diào)對(duì)胸痹發(fā)病的影響。

1.2?陽(yáng)氣的重要意義

《素問(wèn)·生氣通天論》記載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”［6］，張景岳據(jù)此提出“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽(yáng)”［7］。董波教授對(duì)此理解為：人體陽(yáng)氣好比天空中的太陽(yáng)，天之陽(yáng)氣，可使萬(wàn)物生長(zhǎng)化收藏，而人之陽(yáng)氣，是人體生命活動(dòng)的根本動(dòng)力［8］。人體臟腑之陽(yáng)在內(nèi)溫煦推動(dòng)人體生命活動(dòng)、維持物質(zhì)代謝，在外按一定的循行路線出于體表護(hù)衛(wèi)機(jī)體，抗御邪氣?？梢?jiàn)陽(yáng)氣乃人身之根本，有形之軀，全賴(lài)體內(nèi)陽(yáng)氣維持生機(jī)。

1.3?胸痹心痛與五臟陽(yáng)氣

《金匱要略》言：“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛……責(zé)其極虛也”［9］。此極虛，即是陽(yáng)微，但不拘泥于上焦心肺之陽(yáng)微，五臟諸陽(yáng)虛皆可為病。五臟之間相互影響制約，其中一臟陽(yáng)虛，易牽連損及他臟，從而發(fā)展為整體陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生或加重原有癥狀。國(guó)醫(yī)大師路志正提出溫陽(yáng)理中法治療脾陽(yáng)虛損之胸痹，使脾陽(yáng)得復(fù)，胸痹得解［10］；程志清教授強(qiáng)調(diào)“治心必調(diào)肝”，并通過(guò)疏肝氣以通胸陽(yáng)［11］；張艷教授認(rèn)為老年人腎陽(yáng)漸虧，陰邪痹阻，繼而發(fā)為胸痹，提出補(bǔ)腎固本之法治療胸痹［12］；何長(zhǎng)國(guó)教授通過(guò)溫補(bǔ)心肺之陽(yáng)振奮全身陽(yáng)氣，使心脈痹阻得以緩解［13］。因此，治療胸痹心痛需時(shí)刻關(guān)注五臟陽(yáng)氣。

2?從五臟陽(yáng)氣論治胸痹心痛

2.1?從心陽(yáng)論治

心陽(yáng)的概念源于《內(nèi)經(jīng)》，指心中之陽(yáng)氣，屬于氣的范疇［14］。心陽(yáng)主導(dǎo)全身陽(yáng)氣，可溫煦五臟六腑、推動(dòng)氣血運(yùn)行，進(jìn)而影響人體生命活動(dòng)。心陽(yáng)虧虛，陰寒邪氣（痰濁、血瘀、寒凝）上乘，阻滯氣機(jī)，則發(fā)為胸痹，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短，重則氣機(jī)痹阻，心痛徹背。董波教授治療胸痹之心陽(yáng)虛往往通補(bǔ)兼施，陽(yáng)虛多根于氣虛，故常用黨參、太之參、黃芪、炙甘草等藥物甘溫益氣，配合桂枝、薤白、細(xì)辛等振奮心陽(yáng)、通利血脈。其痰濁盛者合枳實(shí)薤白桂枝湯或瓜蔞薤白半夏湯理氣化痰；瘀血盛者合丹參飲、下瘀血湯活血化瘀；寒飲凌心作悸者，加茯苓淡滲利水；心陽(yáng)虛失于收斂固攝而見(jiàn)汗多、心悸、失眠、多夢(mèng)者，常合桂枝甘草龍骨牡蠣湯以斂汗?jié)撴?zhèn)安神。

