溫蓮聰，丘詩(shī)詩(shī)，范春

廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

良性前列腺增生是以尿頻尿急、夜尿增多、排尿困難及尿不盡感等相關(guān)下尿路癥狀為臨床表現(xiàn)的男性慢性疾病，日久可引發(fā)急性尿潴留、泌尿道感染、腎功能衰竭等，嚴(yán)重危害患者健康[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)良性前列腺增生的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床上主要采用藥物及手術(shù)治療，其中藥物治療常需長(zhǎng)期服藥，且部分藥物容易使患者出現(xiàn)頭暈、乏力、體位性低血壓、射精異常等不良反應(yīng)；手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，對(duì)罹患本病的中老年患者存在一定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。中醫(yī)將良性前列腺增生歸屬于癃閉、精癃范疇。良性前列腺增生的病理改變具有絡(luò)病易虛易瘀、易積成形、久病入絡(luò)的基本特征，現(xiàn)基于絡(luò)病理論探討良性前列腺增生的病因病機(jī)與治則，以期為良性前列腺增生的中醫(yī)診療提供更多參考。

1 絡(luò)病理論

絡(luò)病理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就明確提出“絡(luò)”的概念?！鹅`樞·脈度》中“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫，”闡述了絡(luò)脈分布循行、生理功能、病理特征及診治之法等理論。漢代張仲景進(jìn)一步拓展，在《傷寒雜病論》中論述了血痹、虛勞、癥瘕積聚等病機(jī)與絡(luò)脈瘀阻有關(guān)，并首創(chuàng)了活血化瘀通絡(luò)法和蟲蟻搜剔通絡(luò)法。清代葉天士集各家大成，在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，創(chuàng)立了諸多治絡(luò)大法，如辛味通絡(luò)和補(bǔ)虛通絡(luò)等。

絡(luò)脈是絡(luò)病理論認(rèn)識(shí)疾病的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。絡(luò)脈有廣義、狹義之分。狹義之絡(luò)僅為經(jīng)絡(luò)的絡(luò)脈部分，包括別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)等。廣義的絡(luò)脈，包括了經(jīng)絡(luò)之絡(luò)與脈絡(luò)之絡(luò)，前者又稱氣絡(luò)，是經(jīng)脈支橫別出的部分，具有運(yùn)行經(jīng)氣，聯(lián)系臟腑形體官竅，維持機(jī)體的功能活動(dòng)的作用；后者又被稱為血絡(luò)，是血脈的分支部分，可運(yùn)行血液，滲灌濡養(yǎng)全身[3]。絡(luò)脈是溝通內(nèi)外的橋梁，既是氣血匯聚之處，也是外邪入侵的通路和傳變途徑。結(jié)合絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、解剖位置以及生理功能來(lái)看，其相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的毛細(xì)血管、毛細(xì)血管網(wǎng)以及組織器官中的微循環(huán)結(jié)構(gòu)[4]。中醫(yī)將絡(luò)脈功能失常及結(jié)構(gòu)受損的自身病變稱為絡(luò)病，包括引起絡(luò)脈病變的致病因素及其繼發(fā)性臟腑組織的病理變化。絡(luò)病是以絡(luò)脈損傷為病理基礎(chǔ)，氣血瘀阻為病機(jī)特點(diǎn)，臟腑功能障礙為臨床表現(xiàn)的一種疾病。鑒于絡(luò)脈縱橫交錯(cuò)、細(xì)小迂曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，決定了絡(luò)脈氣血運(yùn)行緩慢，導(dǎo)致絡(luò)病易瘀易滯，故絡(luò)病在臨床多表現(xiàn)為病勢(shì)纏綿、反復(fù)發(fā)作、久治不愈。

2 絡(luò)病理論與良性前列腺增生病機(jī)

良性前列腺增生的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)涉及多臟腑、多系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，早期臨床癥狀隱晦，隨著病程進(jìn)展，日久出現(xiàn)尿失禁、排尿困難，甚至出現(xiàn)尿潴留等臨床癥狀。絡(luò)病理論認(rèn)為其病機(jī)核心當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，以腎絡(luò)空虛為本，絡(luò)脈不通為機(jī)，濕熱瘀濁為標(biāo)。

