★ 高興 （常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 常州 213200）

中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼喎斜、語言不利為主癥的病癥［1］，臨床病機(jī)復(fù)雜。王敬卿教授師從國醫(yī)大師周仲瑛先生，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腦病30 余載，對(duì)“風(fēng)藥”的臨床應(yīng)用頗有心得，尤其是運(yùn)用“風(fēng)藥”治療中風(fēng)病療效顯著，現(xiàn)將王師經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

1 “風(fēng)”為中風(fēng)之長(zhǎng)

歷史上對(duì)“中風(fēng)”的病因說法不一，唐宋以前主要以“外風(fēng)學(xué)說”為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論，如張仲景認(rèn)為“絡(luò)脈空虛、風(fēng)邪乘虛入中”；唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論。王敬卿教授基于“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”理論，提出了“風(fēng)為中風(fēng)之長(zhǎng)”的觀點(diǎn)。王師認(rèn)為風(fēng)邪致病廣泛，既易兼夾寒、濕、火等外感六淫邪氣，又?；鷥?nèi)風(fēng)之變，是諸多外感疾病與內(nèi)傷雜病之先導(dǎo)。中風(fēng)病亦然，其外風(fēng)多責(zé)之外感六淫邪氣乘虛入絡(luò)，內(nèi)風(fēng)無外乎“風(fēng)、氣、火、痰、瘀、虛”六端。

1.1 外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而發(fā)中風(fēng)

《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！蓖鯉熣J(rèn)為秋氣肅降，冬氣寒冷，肅降太過或風(fēng)寒邪氣客犯腠理、內(nèi)閉于肺，金氣虛則木氣反侮，金木相爭(zhēng)，此時(shí)若合風(fēng)、氣、火、痰、瘀、虛等病理因素，則易氣血并逆于腦，發(fā)為中風(fēng)。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中具有年節(jié)律特征，發(fā)病高峰為本年8 月至次年3 月［2］，由此可見氣候是中風(fēng)發(fā)病的重要外在因素。一方面秋冬季節(jié)氣溫低、溫差大，寒性收引易致血管收縮，引起血壓升高，誘發(fā)中風(fēng)；另一方面，缺血性或出血性卒中都是血的運(yùn)行異常，而“氣為血之帥”，氣與血的運(yùn)行關(guān)系密切，若外感風(fēng)邪或外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，易致體內(nèi)之氣太過或不及，有血溢脈外或瘀阻脈中之變。因此，外風(fēng)在中風(fēng)的發(fā)生中起著重要作用。

1.2 內(nèi)風(fēng)貫穿中風(fēng)病各個(gè)時(shí)期

唐宋以后，多數(shù)醫(yī)家推崇“內(nèi)風(fēng)”致病，如朱丹溪認(rèn)為“痰熱生風(fēng)”，劉完素主張“心火暴盛而化熱生風(fēng)”。王師認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)”既是促發(fā)因素，又是病機(jī)演變的關(guān)鍵，貫穿中風(fēng)病各個(gè)時(shí)期。急性期，由于肝陽暴亢，或水不涵木、肝陽偏亢，或五志過極、飲食不節(jié)化火生風(fēng)，致風(fēng)火煽動(dòng)，氣血并逆于上，瘀阻脈中或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)；恢復(fù)期與后遺癥期，由于“風(fēng)”易兼夾他邪，常合痰、瘀、火等病理因素困頓氣機(jī)，氣血津液輸布障礙，致痰瘀膠結(jié)難化，疾病恢復(fù)緩慢。此外，風(fēng)善行而數(shù)變，內(nèi)風(fēng)易激起體內(nèi)病理因素產(chǎn)生變證，加重病情。因此，內(nèi)風(fēng)貫穿于中風(fēng)病各個(gè)時(shí)期，臨床應(yīng)切中內(nèi)風(fēng)起因，合理運(yùn)用平息內(nèi)風(fēng)之法。

2 “風(fēng)藥”為治中風(fēng)之將藥

2.1 肝為中風(fēng)之濫觴

《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！敝酗L(fēng)病位在腦，雖與心肝脾腎關(guān)系密切，但王敬卿教授認(rèn)為肝是引發(fā)“內(nèi)風(fēng)”的關(guān)鍵，亦是影響各個(gè)時(shí)期中風(fēng)轉(zhuǎn)歸的重要因素，為中風(fēng)之濫觴。

急性期，或因肝腎陰虧，水不涵木，上盛下虛，肝陽亢逆化風(fēng)；或因五志過極化火，肝陽暴亢成風(fēng)，氣血并逆腦竅；或因肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣血津液失布，結(jié)瘀生痰，瘀阻腦絡(luò)。肝為將軍之官，風(fēng)木之臟，體陰而用陽。王師認(rèn)為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”是中風(fēng)的主要病機(jī)，患者因“內(nèi)傷積損”產(chǎn)生氣、火、痰、瘀等內(nèi)生濁毒，肝風(fēng)挾痰則成風(fēng)痰，風(fēng)痰上擾，蒙蔽神機(jī)，阻滯腦絡(luò)；肝風(fēng)挾火則生風(fēng)火，而痰濁、瘀血、氣滯久郁皆可化為火熱，氣血隨風(fēng)火成上炎之勢(shì)，并逆腦竅，血溢脈外。

