★ 黃錦霞 蔣麗霞 （暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院中醫(yī)科 廣東 佛山 528300）

不孕癥是指婦女婚后未避孕，有正常性生活，夫婦同居1 年而未孕。其中，既往有妊娠史，繼而未避孕1 年以上，有正常性生活，未采取任何避孕措施，而未能受孕者為繼發(fā)性不孕［1］。近年來，不孕癥發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，不孕癥是21 世紀(jì)僅次于心腦血管疾病和腫瘤的第三大頑疾，發(fā)病率為7%～10%，其中繼發(fā)性不孕約占2/3，呈逐年上升趨勢(shì)［2-3］。中醫(yī)對(duì)不孕癥的記載可追溯至《周易》：“女子三歲不孕”，首先提出了不孕病名。孫思邈的《備急千金要方》中將原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕相區(qū)別，將前者稱之為“全不產(chǎn)”，繼發(fā)不孕稱之為“斷緒”。不孕癥病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床研究顯示，中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［4］。筆者有幸跟隨蔣麗霞教授學(xué)習(xí)，不揣冒昧，抒己拙見，探討名中醫(yī)蔣麗霞教授辨治不孕癥之道，供同道參考。

1 病因病機(jī)

繼發(fā)性不孕病因多種多樣且較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其主要發(fā)病因素有盆腔因素、卵巢因素、免疫因素、精神心理因素、年齡、環(huán)境及其他因素等［3］。近年來，隨著生育年齡的推遲、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，卵巢性不孕的比例較前有所升高，常見的有多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、卵巢早衰以及黃體功能不足等。

蔣教授認(rèn)為，不孕癥病因病機(jī)復(fù)雜，舉凡臟腑、經(jīng)脈、氣血功能紊亂，六淫、七情、瘀血、痰濕等因素皆可影響胞宮，致胞宮陰陽偏頗，寒溫失調(diào)，最終導(dǎo)致胞宮不能攝精成孕。不孕的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，其中，腎虛是該病的基本病機(jī)?！陡登嘀髋啤吩疲骸胺驄D人受妊，本于腎氣之旺也?！蹦I藏精，精化氣，先天腎氣不足，或房事不節(jié)，久病大病，或反復(fù)流產(chǎn)致腎氣漸虛，腎虛而不能攝精成孕；腎有陰陽，素體腎陽虧虛，命門火衰，排卵不暢亦難成孕；腎陰亦稱真水，是其發(fā)揮生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，素體陰虛，沖任胞脈失于濡養(yǎng)，久病生熱，孕卵生成不利，受孕亦難。脾胃為后天之本，氣血生化之源，明代薛己在《校注婦人良方》中曰：“脾胃虛損，不能營(yíng)養(yǎng)沖任?！闭f明脾胃化生氣血功能正常對(duì)女子正常受孕的重要性?！陡登嘀髋啤份d：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎……帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門。”肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若因情志不舒，肝郁氣滯者，肝調(diào)節(jié)血量失常，就會(huì)形成月經(jīng)不調(diào)，久不受孕。不孕癥與肝脾兩臟密切相關(guān)，濕、痰、瘀則皆既為以上臟腑失衡的病理產(chǎn)物，亦為相應(yīng)的病因，二者互為因果，證候多為虛實(shí)夾雜。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正不忘祛邪。

2 診治思路

2.1 病證結(jié)合，審慎病因，切忌盲目施治

病證結(jié)合是診治疾病的基本法則，辨病首先要明確診斷，根據(jù)疾病特點(diǎn)進(jìn)行辨證，確定治療方案，方可把握疾病的重點(diǎn)和關(guān)鍵。在審查病因方面，蔣教授非常注重不良生活方式的影響，臨證之時(shí)每每詳細(xì)詢問病史，如工作壓力大、長(zhǎng)期思慮、辛辣飲食、濫用藥物均可暗耗陰血；早婚多育、房勞過度更能直損血海，或有流產(chǎn)、引產(chǎn)史者引發(fā)宮腔感染、盆腔粘連及內(nèi)膜損傷的明確原因；遺傳疾病、藥物毒性或輻射污染也是損傷卵巢功能的隱匿因素。較之其他婦科疾病，不孕癥的診治似更漫長(zhǎng)、繁瑣，且與男女雙方皆有相關(guān)，蔣教授主張治療前應(yīng)謹(jǐn)慎求因，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)，男女同查，合理檢查明確病因方能對(duì)癥治本，獲得良效。

