方躍坤，謝作鋼，陳盛鐿，杜寶昕

1. 溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科，浙江 溫州 325000；2. 重慶市中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，重慶 400021

精索靜脈曲張（VC）是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可導(dǎo)致陰囊疼痛不適及睪丸功能進(jìn)行性減退，是造成青壯年男性不育的常見(jiàn)原因之一[1]。調(diào)查顯示VC 的臨床發(fā)病率為10%～15%[2]，且好發(fā)于左側(cè)，約30%以上的男性不育是由VC 誘發(fā)的。精子DNA 的氧化損傷是造成男性不育的重要原因之一，而反映精子DNA 損傷的精子DNA 碎片指數(shù)（DFI）升高時(shí)會(huì)導(dǎo)致男性生育能力降低[3]。臨床上因VC導(dǎo)致男性不育的發(fā)生與DFI升高有關(guān)[4]，因此改善VC 性不育患者的DFI 水平對(duì)提高男性生殖能力以及進(jìn)一步改善胚胎質(zhì)量具有重要意義。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于VC 性不育的治療以手術(shù)為主，但是經(jīng)手術(shù)治療后仍有大部分VC 性不育患者未能實(shí)現(xiàn)生育目的[5]。中醫(yī)學(xué)將VC 性不育歸屬于中醫(yī)筋瘤、不育等范疇，并且目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腎精不足、瘀血阻滯是導(dǎo)致其發(fā)病的重要機(jī)制[6]。復(fù)方制劑益精活血方是由浙江省名中醫(yī)謝作鋼教授根據(jù)多年臨床診治VC 性不育的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，具有明顯補(bǔ)腎填精、祛瘀生精的功效。筆者采用益精活血方治療腎虛血瘀型VC 性不育患者，并觀察其臨床療效及對(duì)精子DFI 的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《EAU男性不育癥指南（2017年版）》[7]與《精索靜脈曲張?jiān)\斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[8]的相關(guān)內(nèi)容，制定VC 性不育的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合男性不育的診斷標(biāo)準(zhǔn)：育齡夫妻，有正常性生活且未釆取避孕措施，由男方因素導(dǎo)致女方在1年內(nèi)未能自然受孕。同時(shí)符合VC 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合VC 的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)和體格檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)才能診斷為VC，并且以VC的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為主。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]以及《中醫(yī)男科學(xué)》[10]制定腎虛血瘀型VC 性不育的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：婚后未育伴VC 1 年以上。次癥：腰酸乏力，頭暈耳鳴；睪丸墜脹、刺痛或隱痛，疼痛可牽引至腹股溝區(qū)、小腹、會(huì)陰部，久站或行走時(shí)加重。舌脈：舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)；脈沉弱或細(xì)數(shù)或沉澀。以上主癥必須具備，兼具次癥至少1項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡18～50 歲；無(wú)特殊病史，對(duì)藥物無(wú)過(guò)敏表現(xiàn)；患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重性功能障礙或射精障礙；染色體核型或基因發(fā)生異常；睪丸發(fā)育不良、睪丸萎縮；配偶有嚴(yán)重的婦科疾病或生殖系統(tǒng)疾病不能排除對(duì)生育的影響；合并有心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、免疫性疾病、精神病；治療期間進(jìn)行其他相關(guān)治療。

1.5 一般資料選取2020年12月—2022年6月在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院男科門(mén)診就診的VC 性不育患者120 例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組年齡19～49歲，平均（30.17±6.24）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）14～30，平均23.20±2.94；不育時(shí)間12～96 個(gè)月，平均（48.97±20.06）個(gè)月。觀察組年齡18～45 歲，平均（32.00±6.40）歲；BMI 18～27，平均22.93±2.36；不育時(shí)間12～96 個(gè)月，平均（50.48±21.37）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（2023-L003）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組口服邁之靈片（德國(guó)禮達(dá)大藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050017，規(guī)格：150 mg/片），每天2 次，每次2片。連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

2.2 觀察組開(kāi)水沖服益精活血方顆粒劑。處方：柴胡9 g，當(dāng)歸、石斛各10 g，紅花、桃仁各6 g，菟絲子、枸杞子、熟地黃、白芍各15 g，甘草 5 g。上藥由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每天2 次，每次1 劑，早晚飯后溫開(kāi)水200 mL 沖服。連續(xù)治療4 周為1個(gè)療程。