2.2?從肺陽(yáng)論治

“肺陽(yáng)”為肺氣中具有溫煦、升宣、興奮作用的部分［15］，肺陽(yáng)虛時(shí)，肺的溫煦和宣發(fā)功能減弱，不能有效推動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)，吸入清氣減少，宗氣生成不足，則無(wú)力助心行血，心脈瘀滯，困阻胸陽(yáng)，發(fā)為胸痹。臨床表現(xiàn)為胸悶如窒、呼吸不暢，重者感刺痛、絞痛，董波教授認(rèn)為肺陽(yáng)虛致宗氣虧虛為本，心脈瘀滯為標(biāo)，治療上重在溫肺益氣，佐理氣活血之法，常用太子參、黃芪、丹參、檀香、枳實(shí)等；若見(jiàn)胸悶痛，短氣不足以息，自汗，此為宗氣虛陷，治療上宜益氣升提，常合升陷湯加減；肺陽(yáng)為肺主宣發(fā)和肺主行水的源動(dòng)力，水屬陰，非陽(yáng)不運(yùn)，若肺陽(yáng)不能溫化體內(nèi)津液，致寒痰水飲留于胸中，則心陽(yáng)困囿不振，亦致胸痹。臨床表現(xiàn)為胸悶痛、氣短、舌淡胖，苔白或膩，董波教授常用甘草干姜湯加瓜蔞、半夏、枳實(shí)、厚樸、茯苓、杏仁、川芎、丹參等藥以溫肺、理氣、化痰、通瘀。

2.3?從脾陽(yáng)論治

現(xiàn)代人偏食生冷、肥甘，易生內(nèi)濕，困阻脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不升，胸陽(yáng)不及，胃土不降，濁陰上逆，膽木橫沖，清陽(yáng)之位被濁陰填充，則胸痹心痞發(fā)作［16］。正如《圣濟(jì)總錄·心痛門(mén)》言：“脾虛受病，氣上乘心，故其痛特甚?！迸R證以胸中痞悶、倦怠懶言、腹脹便溏，口中黏膩，苔白膩，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力為主。董波教授常用人參湯以溫脾陽(yáng)，化寒濕，方中人參、干姜益氣溫中而扶陽(yáng)，甘草、白術(shù)培土而燥濕，“所以轉(zhuǎn)升降之軸也”［17］。若水濕之氣上沖致頭暈、心慌，常合苓桂術(shù)甘湯以溫陽(yáng)制水，通陽(yáng)降逆；若水濕凝聚生痰，常合瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯以豁痰、通陽(yáng)、降逆氣；若久病痰濁蒙蔽心竅，心膽虛怯、驚恐，常合十味溫膽湯以化痰開(kāi)竅，養(yǎng)心寧神；若見(jiàn)胸滿(mǎn)煩躁，口干口苦，失眠多夢(mèng)等癥，此為痰濕蘊(yùn)熱擾心，多合用黃連溫膽湯、小陷胸湯加減清化熱痰，寧心安神。

2.4?從肝陽(yáng)論治

肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)。肝陽(yáng)發(fā)揮其升發(fā)疏泄作用有賴(lài)于肝血的滋養(yǎng)，肝血亦需肝陽(yáng)升發(fā)之氣，輸注五臟六腑，官竅經(jīng)隧，濡養(yǎng)全身，充沛心神［18］。肝陽(yáng)虛損，必致升發(fā)疏泄無(wú)權(quán)，氣機(jī)失于調(diào)暢，血行艱緩滯澀，終生瘀血之變，發(fā)為胸痹。董波教授治療上強(qiáng)調(diào)恢復(fù)肝主升發(fā)的生理特性，條達(dá)肝氣以治之，常用四逆散、柴胡疏肝散以疏肝理氣；若肝氣犯胃，胃失和降，見(jiàn)脘腹?jié)M悶不舒，噯氣頻作，常合化肝煎、旋覆代赭湯以和胃降逆；食滯腹脹者可加焦三仙、雞內(nèi)金等以消食化滯。肝陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)筋脈，陰寒內(nèi)盛，心脈拘攣，則胸痹發(fā)作。常用暖肝煎暖肝散寒，溫通止痛，少佐白芍、五味子收斂肝氣、補(bǔ)肝體、養(yǎng)心脈。