2.1 腎絡(luò)空虛為本中醫(yī)認(rèn)為五臟六腑皆有絡(luò)，葉天士云：“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘拌，絡(luò)中乃聚血之地?！蹦I中存在的大量細(xì)小絡(luò)脈稱為“腎絡(luò)”，腎絡(luò)具有輸布、彌散、滲灌、濡養(yǎng)的作用。腎為先天之本，主藏精，主生殖和生長(zhǎng)發(fā)育，隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)生理性腎氣衰弱?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！迸R床上發(fā)現(xiàn)良性前列腺增生多在男性40 歲以后開始發(fā)病，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！惫誓昀夏I氣虛衰，絡(luò)脈空虛是良性前列腺增生發(fā)病的根本原因。

現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)將前列腺歸屬于精室范疇，認(rèn)為精室為腎所屬?！额惤?jīng)附翼》記載精室“居直腸之前，膀胱之后，當(dāng)關(guān)元?dú)夂Ｖg”；《醫(yī)學(xué)精義·五藏九竅》記載“前陰有精竅……精竅內(nèi)通精室”。郭軍[5]提出“腦-心-腎-精室”軸調(diào)控系統(tǒng)，認(rèn)為精室在腎中精氣作用下調(diào)控精竅、溺竅開闔?！妒?jì)總錄》所載：“腎精不足，氣化不利，氣不傳化……水道不宣，故小便不通也?！鼻傲邢賰?nèi)含有不斷分支的管泡狀腺、囊狀腺以及排泄導(dǎo)管，前列腺外面還包繞著血管、淋巴和神經(jīng)，他們共同形成的復(fù)雜通路與腎絡(luò)細(xì)小迂曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)高度相似。若患者年老腎氣虛衰，腎絡(luò)空虛，藏泄失調(diào)，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，精室溺竅，開閉無(wú)序，則會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等臨床癥狀。

2.2 絡(luò)脈不通為機(jī)絡(luò)脈是廣泛分布于臟腑組織并通徹全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，是臟腑內(nèi)外通行氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)及交換信息的重要結(jié)構(gòu)，也是維持機(jī)體正常運(yùn)行的重要通路。絡(luò)脈通暢是維持人體氣血精津液正常流通及體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的必要條件。基于絡(luò)脈細(xì)小，結(jié)構(gòu)迂曲而易受邪特點(diǎn)，故絡(luò)脈瘀滯是絡(luò)病的基本病理改變。對(duì)良性前列腺增生的患者而言，隨著年齡的增長(zhǎng)，病情的進(jìn)展，腎氣逐漸虛衰導(dǎo)致血液運(yùn)行無(wú)力，停留身體局部而形成瘀滯，故瘀血阻滯、絡(luò)脈不通是導(dǎo)致前列腺增生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。良性前列腺增生在組織學(xué)上表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，觸診可捫及增大的前列腺，此皆為瘀血阻滯、絡(luò)脈不通的征象。張景岳云：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”前列腺局部氣血不暢日久，致腺體組織進(jìn)行性增大而引起膀胱尿液排出受阻；瘀血作為病理產(chǎn)物，留滯絡(luò)脈，阻礙新血生成和氣機(jī)調(diào)達(dá)，進(jìn)一步加重良性前列腺增生的癥狀，由此惡性循環(huán)。