2.2 調(diào)經(jīng)為先，健全周期

調(diào)經(jīng)是孕育的先決條件，必須腎氣旺盛，任脈通，沖脈充盈，月事才得以如期來潮，從而具備孕育的功能。蔣教授主張治療不孕以調(diào)經(jīng)為先，根據(jù)“天人相應(yīng)”“種子必先調(diào)經(jīng)”等，并綜合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于卵巢周期性變化的認(rèn)知，辨證分型的基礎(chǔ)上，通過中藥周期療法，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期并促進(jìn)卵泡發(fā)育以待“的候”，增加排卵率和妊娠率。如月經(jīng)期應(yīng)順勢(shì)利導(dǎo)，活血行氣通經(jīng)，不留瘀血，常用藥物有益母草、當(dāng)歸、川芎、桃仁、香附等；卵泡期為陰長(zhǎng)期，應(yīng)以滋陰養(yǎng)血為主，佐以溫腎助陽藥以增加內(nèi)膜厚度，促卵泡生長(zhǎng)，常以左歸丸加減，藥用菟絲子、山茱萸、山藥、熟地、鹿角膠、紫河車等；排卵期是陰陽轉(zhuǎn)換之期，應(yīng)酌加益氣健脾、溫陽活血藥以鼓動(dòng)氣血運(yùn)行而助排卵，如紅花、雞血藤、皂角刺、淫羊藿、桑寄生、巴戟天等；黃體期為陽長(zhǎng)期，應(yīng)以溫陽補(bǔ)腎促黃體功能為主，滋陰養(yǎng)血為輔，陰陽俱補(bǔ)，以期“陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。

2.3 男女同調(diào)，提高受孕概率

《普濟(jì)方·胤嗣》提出：“凡欲求子，當(dāng)先察夫婦有無勞傷痼害之屬，依方調(diào)治，使內(nèi)外和平，則婦人樂有子矣?！薄杜普凇V嗣總論》指出：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也。”男精壯主要指性功能、精液正常，女經(jīng)調(diào)包括規(guī)律的月經(jīng)、排卵等。臨床上，女性不孕患者求治時(shí)，蔣教授常同時(shí)問診男方情況，并要求男方查精液分析以了解精液情況，若精液檢查出現(xiàn)異常，則男女雙方需同時(shí)調(diào)治。為了提高受孕的成功率，蔣教授提倡在排卵期用中藥提升優(yōu)勢(shì)卵泡的排出及精子的活力，臨床常用的促孕及促精中藥有蛇床子、菟絲子、金櫻子、肉蓯蓉、川楝子、枸杞子、何首烏、當(dāng)歸、澤蘭等。

2.4 重視心理調(diào)節(jié)及中醫(yī)外治法

婦女由于多年不孕或流產(chǎn)，都有明顯的精神心理壓力，如情緒緊張、抑郁，或大驚大恐，或思慮過度，這些精神因素皆可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，以致胞脈阻滯，胞宮失養(yǎng)，阻礙攝精成孕。因此，善醫(yī)者，先醫(yī)其心，后醫(yī)其身，要注重心理因素在治療中的積極作用。治療不孕，除藥物治療外，輔以思想開導(dǎo)和精神煥發(fā)，注重言語的安慰治療，有利于氣血和暢，方易奏效。另外，治療不孕癥時(shí)聯(lián)合施以針灸、臍療、中藥灌腸等外治法，可達(dá)到更好的臨床療效［5］。如在月經(jīng)期給患者進(jìn)行盆腔理療獲效甚顯［6］；若施以簡(jiǎn)單易行的保健操，如“發(fā)常梳，齒常叩，耳常摩，面常搓”，對(duì)孕前調(diào)治也大有裨益。

3 治法用藥

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合不孕患者的基本情況，蔣教授提出繼發(fā)性不孕的發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，濕、痰、瘀是病理關(guān)鍵，臨床證候多為虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)以補(bǔ)腎為本，兼顧脾胃，疏肝為要，通補(bǔ)兼施，具體用藥規(guī)律如下。

