張單單，張濟(jì)周

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

張濟(jì)周長(zhǎng)期從事腫瘤臨床、科研工作，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤。其診治的1例頑固性原發(fā)性血小板增多癥，初期使用羥基脲治療效果不佳，加用中藥治療后羥基脲逐漸減量，最后采用純中醫(yī)治療，效果明顯，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 醫(yī)案

邵某，女，68歲，2020年3月10日初診。主訴：乏力3 年?；颊?017 年體檢發(fā)現(xiàn)血小板升高，血小板計(jì)數(shù)900×109/L，貧血三項(xiàng)（-），于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)骨髓檢查，診斷為原發(fā)性血小板增多癥，治療上予羥基脲片，每天0.5 g，連續(xù)服用3 個(gè)月；期間血小板計(jì)數(shù)增多反復(fù)，最高達(dá)858×109/L，予改羥基脲片，每天0.75 g，繼續(xù)治療；后出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，無法耐受原有治療，患者為求中醫(yī)治療，遂前來浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院求治?；颊咴V乏力，四肢涼，無惡心嘔吐、口干口苦、頭暈頭痛、皮下瘀斑，胃納一般，夜寐欠安，二便通。癥見：神清，精神疲軟，形體偏瘦，面色晦暗，舌紫黯、舌下脈絡(luò)曲張，脈沉弦略滑。西醫(yī)診斷：原發(fā)性血小板增多癥；中醫(yī)診斷：血證，屬陽虛血瘀證。①西醫(yī)治療。予羥基脲片，每天0.75 g。②中醫(yī)治療。治法：益氣溫陽，活血通絡(luò)。處方：制川烏35 g，黃芪50 g，甘草30 g，白芷、羌活各25 g，獨(dú)活20 g，三七、黨參、黃芩、姜半夏、炒蒼術(shù)、牡蠣、龍骨各15 g，桂枝、制天南星各9 g，生石膏10 g。共14劑，水煎，每天1劑，分2次溫服。

2020 年3 月24 日二診：訴尚有乏力，四肢涼減輕，無頭暈頭痛、惡心嘔吐、皮下瘀斑，胃納一般，夜寐改善，小便少，大便通，舌紫黯、舌下脈絡(luò)曲張，脈沉弦?；颊哧柼撝C改善，可逐漸加強(qiáng)逐瘀祛濕之效，在原方基礎(chǔ)上三七加量至30 g，獨(dú)活加量至25 g；夜寐改善，故去牡蠣、龍骨，加丹參10 g，車前子15 g。共14劑，煎服法同前。

2020 年4 月7 日三診：訴乏力較前緩解，仍有四肢涼，皮膚瘙癢，余無訴不適，胃納一般，夜寐尚可，二便通，舌脈同前。在前方的基礎(chǔ)上加苦參5 g，艾葉6 g，溫經(jīng)燥濕，改善皮膚瘙癢。共21 劑，煎服法同前。患者病情平穩(wěn)，癥狀較前改善，舌脈大致同前，屬陽虛血瘀證。

故續(xù)予此方臨證加減以益氣溫陽、活血通絡(luò)，持續(xù)治療8 月余，期間血小板計(jì)數(shù)（414～476）×109/L，血小板計(jì)數(shù)較前下降，予調(diào)整羥基脲片，每天0.5 g。

2021 年1 月19 日復(fù)診：訴乏力較前改善，四肢微涼，余無特殊，胃納一般，夜寐尚可，二便通，舌暗紅、舌下脈絡(luò)曲張減輕，脈弦略滑。患者陽虛之癥較前明顯改善，無脾胃受損之征，故逐漸加重化痰散瘀、清熱解毒之力，同時(shí)顧護(hù)脾胃。處方：黃芪、丹參各40 g，龍葵、半枝蓮各30 g，黨參、桃仁、蛇莓、路路通、土鱉蟲各20 g，三七、制天南星、砂仁各12 g，水蛭6 g，川芎18 g，赤芍、藿香、紫蘇梗、焦神曲、地龍各10 g，附子9 g，葛根、茯苓各15 g。共14劑，煎服法同前。

其后，根據(jù)患者癥狀及舌脈變化，考慮患者仍屬陽虛血瘀證，按上方隨證加減維持治療2年余。期間血小板計(jì)數(shù)逐步穩(wěn)定下降。2021年10月7日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)374×109/L，羥基脲服藥劑量改為每天0.25 g。2022 年3 月15 日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)347×109/L，減少羥基脲服藥頻率為隔天1次，減少劑量為每次0.25 g。

2023 年2 月27 日復(fù)診：訴稍感乏力，夜寐尚安，胃納可，無口干口苦，余無特殊，二便調(diào)，舌脈同前。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)333×109/L，接近正常，停用羥基脲，繼續(xù)前方加減治療，14劑，煎服法同前。