恢復(fù)期與后遺癥期，患者因中風(fēng)發(fā)病，肢體失用，言語欠利，常易心情悶郁不舒，導(dǎo)致氣結(jié)不行，氣血津液運(yùn)行障礙，化生痰濁、瘀血等內(nèi)生之毒，而久郁又可化熱生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則產(chǎn)生變證，病情反復(fù)難愈，肢體及臟腑功能恢復(fù)緩慢。

因此，王師認(rèn)為肝為中風(fēng)之濫觴，在各個(gè)時(shí)期影響著疾病的轉(zhuǎn)歸，臨床應(yīng)將“調(diào)肝”一法貫穿于中風(fēng)病治療始終，以冀平息內(nèi)風(fēng)、條達(dá)肝氣、促病向愈。

2.2 “風(fēng)藥”為治中風(fēng)之將藥

何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·雜癥》云：“按內(nèi)風(fēng)即氣也，氣不順亦可用羌、防輩升發(fā)之，但不溫服取汗耳?！薄帮L(fēng)藥”輕清，具有上升行散之力，合肝主升、喜條達(dá)之性，因此王師認(rèn)為運(yùn)用“調(diào)肝”一法治療中風(fēng)時(shí)，尤其要重視“風(fēng)藥”的應(yīng)用，“風(fēng)藥”為治中風(fēng)之將藥。

2.2.1 “平肝、養(yǎng)肝”息內(nèi)風(fēng) 中風(fēng)病急性期，若由于“肝腎陰虛，肝陽偏亢”或“肝陽暴亢”引起者，主要表現(xiàn)為眩暈頭痛、耳鳴面赤、突發(fā)口舌喎斜、言語蹇澀、半身不遂、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦細(xì)數(shù)或弦滑，臨床多選用天麻鉤藤飲合地黃飲子加減治療。方中以“風(fēng)藥”天麻、鉤藤等平息內(nèi)風(fēng)，桑葉、菊花等疏散外風(fēng)，一可直折肝陽化火生風(fēng)之勢(shì)，防氣血上逆腦竅之變，使肝平陽潛，神明自清；二可與桃仁、當(dāng)歸、地龍等養(yǎng)血活血之品合用，藉其輕清行散之力，散血中瘀滯，血行風(fēng)滅，則神清癥緩；三可與山茱萸、枸杞子、菟絲子等合用，藉其辛散通行之力，補(bǔ)而不滯，柔肝養(yǎng)肝，以協(xié)調(diào)臟腑功能；四可與遠(yuǎn)志、菖蒲、僵蠶等合用，藉其上行之力，引諸藥歸于頭面，直達(dá)病所，開竅豁痰益智。因此，“風(fēng)藥”在中風(fēng)急性期既能平肝息風(fēng)，防生變證，又能加強(qiáng)化痰祛瘀通竅之力，協(xié)調(diào)臟腑功能，促進(jìn)中風(fēng)轉(zhuǎn)歸。

2.2.2 “疏肝、清肝”達(dá)肝氣 現(xiàn)代研究表明，缺血性腦卒中患者中輕中度抑郁的發(fā)病率為30%～40%［3］。抑郁可加重患者神經(jīng)功能缺損程度，降低日常生活能力，臨床上常表現(xiàn)為沉默寡言或喜怒無常、胸悶脅痛、腹脹噯氣、或伴口干口苦、脈弦滑數(shù)或弦細(xì)，常用逍遙散加減治療。張?jiān)卦谡撌觥帮L(fēng)升生”時(shí)道：“肝欲散，急食辛以散之，川芎；以辛補(bǔ)之，細(xì)辛?！备沃魃矖l達(dá)，其氣與風(fēng)相通，故以“風(fēng)藥”疏肝、清肝，協(xié)調(diào)肝用。取柴胡辛散上升之性，條達(dá)肝氣；以川芎辛溫走竄之性，行氣行血，通過“風(fēng)藥”的疏肝作用，既可疏調(diào)氣血，散血中瘀滯，消體內(nèi)氣結(jié)，又可通利水道，布津液，化痰濕。李東垣在《脾胃論·君臣佐使》中說：“如脈弦而數(shù)者，此陰氣也。風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁，則脈數(shù)峻退矣?！比舾斡艋鹫撸缘てぶ嘈?、升麻之甘辛，解肝郁，散肝火，斷肝風(fēng)上逆之勢(shì)。再結(jié)合風(fēng)、火、痰、瘀、虛的偏盛，進(jìn)行滋腎填精、養(yǎng)肝健脾、化痰祛瘀等配伍，諸藥相合，使臟腑得調(diào)，肢體復(fù)用。