3.1 燮理陰陽，補(bǔ)腎為本

胎元是父精母血，陰陽交合的結(jié)果，陽氣是促進(jìn)生長(zhǎng)的動(dòng)力，陰氣則是重要的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎為五臟陰陽之本，腎虛為本病基本病機(jī)，補(bǔ)腎是基本法則。大量的現(xiàn)代藥理研究及臨床實(shí)踐證實(shí)補(bǔ)腎中藥本身雖不是激素，但其中許多具有雌激素樣作用，對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸有多水平、多靶器官的作用。補(bǔ)腎中藥不但可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性，進(jìn)而恢復(fù)和改善卵巢功能，且無“激素替代療法”的副作用［7］。蔣教授在臨床用藥時(shí)遵循“陽中求陰，陰中求陽”理論，注重陰陽互濟(jì)，臨證多用杜仲、續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿、紫河車等溫補(bǔ)腎陽，同時(shí)常配女貞子、旱蓮草、桑椹、百合、黃精等滋腎益陰，以求陰平陽秘，固沖促孕。

3.2 脾胃兼顧，補(bǔ)養(yǎng)后天

脾胃為后天之本，氣血生化之源，后天之本不濟(jì)，化源不足，氣血虧虛，則先天之本漸涸，難于孕育。女子以血為用，脾胃為氣血生化之源，脾運(yùn)健旺，化血有源，則能滋腎養(yǎng)肝，氣血化生有源，則沖任充盈。臨證選方常用四君子湯、異功散，藥用白術(shù)、茯苓、陳皮、黨參、黃芪等益氣健脾以顧護(hù)脾胃，以助脾運(yùn)。

3.3 疏肝達(dá)木，調(diào)暢氣血

婦女因其生理特性易肝氣郁結(jié)，故而治療不孕應(yīng)以疏肝為要，腎藏精，肝藏血，肝腎同治，精血相資，孕育有望。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，故在臨床診治時(shí)活用逍遙散以調(diào)和肝脾，臨證遣方用藥，常選用柴胡、白芍、香附、當(dāng)歸、白術(shù)、牡丹皮、茯苓等，以解肝氣之郁，宣脾氣之困，肝脾得宣，則腰臍利而任帶通達(dá)，胞胎之門自啟。

3.4 滌痰祛濕，調(diào)經(jīng)通胞

患者素體肥胖或脾腎不足，恣食膏粱厚味，導(dǎo)致濕聚成痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯沖任胞宮，不能攝精受孕。如《女科經(jīng)綸·嗣育門》引朱丹溪語：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成孕，以軀脂滿溢，濕痰閉塞胞宮故也。”臨證時(shí)常以蒼附導(dǎo)痰丸以燥濕化痰，輔以輕疏靈動(dòng)行氣之品如香附、陳皮、木香、砂仁等以醒脾消滯，黃芪、黨參、巴戟天、菟絲子等健脾益腎，標(biāo)本兼顧，祛痰化濕，經(jīng)調(diào)則子嗣。

3.5 化瘀消癥，通利胞宮

寒、熱、虛、實(shí)、外傷所致瘀血阻滯沖任，或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈，房事不節(jié)亦可致瘀，胞宮胞脈阻滯不通導(dǎo)致不孕，“宿血積于胞中， 新血自不能成孕”，故當(dāng)宗《內(nèi)經(jīng)》所云：“血實(shí)者宜決之?！苯Y(jié)者散之，治療應(yīng)以活血化瘀、通利胞宮為主，可選用四物湯、少腹逐瘀湯等加減，常用藥物如當(dāng)歸、川芎、五靈脂、蒲黃、澤蘭、益母草等。有熱象者，加紅藤、敗醬草，寒象明顯者加小茴香、艾葉，有癥瘕者，可合用桂枝茯苓丸，助胞脈暢通，自能受孕。

4 典型醫(yī)案

患者張某，女，38 歲，工人，2020 年9 月13 日初診。主訴：婚后備孕10 年未育。平素口苦口干，喜嘆息、喜溫飲，畏寒、四肢冷，睡眠多夢(mèng)，盜汗，胃納可，小便黃，大便干結(jié)，每天1 次。末次月經(jīng)：2020 年9 月1 日，7 d 干凈，周期規(guī)律，量多，色偏暗，血塊多，痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)行腰酸乏力，孕2產(chǎn)0，男方體健。2016 年自然流產(chǎn)史，2018 年7 月因胚胎停育行藥流術(shù)，有右側(cè)乳房結(jié)節(jié)病史。