其后未見脾胃受損之征，守方臨證加減3 月余，期間雖血小板計(jì)數(shù)有所波動(dòng)，但總體呈下降趨勢(shì)。2023年4月20日復(fù)查血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)301×109/L，余均在正常范圍內(nèi)。后多次連續(xù)復(fù)查血常規(guī)均在正常范圍內(nèi)。2023年5月22日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)286×109/L，2023 年6 月19 日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)274×109/L，2023 年7月31日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)246×109/L，見表1。乏力明顯改善，余諸癥均有改善，生活質(zhì)量較前提高。

表1 各次血小板計(jì)數(shù)變化情況

按：原發(fā)性血小板增多癥屬血證范疇，本病起病隱匿，病程長(zhǎng)，久病深入血脈，邪實(shí)內(nèi)阻，導(dǎo)致氣血無力運(yùn)行，形成因虛致瘀的局面，屬本虛標(biāo)實(shí)。張濟(jì)周老師強(qiáng)調(diào)施治過程中應(yīng)注重辨明標(biāo)本、輕重緩急，思辨何時(shí)治標(biāo)，何時(shí)治本，亦或標(biāo)本同治。本案患者乏力日久，四肢涼，提示氣虛日久，溫煦功能減弱，引發(fā)陽虛；從其所望之神色為面色晦暗、形體偏瘦、舌紫黯、舌下脈絡(luò)曲張，所診之脈沉弦略滑脈，均示血瘀。歸納其病因病機(jī)：患者素體氣虛，氣血運(yùn)行不暢，血滯為瘀，瘀入骨髓，發(fā)為本病；氣虛日久，不能溫煦，合并陽虛，證屬陽虛血瘀。張濟(jì)周老師認(rèn)為，本患者施治過程中總屬陽虛血瘀，只是虛實(shí)程度輕重不同，瘀血為本病主要病理因素，活血化瘀須貫穿全程，瘀血去，新血生。而瘀血通常夾雜其他致病因素，共同攻伐人體正氣，故臨證處方始終在益氣溫陽、活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加以清熱解毒、健脾化痰，并根據(jù)虛實(shí)程度偏倚而隨證加減。

初診患者乏力明顯，血瘀之證亦為明顯，故張濟(jì)周老師認(rèn)為，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，在固本培元的同時(shí)活血化瘀，重用黃芪、黨參補(bǔ)氣活血，重用三七活血化瘀。素體氣虛，水液運(yùn)化無力，易生痰濕，痰瘀同源，皆為津血所凝，兩者常相互為患，故化瘀需與化痰并舉，故運(yùn)用蒼術(shù)、制天南星、姜半夏燥痰化飲，并運(yùn)用大劑量制川烏溫通經(jīng)絡(luò)，取其辛熱之性，溫化痰濕，推動(dòng)機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行，助三七破血化瘀。張濟(jì)周老師認(rèn)為，“引經(jīng)報(bào)使”為本病治療的一個(gè)重要思路，運(yùn)用大劑量風(fēng)藥，如白芷、羌活、獨(dú)活，旨在助藥達(dá)病所，使瘀滯之血得化。大劑量制川烏及風(fēng)藥，恐其過于辛熱，故加黃芩及少量生石膏制其辛熱之性。川烏、半夏同用雖然違反十八反，但方中所用均為炮制品，且有大劑量甘草相隨，使毒性變緩，藥性尚存。兼癥見夜寐欠安，則用龍骨、牡蠣、桂枝溫通心陽，重鎮(zhèn)安神。

二診陽虛癥狀及夜寐改善，瘀證仍明顯，在守前方的基礎(chǔ)上加大三七劑量，加用丹參加強(qiáng)活血祛瘀之功，使瘀去而不傷正，并加用車前子助濕排出。

三診出現(xiàn)皮膚瘙癢，加用少量苦參、艾葉燥濕止癢，此外，艾葉亦可溫通血脈之瘀滯。隨診期間，血小板計(jì)數(shù)雖有波動(dòng)，但總體較前下降，癥狀改善，羥基脲開始減量。

在其后的診療過程中發(fā)現(xiàn)患者乏力及四肢涼等陽虛之癥改善，且無脾胃受損之征，故張濟(jì)周老師在益氣溫陽的基礎(chǔ)上逐漸加重化痰散瘀之力，方中去大劑量制川烏，用黃芪、黨參、附子繼以益氣溫陽，藿香、制天南星、茯苓化痰利濕，丹參、三七、桃仁、赤芍、路路通活血化瘀，并以蟲類藥土鱉蟲、水蛭、地龍疏通經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)化瘀之力，使瘀血去，新血生?；颊卟〕涕L(zhǎng)，瘀阻脈道日久，痰瘀易膠結(jié)難解，久而積毒，而毒邪不清，恐病情纏綿難愈，以蛇莓、龍葵、半枝蓮清熱解毒。

