李艷，桑迪，曹雪梅

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000；2. 深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

耳鳴是指在沒有受到外界刺激的情況下，以自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響為主要特征的一種主觀感覺，常伴焦慮抑郁、失眠等情志癥狀，是耳科三大難癥之首。耳鳴的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[1]。耳鳴病因病機(jī)復(fù)雜，西醫(yī)尚未有明確有效的治療方案[2]。而針刺治療耳鳴歷史久遠(yuǎn)，療效可觀?；谂R床實(shí)踐，曹雪梅主任認(rèn)為肝郁型耳鳴源于情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，陰陽(yáng)升降失調(diào)。提出基于調(diào)肝疏情法，以電針暈聽區(qū)聯(lián)合身心干預(yù)治療（以下簡(jiǎn)稱“身心一體化治療”）肝氣郁結(jié)型耳鳴。

1 病因病機(jī)

肝氣郁結(jié)致病一直以來(lái)是指導(dǎo)中醫(yī)治療耳鳴的重要理論。在《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中首次提出“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”的理論觀點(diǎn)，指出耳鳴與肝氣密切相關(guān)。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，情志不暢使得肝木之氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，引起陰陽(yáng)升降失調(diào)，而致耳鳴。此后，歷代醫(yī)家在此觀點(diǎn)上對(duì)耳鳴病機(jī)進(jìn)行了闡述?！毒霸廊珪ざ≡戳鳌吩啤岸?，總氣閉不通耳”，“氣閉者……或患怒，或因憂郁，氣有結(jié)而然?！泵鞔_表示肝膽為實(shí)證耳病之源，可見肝氣郁結(jié)是耳鳴的重要病因，也是臨床較為常見的證型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉皮層與人的情緒波動(dòng)具有相關(guān)性，而耳鳴患者前額葉皮層的部分腦區(qū)明顯更加活躍[3-4]。實(shí)際臨床中，耳鳴作為一種異常刺激也常會(huì)引起諸多不良情緒，一旦人體不再能消化處理這些負(fù)面情緒時(shí)，情緒障礙則應(yīng)運(yùn)而生。異常的負(fù)面情緒既是耳鳴的產(chǎn)物也是耳鳴發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，兩者惡性循環(huán)，使得耳鳴之癥遷延難愈。由以上分析可知，肝氣郁結(jié)型耳鳴源于情志不暢使得肝木之氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，進(jìn)而影響陰陽(yáng)平衡，上擾耳竅，則現(xiàn)耳鳴。故情志不遂、肝氣阻滯是該類耳鳴的關(guān)鍵病機(jī)。

2 調(diào)肝疏情法：身心一體化治療

《素問(wèn)·舉痛論》[5]曰：“百病生于氣。”肝為氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞紐，被稱為“萬(wàn)病之賊”“傳病之源”?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！泵鞔_肝的生理功能即調(diào)和氣血，協(xié)調(diào)臟腑陰陽(yáng)。若肝郁氣逆，氣血不和，臟腑機(jī)能必亂，邪氣自內(nèi)而生；衛(wèi)外不固，邪易由外而襲，內(nèi)傷外感，諸病叢生。張珍玉教授通過(guò)數(shù)十載的經(jīng)典研學(xué)及臨床實(shí)踐，進(jìn)一步證實(shí)了“調(diào)肝可治百病”的經(jīng)驗(yàn)理論，并強(qiáng)調(diào)“身心一體觀”的治療理念[6]。肝主疏泄，暢情志，通達(dá)全身氣機(jī)。《素問(wèn)·五常政大論》[5]有“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布美，陰氣乃隨，生氣淳化，萬(wàn)物以榮?！钡恼撌??？梢娙说纳l(fā)之機(jī)主要仰賴于肝氣疏泄之功。肝郁型耳鳴患者時(shí)常情志不遂，破壞肝的疏泄、生發(fā)功能，導(dǎo)致氣郁血塞，故而治療上當(dāng)以調(diào)肝為先。肝藏血，可調(diào)節(jié)入耳血量。《素問(wèn)·五臟生成篇》[7]曰：“人臥血?dú)w于肝，目受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”可見耳受血才能聞聲。耳竅的血流量會(huì)隨著自身機(jī)能和外環(huán)境的變化而變化，所以只有先保證肝血充沛，才能使陰血上奉清竅，養(yǎng)耳聰靈?！独礤壩摹分刑岬健扒橛?，非藥能愈；七情之病，當(dāng)以情治”，明確指出調(diào)暢情志是治療情志疾患中必不可少的一環(huán)。血液作為精神及情志活動(dòng)的物質(zhì)載體，調(diào)節(jié)著人的精神、情志活動(dòng)?！案尾匮遂o則血?dú)w于肝藏”“肝藏血，血舍魂”“肝藏魂，助心神，故出謀慮”，也都表明肝與精神情志活動(dòng)密不可分?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈三百六十絡(luò)，其血?dú)饨陨吓c面而走空竅……其別氣走與耳而為聽。”綜上，肝統(tǒng)括氣和血，故針刺治療耳病時(shí)以調(diào)肝之法、和氣血之本，同時(shí)疏情以安定五志、平和五臟，共利耳病辨治以克本，形神兼?zhèn)?，是謂上工。