2.3 濕熱瘀濁為標(biāo)除上述瘀血阻絡(luò)外，濕熱、瘀毒、痰濁等因素也是造成前列腺增生的重要病理因素，其中以濕熱之邪最為常見(jiàn)?！吨T病源候論》載：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也。腎主水，膀胱為津液之府，此二經(jīng)為表里”。又云：“腎與膀胱俱熱，熱入于胞，熱氣太盛故結(jié)澀，令小便不通”?？梢?jiàn)小便不通與濕熱之邪密切相關(guān)。濕性黏滯重濁，易襲擊陰位，其病多見(jiàn)于下部。前列腺位于下焦，居兩股之間，在濕熱之處，司水液代謝之職，易受濕熱之邪侵襲。呂雙喜等[6]通過(guò)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)是良性前列腺增生發(fā)病的重要因素，一方面腎氣虛衰，膀胱氣化失司致濕濁內(nèi)生，久蘊(yùn)不化，郁而生熱，濕熱之邪壅滯三焦，而出現(xiàn)尿頻、尿道澀痛、灼熱、口苦口干等濕熱之象；另一方面，飲食偏嗜，傷及脾胃，運(yùn)化無(wú)力，加之情志內(nèi)傷，肝失疏泄，氣化不利，均可釀生濕濁，郁久化熱，阻滯精室脈絡(luò)而致小便不通。濕熱濁毒既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)的致病因素，濕熱蘊(yùn)結(jié)不散，瘀阻下焦，造成水液難下而小便不利。此外，水濕內(nèi)停，又易郁而化熱，加重濕熱程度，使得病邪愈發(fā)猖獗，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致癥狀加重。

3 絡(luò)病理論與良性前列腺增生治療

絡(luò)病理論認(rèn)為良性前列腺增生是以腎絡(luò)空虛為本，絡(luò)脈不通為機(jī)，濕熱瘀濁為標(biāo)的臨床疾病。葉天士言：“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈。”其認(rèn)為絡(luò)脈之病，始于邪氣入絡(luò)，致氣血凝聚于絡(luò)脈，絡(luò)脈不通，發(fā)而為病。在治療上，“絡(luò)以通為用”為絡(luò)病基本治療原則，臨床常從補(bǔ)虛通絡(luò)、活血通絡(luò)、祛邪通絡(luò)方面進(jìn)行論治。

3.1 補(bǔ)虛通絡(luò)良性前列腺增生形成絡(luò)脈空虛的根本原因是年老腎氣虛衰，氣血營(yíng)衛(wèi)失司，精室絡(luò)脈失充，故治療應(yīng)重視補(bǔ)虛通絡(luò)，以補(bǔ)益虛衰的腎氣及消除絡(luò)脈不通形成因素。本病整體呈虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，患者多為年老體虛、絡(luò)脈空虛，臨床治療需注意不可妄用攻伐通絡(luò)之品，以免徒傷正氣，加重病情，但因沉頑痼疾，結(jié)于絡(luò)脈而難除，非攻拔之品不能去。葉天士云：“大凡絡(luò)病，通補(bǔ)最宜。”故治療上應(yīng)通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)，補(bǔ)腎藥與通絡(luò)藥同用，以達(dá)補(bǔ)而不滯、通而不傷目的。臨床常用藥物有黃芪、肉桂、熟地黃、淫羊藿、枸杞子等[7]。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫，在《本經(jīng)逢源》中記載黃芪有“補(bǔ)腎臟元?dú)獠蛔恪焙汀岸芡ㄕ{(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)”之效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪的有效成分黃芪皂苷能夠促進(jìn)膀胱逼尿肌的收縮和尿道內(nèi)口擴(kuò)張開放，緩解尿道內(nèi)口括約肌緊張度，改善排尿梗阻癥狀[8]。肉桂能溫通陽(yáng)氣，使水津得腎陽(yáng)的蒸動(dòng)而運(yùn)行，使小便自利。臨床上發(fā)現(xiàn)黃芪與肉桂合用能有效抑制前列腺體積的異常增大和緩解前列腺增生的臨床癥狀[9]。數(shù)據(jù)挖掘分析發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸能夠抑制良性前列腺增生[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸在改善下尿路癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面療效良好[11]。