2.5?從腎陽(yáng)論治

腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本，“五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，心陽(yáng)有賴(lài)于腎陽(yáng)的溫煦。若腎陽(yáng)不足，胸陽(yáng)亦隨之不足，陰寒內(nèi)生，陽(yáng)不化陰，寒凝心脈；腎陽(yáng)虧虛，氣化失職，致水液運(yùn)化失常，聚濕成痰，痰阻心胸；腎陽(yáng)衰微，無(wú)力溫振心陽(yáng)，使心氣無(wú)力推動(dòng)血行，血脈滯澀，瘀阻心胸。寒凝、痰濁、血瘀即是心腎陽(yáng)虛所致的病理產(chǎn)物，又是胸痹致病因素。臨證常見(jiàn)：心痛徹背，陣發(fā)性絞痛，怯寒肢冷，神倦陽(yáng)萎，脈沉細(xì)或結(jié)代。治療上應(yīng)以溫腎陽(yáng)、振心陽(yáng)、化濁通絡(luò)為主，常用右歸飲加減溫腎陽(yáng)以振心陽(yáng)，滋腎陰以益精血；瘀血者合桃紅四物湯；痰濁者合瓜蔞薤白半夏湯；氣滯者合顛倒木金散；寒甚者合當(dāng)歸四逆湯；水腫者合防己黃芪湯、真武湯以溫腎制水。

3?醫(yī)案舉隅

病人，女，70歲，初診：2023年5月18日。主訴：胸悶痛3年，加重1個(gè)月?？滔滤脑\所見(jiàn)：陣發(fā)性胸悶痛、氣短、心悸、寐差（入睡困難、多夢(mèng)），平素怕冷，腰膝酸軟，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大，苔白膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（心腎陽(yáng)虛夾痰夾瘀證）；治宜溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣、豁痰化瘀通脈；方劑：桂枝甘草湯、右歸丸、枳實(shí)薤白桂枝湯、丹參飲加減化裁；處方：制附子6 g，肉桂3 g，鹿角霜30 g，熟地黃 20 g，山茱萸10 g，白芍15 g，當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，瓜蔞15 g，薤白25 g，枳實(shí)15 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，陳皮15 g，14劑。二診：胸悶痛等諸癥明顯緩解，但覺(jué)夜寐多夢(mèng)，上方加生龍骨30 g、生牡蠣30 g，14劑。三診：胸悶痛未發(fā)，夜寐改善，一身輕松，守方14劑鞏固療效。

按語(yǔ)：四診合參，病人屬胸痹心痛之心腎陽(yáng)虛夾痰夾瘀證。病人年老腎衰，心陽(yáng)失去腎陽(yáng)之溫煦，致心陽(yáng)不足，瘀血、痰濁內(nèi)生，阻塞脈道，不通則痛；腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，故見(jiàn)腰膝酸軟、怕冷；陽(yáng)氣不足，心下空虛，神失所養(yǎng)，故見(jiàn)心悸、氣短，寐差。正如《傷寒明理論》所說(shuō)：“其氣虛者，由陽(yáng)氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸也”［19］。董波教授以右歸丸中肉桂、附子、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽(yáng)以濟(jì)心陽(yáng)，配山茱萸、熟地、白芍、當(dāng)歸滋腎填精、養(yǎng)血活血，寓陰中求陽(yáng)之意；桂枝甘草湯中桂枝配甘草，辛甘合化，使心陽(yáng)得復(fù)，心悸則安；枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合丹參飲通陽(yáng)化濁，逐陰行陽(yáng)，使心脈得暢。全方溫補(bǔ)心腎，豁痰化瘀，通補(bǔ)兼施。二診諸癥明顯緩解，但夜寐多夢(mèng)，加生龍骨30 g、生牡蠣30 g，潛陽(yáng)助眠，使神安而寐。三診諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，鞏固療效。

4?小?結(jié)

綜上所述，“五臟陽(yáng)虛皆可致胸痹心痛，非獨(dú)心陽(yáng)虛也”，董波教授臨證注重五臟陽(yáng)氣，靈活合用經(jīng)方、時(shí)方，療效確切。

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（收稿日期：2023-09-13）

（本文編輯王麗）