2組治療3個(gè)療程后隨訪。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①精液質(zhì)量。治療前后檢查精液質(zhì)量水平。包括精子濃度、精子前向運(yùn)動(dòng)、正常精子形態(tài)比例。精液標(biāo)本的采集要求參照《WHO 人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》[11]（第5 版）的標(biāo)準(zhǔn)。若治療期間配偶妊娠，則患者結(jié)束試驗(yàn)并復(fù)查精液相關(guān)參數(shù)。若治療期間配偶未懷孕，則3個(gè)療程結(jié)束后再?gòu)?fù)查。②精子DFI。采用精子染色質(zhì)擴(kuò)散實(shí)驗(yàn)（SCD）法檢測(cè)精子DFI，指數(shù)越高則精子DNA 損傷越嚴(yán)重。試劑盒購(gòu)自深圳博銳德生物科技有限公司。③臨床療效。治療3個(gè)療程后評(píng)價(jià)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《男性生殖遺傳學(xué)檢查專家共識(shí)》[12]擬定。痊愈：配偶懷孕；顯效：配偶未孕，但精子DFI＜25%；有效：配偶未孕，精子DFI≥25%，但下降比例較前＞25%；無(wú)效：配偶未孕，精子DFI與治療前無(wú)明顯變化，甚至升高?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后精液質(zhì)量比較見(jiàn)表1。治療前，2 組精子濃度、精子前向運(yùn)動(dòng)、正常形態(tài)精子比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組精子濃度、精子前向運(yùn)動(dòng)、正常形態(tài)精子比例均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2組治療前后精液質(zhì)量比較

4.3 2 組治療前后精子DFI 比較見(jiàn)表2。治療前，2組精子DFI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組精子DFI均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后精子DFI比較（± s） %

表2 2組治療前后精子DFI比較（± s） %

組 別觀察組對(duì)照組Z值/t值P值例數(shù)60 60 DFI治療前31.15 ± 9.23 30.19 ± 7.18 1.021 0.307治療后17.29 ± 6.73 19.97 ± 7.68-2.034 0.044 t值8.101 12.528 P＜0.001＜0.001

4.4 2 組臨床療效比較見(jiàn)表3。觀察組治療總有效率83.3%，高于對(duì)照組61.7%（P＜0.05）。

表3 2組臨床療效比較 例（%）

5 討論

精子DNA 完整性不僅影響男性的受精能力，增加不育概率，而且會(huì)導(dǎo)致子代胚胎發(fā)育障礙、女性習(xí)慣性流產(chǎn)和輔助生殖技術(shù)失敗等發(fā)生[13]。關(guān)于精子DNA 損傷的機(jī)制尚不明確，但目前研究方向主要集中在氧化應(yīng)激損傷、精子發(fā)生異常、染色質(zhì)異常、細(xì)胞凋亡異常等4 個(gè)方面[14]。研究表明VC 在原發(fā)性男性不育中占比35%以上，在繼發(fā)性男性不育中占比75%～81%，WHO 已把VC 列為男性不育的首要原因[15]。VC 可通過(guò)睪丸微循環(huán)、血管活性物質(zhì)、免疫及凋亡等多種途徑共同作用導(dǎo)致不育。其中因VC 引發(fā)精子內(nèi)氧化/還原動(dòng)態(tài)的失衡，破壞精子質(zhì)膜流動(dòng)性可能是導(dǎo)致DNA 損傷最主要的原因[16-17]。因此，本課題組進(jìn)一步提出VC-氧化應(yīng)激-精子DNA 損傷-生殖能力下降相互關(guān)聯(lián)，這是男性不育發(fā)病重要的分子機(jī)制之一[18]。

在對(duì)精子DNA 損傷的治療中，口服抗氧化劑如維生素C、維生素E 等，一定程度上可改善DFI，但未見(jiàn)明顯效果。而通過(guò)治療VC 能夠減少具有損害性細(xì)胞活性氧族的產(chǎn)生，進(jìn)而保護(hù)精子DNA 完整性。治療方法上口服藥物以邁之靈片為主，但臨床療效有限，手術(shù)治療VC 有研究亦顯示，經(jīng)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后，部分患者精液質(zhì)量及DFI未見(jiàn)顯著變化且仍未能改善其不適的癥狀[19]。中醫(yī)學(xué)將其歸入筋瘤、不育等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病病因主要由于先天稟賦不足，腎失所養(yǎng)或氣血失和，瘀滯脈絡(luò)，從而造成外腎受損，生精乏力，終致不育[20]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精主生殖，因VC 所致不育主要與腎虛導(dǎo)致的腎與下丘腦-垂體-靶腺（腎上腺、甲狀腺、性腺、胸腺）軸功能紊亂相關(guān)[21-22]。同時(shí)因VC 所致的瘀血阻絡(luò)，會(huì)使睪丸中活性氧的含量增加，氧化應(yīng)激損傷是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一[23]。臨床研究表明，補(bǔ)腎活血法可以通過(guò)干預(yù)多種病因而治療男性不育，特別是在調(diào)控氧化應(yīng)激狀態(tài)、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)等方面發(fā)揮了重要作用[24]。