2.1 電針暈聽區(qū)治療耳鳴暈聽區(qū)（耳尖直上1.5 cm處，向前后各引2 cm 的水平線）位于頭部，是焦氏頭針中的一個(gè)頭針刺激區(qū)，相當(dāng)于聽覺中樞（大腦皮質(zhì)顳上回中部）在頭皮上的投影，內(nèi)有耳顳神經(jīng)和枕大神經(jīng)的分支，主治耳鳴、皮層性聽力障礙、幻聽等[8]。電針暈聽區(qū)不僅可以明顯改善耳鳴癥狀，且可改善患者的精神情況及生活質(zhì)量[9]。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，電針暈聽區(qū)治療耳鳴疾病充分利用了“耳者，宗脈之所聚也”理論，針之可疏肝清竅，調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)，有效緩解耳鳴諸癥。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，在暈聽區(qū)進(jìn)行頭針治療，通過(guò)捻轉(zhuǎn)手法，增強(qiáng)聽覺中樞的神經(jīng)反射刺激，可以明顯改善內(nèi)耳迷路淋巴循環(huán)功能，減輕水腫，緩解內(nèi)耳末梢氧供應(yīng)[10]。同時(shí)，電針暈聽區(qū)可通過(guò)擴(kuò)張大腦皮層血管而改善血液循環(huán)，進(jìn)而提升供血供氧以良性調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能[11]。

2.2 身心干預(yù)治療耳鳴身心醫(yī)學(xué)是研究心理因素與人體健康、疾病之間關(guān)系的科學(xué)。始于十九世紀(jì)，以二十世紀(jì)三十年代美國(guó)《心身醫(yī)學(xué)》的創(chuàng)辦為標(biāo)志。隨著人們生活質(zhì)量的提高，逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要分支。近年來(lái)，各國(guó)指南、專家共識(shí)及臨床研究結(jié)果顯示，耳鳴常伴有不同程度的心理情緒問(wèn)題，這對(duì)患者的治療療效、生活質(zhì)量以及預(yù)后產(chǎn)生了不可忽略的影響[12-16]。因此，在耳鳴缺乏明確治愈手段的情況下，注重患者身心一體化治療是其核心，及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)及干預(yù)是治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀，認(rèn)為人是自然、社會(huì)和思維高度融合的生物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“形與神俱”的健康觀[5]，闡明人的精神活動(dòng)與機(jī)體具有高度統(tǒng)一性，認(rèn)為疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與精神活動(dòng)息息相關(guān)。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院針灸科最新引進(jìn)的心身整體評(píng)估干預(yù)系統(tǒng)（PEM-D）是中西醫(yī)高效結(jié)合的智慧結(jié)晶，其依托現(xiàn)代3D 醫(yī)學(xué)理論體系，將臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、中醫(yī)學(xué)技術(shù)方法與云計(jì)算完美結(jié)合，形成生物醫(yī)學(xué)診療、心理評(píng)估干預(yù)、中醫(yī)心身整體調(diào)理三位一體新模式，開創(chuàng)臨床疾病心身整體診療與心身整體護(hù)理新內(nèi)涵、新標(biāo)準(zhǔn)、新規(guī)范。該系統(tǒng)擁有多維多級(jí)心理促進(jìn)及干預(yù)體系，可根據(jù)患者的心理測(cè)評(píng)結(jié)果及時(shí)給出個(gè)性化的多維多級(jí)網(wǎng)絡(luò)版心理健康干預(yù)方案，其中包含的松弛療法、音樂治療、呼吸療法、冥想治療等在各類情緒問(wèn)題的診治中發(fā)揮了重要作用[13，15]。及時(shí)準(zhǔn)確的心理干預(yù)不僅能減輕耳鳴[17]，還能通過(guò)身心疏導(dǎo)、調(diào)暢情緒來(lái)改善其相關(guān)的不良心理情緒問(wèn)題，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)臟與情緒、行為的良好協(xié)調(diào)[18-19]，增加患者對(duì)疾病治療的信心。