2.2.3 “搜風(fēng)、通絡(luò)”暢氣血 證候?qū)W研究顯示，痰瘀在缺血性中風(fēng)急性期、恢復(fù)期及后遺癥期均起著重要作用［4］。王師認(rèn)為蟲類藥性善走竄，無所不至，既能搜風(fēng)剔風(fēng)通痹，又能活血化痰散結(jié)，適合中風(fēng)病的治療，常用藥有地龍、全蝎、水蛭、僵蠶、蜈蚣等。但因蟲藥較草木之類藥力峻猛，故應(yīng)用時(shí)當(dāng)結(jié)合各期本虛標(biāo)實(shí)的偏盛，合理調(diào)整扶正與祛邪的偏重。中風(fēng)急性期以標(biāo)實(shí)為主，當(dāng)以“搜風(fēng)祛邪通痹”為要，用蟲藥結(jié)合平肝息風(fēng)、化痰通腑、逐瘀瀉熱等方法，使風(fēng)止熱清血寧，神明自守，常用天麻鉤藤飲與星蔞承氣湯加減?；謴?fù)期扶正與祛邪并重，以地龍、全蝎、水蛭、僵蠶等化痰通絡(luò)、祛瘀生新，合用山茱萸、枸杞子、菟絲子、龜甲、紫河車等補(bǔ)肝腎、益氣血，促病向愈。后遺癥期以正虛為主，治療偏重于扶正，用雞血藤、桃仁、紅花等草木活血藥，少佐地龍、全蝎等蟲類藥，結(jié)合氣血陰陽虧損，補(bǔ)益氣血，協(xié)調(diào)陰陽，充實(shí)脈絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟲類藥具有抗凝、促纖溶、抗炎、減輕腦水腫、改善神經(jīng)功能等作用［5］。

3 驗(yàn)案舉隅

患者蔡某，女，67 歲，2020 年6 月15 日初診。2020 年5 月出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，行走欠穩(wěn)，飲水嗆咳，言語不清，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“腦干急性梗死”，予抗血小板聚集、調(diào)脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及康復(fù)等對(duì)癥治療。刻下癥見：右側(cè)肢體活動(dòng)欠利，左側(cè)肢體肌力5 級(jí)、右上肢近端肌力4 級(jí)、右上肢遠(yuǎn)端肌力3 級(jí)、右下肢近端肌力4 級(jí)、右下肢遠(yuǎn)端肌力3 級(jí)，時(shí)有頭暈，情緒低落，言語尚清，食納可，二便調(diào)，夜寐安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：中風(fēng)?。ǜ文I陰虛、痰瘀滯絡(luò)）。治法：滋補(bǔ)肝腎，化痰祛風(fēng)，理氣活血。處方：燙水蛭5 g，天麻10 g，酒黃精10 g，麩炒僵蠶10 g，海藻10 g，制何首烏10 g，鬼箭羽10 g，柴胡6 g，白芍 10 g。14 劑，水煎服。囑加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

2020 年6 月30 日二診：藥后頭暈基本不顯，右側(cè)肢體肌力4 級(jí)，活動(dòng)較前改善。續(xù)方14 劑，水煎服。隨訪肢體活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，未訴特殊不適。

按：本案患者病發(fā)腦梗死后1 個(gè)月就診，屬腦梗死恢復(fù)期，以右側(cè)肢體活動(dòng)欠利為主癥，伴見情緒低落，時(shí)有頭暈?；颊呦道夏昱?，肝腎陰精虧虛，元?dú)獠蛔?，元?dú)馓搫t無以充養(yǎng)五臟六腑之氣，而氣主推動(dòng)，氣虛則無力行血、行水，加之悶郁不舒，導(dǎo)致氣結(jié)不行，氣血津液運(yùn)行障礙，化生痰濁、瘀血等內(nèi)生之毒，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，因而肢體乏力，功能恢復(fù)緩慢。察色按脈，辨為肝腎陰虛、痰瘀滯絡(luò)之證，治以滋補(bǔ)肝腎、化痰祛風(fēng)、理氣活血之法。處方中黃精與何首烏滋腎養(yǎng)肝、益精填髓，海藻、僵蠶消痰軟堅(jiān)，燙水蛭、鬼箭羽搜風(fēng)活血通絡(luò)，柴胡與白芍理氣活血、養(yǎng)血柔筋，天麻潛陽息風(fēng)。諸藥相伍，補(bǔ)瀉兼施，共奏補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)通絡(luò)、化痰活血之功。

4 小結(jié)

中風(fēng)病機(jī)雖復(fù)雜，但總的來說可歸于外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)，致病因素可歸于風(fēng)、氣、火、痰、瘀、虛， 其中尤以內(nèi)風(fēng)為要。肝為中風(fēng)之濫觴，與內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生密切相關(guān)，在各個(gè)時(shí)期影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。而“風(fēng)藥”輕清，具有上升行散之力，合肝主升、喜條達(dá)之性，因此在中風(fēng)的治療中，要合理運(yùn)用“風(fēng)藥”，根據(jù)急性期、恢復(fù)期、后遺癥期的病機(jī)特點(diǎn)，辨證施治，促進(jìn)中風(fēng)后的恢復(fù)。