在新經(jīng)濟(jì)常態(tài)下，提升自身工程項(xiàng)目施工成本管理水平，降低工程施工成本，提高企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益是每個(gè)企業(yè)想發(fā)展壯大的必要途徑，它將指引企業(yè)改革和發(fā)展的方向。處在這個(gè)大環(huán)境下的企業(yè)需正視自身發(fā)展現(xiàn)狀，把園林工程施工成本管理納入企業(yè)管理的重點(diǎn)，通過加強(qiáng)施工成本的管理與控制，這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)園林工程施工企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的最大化。

此外，張濟(jì)周老師強(qiáng)調(diào)本病在治療過程中顧護(hù)脾胃之重要性，后天脾胃氣虛可引起脾胃運(yùn)化功能下降，水谷之精運(yùn)化不足，難以充養(yǎng)腎之精氣，腎的生髓化血功能異常，導(dǎo)致骨髓的功能異常。其次，脾胃失常，水液運(yùn)化無力，易生痰濕，而痰瘀同源，易膠結(jié)難解，久而積毒，恐病情纏綿難愈。因此，顧護(hù)脾胃亦為重要。本案運(yùn)用紫蘇梗、砂仁溫中行氣，焦神曲助運(yùn)化，使胃有受納，脾有運(yùn)化，陰陽平調(diào)，氣血自興?；颊唛T診隨診2年余，血小板計(jì)數(shù)逐漸下降，羥基脲逐漸減量至停藥，多次復(fù)查血小板計(jì)數(shù)屬正常范圍，乏力明顯改善，余諸癥均有改善，生活質(zhì)量較前提高，治療效果顯著。

2 討論

原發(fā)性血小板增多癥是一種慢性骨髓增殖性腫瘤，其特征是外周血血小板計(jì)數(shù)增加和骨髓巨核細(xì)胞生成過多，其病發(fā)率近年增加。其治療可以通過血小板功能抑制劑和各種細(xì)胞減滅藥來實(shí)現(xiàn)[1]。一線藥物如羥基脲、干擾素、阿司匹林等，雖臨床效果較好，但存在長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)明顯，患者依從性低等局限性。中醫(yī)藥治療可改善相關(guān)指標(biāo)及臨床癥狀，患者耐受度明顯提升，對(duì)臨床治療原發(fā)性血小板增多癥有較好的支持與補(bǔ)充。

2.1 溯本求源原發(fā)性血小板增多癥屬中醫(yī)血瘀、血積、血證、虛勞等疾病范疇?！堆C論》云：“凡治血者，必先以瘀為要?！碧崾狙C當(dāng)以祛瘀貫穿治療始終?！堆C論》云：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已暌絕而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)?！碧崾攫鲅闹委煴仨氁曰钛鰜硗脐惓鲂?。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為，原發(fā)性血小板增多癥的病因病機(jī)責(zé)之肝腎虧虛，絡(luò)熱血瘀，當(dāng)以滋陰涼血化瘀為治療大法，同時(shí)需詳辨血瘀、血熱、出血、陰傷的程度以靈活用藥[2]。孫鳳教授認(rèn)為，原發(fā)性血小板增多癥的發(fā)生、發(fā)展是內(nèi)外因長(zhǎng)期作用于人體的結(jié)果，瘀血與邪氣膠結(jié)難解化而為毒致病[3]。張建平教授認(rèn)為，原發(fā)性血小板增多癥的致病因素為虛、毒、瘀，以祛毒活血化瘀為總則[4]。孫偉正教授認(rèn)為，原發(fā)性血小板增多癥中瘀血既是其病理產(chǎn)物，又是其致病因素，若舊血不去則新血難生[5]。

在此基礎(chǔ)上，張濟(jì)周老師認(rèn)為，原發(fā)性血小板增多癥營(yíng)血的病變貫穿疾病的始終，氣虛、氣滯、氣逆、血虛、陽虛、陰虛、津虧、寒凝、熱結(jié)、痰阻、濕郁等諸多因素均可誘導(dǎo)血瘀的發(fā)生。原發(fā)性血小板增多癥雖臨床表現(xiàn)不一，其產(chǎn)生離不開虛、瘀、痰、毒等因素，基本病理變化均為血瘀，且貫穿全程，或因病而致瘀，或瘀而致病，或瘀病交加，或形成惡性循環(huán)。本案屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)之間，亦有偏倚。中醫(yī)治療需靈活辨證論治，以活血、破血、逐瘀為主，或化痰利濕，或清熱解毒，或益氣溫陽，同時(shí)顧護(hù)脾胃。