中醫(yī)診斷：不孕（腎虛肝郁）；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕?；颊呋楹蠖嗄晡从?，平素受孕壓力大，情志不舒，肝郁氣滯，故經(jīng)前乳房脹痛、痛經(jīng)、喜嘆息，氣郁化火，上則膽汁逆流感口苦口干，多夢(mèng)，下則小便黃，大便干結(jié)。且患者先天稟賦不足，加之兩次流產(chǎn)，損傷腎氣，腎虛則肢冷、畏寒、喜溫飲，陰血受損，虛火內(nèi)生，迫使津液外泄則盜汗。四診合參，本病屬腎虛肝郁，治以益腎通絡(luò)、疏肝調(diào)沖為主。擬毓麟珠合四逆散加減治之。遣方如下：柴胡15 g，當(dāng)歸10 g，郁金10 g，酸棗仁15 g，枳殼10 g，菟絲子15 g，延胡索15 g，白芍10 g，鱉甲15 g，炙甘草5 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，山藥30 g，枸杞15 g，山茱萸15 g，熟地15 g，桑椹20 g，砂仁15 g，黃精15 g。共7 劑，水煎服，每日1 劑。

2020 年9 月20 日二診：癥如前述，服藥后諸癥改善?，F(xiàn)覺納呆，餐后胃脘飽脹，惡心、乏力，睡眠可，大便每天2 次。2020 年9 月14 日行子宮－輸卵管造影術(shù)提示：雙側(cè)輸卵管通暢。上方去郁金，加雞內(nèi)金健胃消食，共7 劑。

2020 年9 月27 日三診：癥如前述，服藥后精神狀態(tài)良好，時(shí)有左下肋陣發(fā)性疼痛，約1 min 可自行緩解。晨起時(shí)自覺汗多，伴左前臂麻木感，雙小腿抽筋，活動(dòng)后減輕，食欲可，睡眠一般，多夢(mèng)，偶爾易醒，大便每天2 次，成型，小便稍黃，末次月經(jīng)：2020 年9 月1 日。因值經(jīng)前期，上方去枳殼、鱉甲，加蓮子益腎健脾、養(yǎng)心安神，共7 劑。本案患者守上方加減，經(jīng)歷8 個(gè)月中藥的孕前、孕中調(diào)治后，于2021 年10 月16 日順利產(chǎn)下3.1 kg 男嬰。

《景岳全書·婦人規(guī)》言：“產(chǎn)育由于血?dú)?，血?dú)庥捎谇閼?，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！薄秼D人良方大全》曰：“有喜怒不節(jié)，氣宇不舒，傷于心肝，觸動(dòng)血脈，乃至胞門不固?！本f明了肝郁導(dǎo)致不孕。女子常有余于氣，不足于血，若其素性憂郁，或七情內(nèi)傷，情志不暢，或因久未受孕，繼發(fā)肝氣郁久化熱，耗灼肝陰，肝腎同源，日久累及腎陰，肝腎陰虛，胞脈胞絡(luò)失于潤(rùn)養(yǎng)，精卵及黃體化源不足，則影響精卵及黃體生長(zhǎng)發(fā)育。所以在治療不孕癥時(shí)應(yīng)注意心理的調(diào)護(hù)，保持心情舒暢，避免精神過度緊張、焦慮。

5 結(jié)語

不孕癥常見腎虛與肝郁并存，腎虛為本病發(fā)病的核心，肝郁為標(biāo)，治療時(shí)應(yīng)以氣血為本、肝腎為總綱，運(yùn)用益腎通絡(luò)、疏肝調(diào)沖的方法。方用毓麟珠合四逆散加減治之，毓麟珠藥方出自《景岳全書》，用于補(bǔ)腎益氣、填精益髓，為治療不孕癥之專方。早期以柴胡、郁金、延胡索疏肝行氣，配合鱉甲、桑椹、黃精、山茱萸等補(bǔ)肝腎、滋陰潛陽。脾胃為后天之本，是人體正氣的根本，疾病后期應(yīng)當(dāng)顧護(hù)脾胃，保養(yǎng)正氣，以助受孕。