3.2 活血通絡(luò)中醫(yī)認(rèn)為良性前列腺增生以腎氣虛衰為根本，虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，脈道滯澀而成血瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而為瘀?！?瘀血不去，新血不生。瘀血既是良性前列腺增生的病理產(chǎn)物，也是主要致病因素，貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程，故臨證之際尤重活血通絡(luò)、化瘀生新[12]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥物不僅能明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，降低血漿黏稠度，改善微循環(huán)，還能改善機(jī)體狀態(tài)、抑制組織異常增生，達(dá)到治療效果，維持其組織器官的正常生理功能[13]。臨床上常用藥物有牛膝、桃仁、紅花、丹參、王不留行、川芎等。牛膝既可補(bǔ)肝腎，又能活血祛瘀、利尿通淋。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載牛膝：“原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)……通利小便，此皆其力善下行之效?！爆F(xiàn)代藥理研究證實(shí)牛膝能促進(jìn)局部微循環(huán)，減輕腺體局部的充血水腫，促使腺體軟化和萎縮，從而達(dá)到治療良性前列腺增生的作用[14]。文獻(xiàn)研究顯示治療良性前列腺增生的核心處方以桂枝茯苓丸最為多見(jiàn)[7]。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，具活血利水之效，活血可以消散前列腺之癥積，利水可以改善下尿路癥狀。方中桂枝溫通經(jīng)脈，茯苓淡滲利水，與桃仁、牡丹皮、芍藥共奏活血通絡(luò)、祛瘀消癥之效，使閉塞不通之水道復(fù)行其職。

3.3 祛邪通絡(luò)祛邪通絡(luò)包括2 層含義，其一是指祛除濕熱之邪而使絡(luò)脈復(fù)通。中醫(yī)認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)是良性前列腺增生常見(jiàn)的兼證，濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦，因其在下之勢(shì)，當(dāng)引而下之，使?jié)駸嶂皬男”愠觥Ｒ蚨?，補(bǔ)益腎氣前當(dāng)先祛除濕熱。若濕熱邪氣不除，貿(mào)然進(jìn)補(bǔ)恐有閉門留寇之虞。臨床常用藥物有茯苓、澤瀉、黃芩、車前子、篇蓄、瞿麥、苦參、黃柏等。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，茯苓-桂枝-澤瀉藥對(duì)可以作用于多個(gè)靶點(diǎn)、多個(gè)通路抑制良性前列腺增生[15]?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明黃芩、車前子具有抑制前列腺增生的作用[16-17]。其二是剔邪通絡(luò)，指選用蟲類藥物借助其性善走竄、剔邪搜絡(luò)的作用，治療久病入絡(luò)、血絡(luò)痹阻之絡(luò)病。吳鞠通云：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣血，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不入，無(wú)堅(jiān)不破”。絡(luò)病初期，病邪侵襲不深，草木類藥物攻補(bǔ)尚可獲效，若病久入絡(luò)傷血，痼結(jié)難解，則需用蟲蟻等血肉有情之物以剔邪通絡(luò)。中醫(yī)認(rèn)為蟲類藥物能起到剔邪通絡(luò)、攻逐頑邪的作用。葉天士曰：“每取蟲蟻迅速，飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通?！惫逝R床上可適當(dāng)選用如土鱉蟲、水蛭、白僵蠶、蜈蚣、地龍、全蝎等蟲蟻之品，以搜剔絡(luò)中之邪。但需要注意，蟲蟻之品藥性峻猛，走竄搜絡(luò)力強(qiáng)，對(duì)于良性前列腺增生久病年老體虛患者，需嚴(yán)格掌握蟲類藥劑量，不可濫用攻伐，以免徒傷正氣。

4 小結(jié)

綜上所述，絡(luò)病理論認(rèn)為良性前列腺增生病機(jī)核心為本虛標(biāo)實(shí)，以腎絡(luò)空虛為本，絡(luò)脈不通為機(jī)，濕熱瘀濁為標(biāo)。臨床采用“絡(luò)以通為用”治療原則，多從補(bǔ)虛通絡(luò)、活血通絡(luò)、祛邪通絡(luò)進(jìn)行論治，通過(guò)通補(bǔ)瀉兼施，以達(dá)補(bǔ)而不留邪，攻而不傷正的效果。