2.2 從血論治在血小板增多癥中的應(yīng)用

本案中張濟(jì)周老師全程靈活運(yùn)用丹參、三七、桃仁、川芎、赤芍等活血化瘀藥，并在活血化瘀的基礎(chǔ)上結(jié)合疾病病程、病因、類型，辨別其他病理因素，合用益氣、溫陽、除濕、化痰、解毒等治法，使瘀滯之血得化。

2.2.2 重用三七，破陳立新《血證論·男女異同論》云：“蓋瘀血去則新血已生，新血生而瘀血自去。”提示瘀血不去，新血不生。瘀血日久不散，會(huì)嚴(yán)重影響氣血運(yùn)行，臟腑失于濡養(yǎng)，功能失常，勢(shì)必影響新血的生成。三七能散瘀止血，補(bǔ)虛強(qiáng)壯，有“止血不留瘀，化瘀不傷正”之稱。正如《玉楸藥解》所云：“和營(yíng)止血，通脈行瘀。三七行瘀血而生新血?！被谌咝┝恐寡?、大劑量活血的藥理作用，張濟(jì)周老師運(yùn)用大劑量三七，達(dá)到12～30 g，力大功專，破陳立新，化瘀不傷正。而三七大劑量活血的藥理也在現(xiàn)代多項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證：張海英等[12]通過實(shí)驗(yàn)表明三七低劑量有止血作用，三七中、高劑量有抗血栓作用。

2.2.3 巧用蟲藥，破血消癥《血證論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕?！痹l(fā)性血小板增多癥病程長(zhǎng)而頑固，痰瘀與敗血混雜而成癥瘕，繼而積而成毒。清代葉天士倡導(dǎo)蟲類通絡(luò)法治療干血、死血。蟲類藥物藥力峻猛，非一般草藥所能及，因此，蟲類藥能驅(qū)逐其久積瘀毒。張濟(jì)周老師善用蟲類藥破血通經(jīng)、逐瘀消癥，配合化瘀類藥物可加強(qiáng)其藥效，同時(shí)輔助他藥通暢道路，使藥力直達(dá)病所。本案運(yùn)用土鱉蟲、水蛭、地龍配合丹參、三七、桃仁、川芎、赤芍等化瘀藥加強(qiáng)活血化瘀之效。土鱉蟲咸寒，歸肝經(jīng)，功專破血逐瘀，雖有小毒，其治療瘀血腫痛的療效得到廣泛認(rèn)可?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，土鱉蟲能溶解血栓、抗凝血等[13]。水蛭咸苦，歸肝、脾經(jīng)，為破血通經(jīng)、逐瘀消癥之良藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，水蛭具有極強(qiáng)抗血栓、抗凝血等作用，是天然抗凝血酶抑制劑[14]。地龍咸寒，歸肝、脾經(jīng)，具有清熱通絡(luò)之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其具有良好的溶栓作用[15]。

2.2.4 益氣溫陽，辨證論治張濟(jì)周老師認(rèn)為，原發(fā)性血小板增多癥的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，根據(jù)該患者病史及四診結(jié)果，認(rèn)為其氣虛、陽虛癥狀突出，總結(jié)其本病機(jī)為氣虛血瘀，瘀入骨髓，發(fā)為本病，氣虛日久，不能溫煦，轉(zhuǎn)為陽虛，故張濟(jì)周老師運(yùn)用黃芪、黨參、附子益氣溫陽。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腎主骨、生髓，骨髓又有造血功能，附子味辛甘，可補(bǔ)腎助陽，普遍認(rèn)為其可刺激骨髓造血組織增生，增加血細(xì)胞，在原發(fā)性血小板增多癥治療當(dāng)中屬相對(duì)禁忌之品，且附子屬大毒之品，如若應(yīng)用不當(dāng)，恐造成難以挽回之后果。而本案卻運(yùn)用溫陽之品如附子降低了血小板計(jì)數(shù)，此進(jìn)一步表明，只要辨證準(zhǔn)確，常能收到顯著療效。

3 小結(jié)

原發(fā)性血小板增多癥易合并血栓栓塞和出血等并發(fā)癥，對(duì)患者心理、經(jīng)濟(jì)和生活質(zhì)量等方面可帶來嚴(yán)重影響。西醫(yī)治療以降低細(xì)胞負(fù)荷及抗血小板聚集治療為主，一線藥物如羥基脲、干擾素、阿司匹林等，雖臨床效果較好，但存在長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)明顯，患者依從性低等局限性。中醫(yī)藥治療可減少血小板計(jì)數(shù)及改善臨床癥狀，患者耐受度明顯提升，對(duì)臨床治療原發(fā)性血小板增多癥有較好的支持與補(bǔ)充。中西醫(yī)結(jié)合治療不僅能增效減毒，降低復(fù)發(fā)率，預(yù)防并發(fā)癥，還可緩解患者心理壓力，提高生活質(zhì)量，臨床治療前景較為廣闊。