3 病案舉例

艾某，男，36歲。主訴：左耳耳鳴間作10年余，加重15 d?，F(xiàn)病史：患者左耳鳴間作10 年余，15 d前出現(xiàn)耳鳴加重，呈持續(xù)性，安靜時(shí)明顯，無(wú)堵塞感，自訴無(wú)明顯聽力下降，平素工作壓力大，納可，眠差，早醒明顯，二便調(diào)。量表評(píng)估：就診當(dāng)天測(cè)耳鳴評(píng)價(jià)量表（TEQ）11 分、耳鳴殘疾量表（THI）70 分（功能性22 分，情感性28 分，嚴(yán)重性20 分）、焦慮自評(píng)量表（SAS）58 分，抑郁自評(píng)量表（SDS）54 分， 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）10 分。輔助檢查：純音聽閾測(cè)定未見聽力下降。中醫(yī)診斷：耳鳴（肝氣郁結(jié)型）；西醫(yī)診斷：特發(fā)性耳鳴。治法以調(diào)肝疏情，清竅聰耳為法。取穴：患側(cè)暈聽區(qū)、聽會(huì)、翳風(fēng)、聽宮，雙側(cè)太沖并隨癥加減配穴。操作：主選25～40 mm、直徑0.30 mm 規(guī)格一次性不銹鋼毫針，進(jìn)針前穴位皮膚碘伏消毒，采用單手進(jìn)針法，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，擇暈聽區(qū)首尾兩針連接電子針療儀，選用疏波，電流強(qiáng)度以患者感覺適宜為度，留針治療25 min。每周一行針治療1 次，4 周為1 個(gè)療程。配合PEM-D 心身整體評(píng)估干預(yù)系統(tǒng)每天行身心干預(yù)治療。

治療1個(gè)療程后復(fù)診：患者心情愉悅，訴耳鳴及焦慮、失眠等不良情緒問(wèn)題均明顯減輕。再次量表評(píng)估：TEQ 9 分，THI 46 分（功能性16 分，情感性8 分，嚴(yán)重性14 分），SAS 43 分，SDS 46 分，WHOQOL-BREF 10 分。根據(jù)量表結(jié)果顯示，患者耳鳴嚴(yán)重程度、致殘程度、焦慮抑郁分值均有明顯下降，量表評(píng)估患者身心狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，與實(shí)際臨床情況相符。

按：本例患者由于平素工作壓力大，情志無(wú)所宣泄，肝氣郁結(jié)，耳竅不聰，故見耳鳴。治療時(shí)以調(diào)肝疏情為基準(zhǔn)，瀉肝經(jīng)原穴太沖、電刺激患側(cè)暈聽區(qū)，共奏調(diào)肝清竅、調(diào)和氣血之功。聽會(huì)屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，針刺以氣通內(nèi)耳、疏通耳竅；翳風(fēng)穴是針灸臨床中行氣開竅之要穴，屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，乃手足少陽(yáng)之會(huì)，針之有聰耳通竅之效；聽宮屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，是手太陽(yáng)經(jīng)、手足少陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，具有聰耳安神的作用。此三穴刺之還可改善耳鳴殘疾程度，促進(jìn)康復(fù)[20]。此外，患者在接受針刺治療的同時(shí)，配合PEM-D 進(jìn)行合理且便捷的個(gè)性化網(wǎng)絡(luò)版心理健康干預(yù)，不僅提高了患者依從性，并且使患者對(duì)病情有更為全面而客觀的了解，這對(duì)其減輕或消除心理情緒等問(wèn)題發(fā)揮了事半功倍的重要作用。本案中西齊驅(qū)，身心同治，僅行針4次便較大程度地改善了困擾患者十余年的耳鳴頑疾，同時(shí)降低了患者的治療成本，獲得患者極大認(rèn)可。

4 小結(jié)

在快節(jié)奏的社會(huì)環(huán)境下，壓力、緊張、焦慮、抑郁等各種不良情緒逐漸充斥著我們的生活，容易形成“郁-病-郁”的惡性循環(huán)，使得情志病趨向大眾化，致使很多疾病趨于年輕化。本研究基于調(diào)肝疏情法，采用身心一體化的高效治療模式，通過(guò)刺激穴位疏肝清竅、調(diào)節(jié)氣血，結(jié)合心理干預(yù)調(diào)整患者精神心理狀態(tài)，內(nèi)外兼修、平衡陰陽(yáng)，在改善耳鳴癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，為臨床治療耳鳴提供新的循證依據(jù)以及新的切入點(diǎn)，優(yōu)化耳鳴治療方案。