《靈樞》云足少陰之筋“并太陰之筋而上，循陰股，結(jié)于陰器”，可知睪丸作為重要的生殖器官，其位置是腎經(jīng)循行路線所經(jīng)之所，腎之經(jīng)絡(luò)通暢則氣血運(yùn)行正常，由此基于腎之經(jīng)絡(luò)與男性生殖之睪的緊密聯(lián)系構(gòu)成了男性不育從腎論治的經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“青筋暴露，非筋也，現(xiàn)于皮膚者，血管也，血管青者，內(nèi)有瘀血也?！碧崾攫鲅亓魇茏?，留滯宗筋，久而瘀阻絡(luò)脈導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢?？梢?jiàn)瘀血阻絡(luò)是造成VC 發(fā)生的重要因素，構(gòu)成了男性不育從氣血論治的根本方法。《素問(wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨皆墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無(wú)子耳?！北砻髂I藏精，腎之精氣盛衰對(duì)于男性生育能力有至關(guān)重要的作用，構(gòu)成了男性不育從腎論治的基本思路。因此對(duì)于腎虛血瘀型VC 性不育，謝教授提出腎精不足，瘀阻經(jīng)絡(luò)的基本病機(jī)。相關(guān)藥物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥可作用于下丘腦，對(duì)生殖神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)，表明在中樞神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制中，腎藏精主生殖與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸有關(guān)[25]。而在研究VC 患者睪丸微循環(huán)變化對(duì)精子生成影響的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)微循環(huán)被破壞會(huì)導(dǎo)致血液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，睪丸內(nèi)氧自由基含量增加，從而使睪丸生殖細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育受到影響，表明可通過(guò)改善睪丸微循環(huán)作為治療VC 性不育的方法[26-27]。此外，相關(guān)臨床研究亦表明，在治療VC 性不育過(guò)程中，運(yùn)用補(bǔ)腎益精活血通絡(luò)的方法，有利于改善患者生精功能，提高生育力[28-29]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，亦證實(shí)了益精活血方的臨床療效。此外，治療后觀察組精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)、正常形態(tài)精子比例均高于對(duì)照組，精子DFI低于對(duì)照組，更進(jìn)一步證實(shí)了益精活血方在VC 性不育中的臨床療效。本研究益精活血方中，柴胡疏肝通絡(luò)為君藥；紅花、當(dāng)歸、桃仁活血化瘀、祛瘀生新，菟絲子、枸杞子、熟地黃補(bǔ)腎強(qiáng)精，白芍養(yǎng)血柔肝，石斛益精強(qiáng)陰，為臣藥；佐使藥甘草清熱解毒，和中緩急。全方切合VC性不育基本病機(jī)，具有補(bǔ)腎填精、祛瘀生精之功。主要藥物柴胡、菟絲子、枸杞子等均具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷作用，其中菟絲子能提高精子超氧化物歧化酶（SOD）活力，對(duì)活性氧（ROS）造成的精子膜、頂體結(jié)構(gòu)和精子線粒體功能損傷具有明顯的干預(yù)作用[30]。枸杞多糖可使睪丸組織損傷大鼠血清性激素水平升高，提高大鼠睪丸組織SOD 水平，促進(jìn)睪丸生殖細(xì)胞正常發(fā)育[31]。熟地黃補(bǔ)腎滋陰，合當(dāng)歸、紅花等活血藥物可以有效改善睪丸局部微循環(huán)，減少代謝廢物的堆積和氧化損傷，有利于睪丸局部溫度調(diào)節(jié)。同時(shí)補(bǔ)腎活血藥同用可以更好地增加睪丸局部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，為睪丸生精功能提供必備的原料。劉勇[32]認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥制劑可以改善線粒體功能及能量代謝，抑制精子細(xì)胞凋亡，減少精子氧化損傷?，F(xiàn)代藥理研究與臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎藥與活血藥中含有大量與生精有關(guān)的微量元素，有利于清除體內(nèi)過(guò)剩的活性氧自由基，減輕精子DNA 鏈的斷裂及缺失，減少氧化損傷，這可能是益精活血方改善精子DNA損傷的機(jī)制之一[33]。

綜上所述，益精活血方治療腎虛血瘀型VC 性不育患者療效顯著，能夠明顯改善患者精液質(zhì)量，降低精子DFI。