★ 余文婷 劉紅蕓 吳飛華 （.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

閉經(jīng)在中醫(yī)學中又稱“女子不月”“月事不來”，表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止6 個月以上者，根據(jù)既往月經(jīng)有無來潮可分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)［1］?；熀箝]經(jīng)（chemotherapy-induced amenorrhea，CIA）為繼發(fā)性閉經(jīng)，是指因化療所導致的卵巢功能損傷，從而使月經(jīng)暫時或永久停閉，目前多數(shù)研究將化療后閉經(jīng)特指為化療1 年內(nèi)月經(jīng)停止，并且停經(jīng)持續(xù)時間≥3 個月［2］。化療藥物毒性損傷卵巢的皮質(zhì)結構及卵巢功能，給患者的生活帶來了一系列不良影響，如出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、絕經(jīng)期癥狀、月經(jīng)停閉、不孕、骨質(zhì)疏松等［3］。周士源教授為江西省名老中醫(yī)，從事婦科臨床工作50 余年，在治療經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及婦科疑難雜癥方面有著豐富經(jīng)驗，筆者跟隨周士源教授學習期間，有多例化療后閉經(jīng)患者治療效果良好，現(xiàn)將周士源教授治療化療后閉經(jīng)的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 腎精虧虛

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”由此可以看出，腎在女性生理活動特別是月經(jīng)及妊娠生理中起主導作用和決定性作用?！夺t(yī)學正傳》曰：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！敝嗅t(yī)理論中月經(jīng)產(chǎn)生機制與“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸密切相關，腎藏精，主生長發(fā)育生殖，指的是腎精促進機體生長機能與生殖機能發(fā)育成熟。腎精充足則天癸自腎下達于沖任二脈，沖任二脈在天癸的作用下，所司精、血、津、液旺盛充沛，二脈相資，血海盈滿，故月事以時下，循環(huán)往復形成月經(jīng)周期。周士源教授指出化療藥物導致閉經(jīng)本質(zhì)為損傷了先天腎氣，氣不化精，生化乏源以致腎精虧損，精虧血少，沖任血虛，無血可下，無法濡養(yǎng)卵巢和胞宮致月經(jīng)停閉。同時卵泡的生長發(fā)育全賴腎陰精癸水的滋養(yǎng)，若腎陰精不足，癸水缺乏，必將影響卵子的發(fā)育質(zhì)量及排出動力，最終影響受孕導致不孕。腎陰精不足，虛火內(nèi)擾，則出現(xiàn)夜寐不寧、潮熱盜汗、口渴咽干、急躁易怒等絕經(jīng)前后諸證。

1.2 陰陽失調(diào)

《產(chǎn)寶》曰：“經(jīng)水者，行血氣通陰陽，以榮于身者也?！睕_任氣血陰陽調(diào)和是月經(jīng)正常來潮的前提條件。沖任二脈皆起于胞宮，沖脈又稱“血?！?，為十二經(jīng)脈氣血匯聚的要沖，任脈為“陰脈之?！?，總司精、血、津、液等物質(zhì)，沖任二脈陰陽協(xié)調(diào)，精血充沛，沖任流通，則胞宮之陰陽氣血調(diào)和。周士源教授認為女性生殖系統(tǒng)以腎-天癸-沖任-胞宮的陰陽平衡協(xié)調(diào)為前提，通過沖任胞宮的陰陽消長及陰陽轉化，推動月經(jīng)周期的正常運轉，若腎陰精虧虛，陰損及陽，沖任之間陰陽消長不協(xié)調(diào)，則胞宮之陰陽消長及藏瀉功能直接受到影響，最終導致經(jīng)行孕產(chǎn)異常。

2 辨治特色

《女科經(jīng)綸》載：“腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸，以致或先或后，淋瀝無時，若不早治，漸而至于閉塞不通?！敝苁吭唇淌趶摹澳I藏精，主生殖”理論出發(fā)，認為化療藥物多傷先天腎精，精血乏源，致沖任胞宮失養(yǎng)，在治療上主張以填精滋陰補腎為本，首當滋補先天，持續(xù)用藥3～6 個月經(jīng)周期，建立起正常的腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，從源頭出發(fā)，恢復沖任胞宮氣血。同時不單純滋補腎陰，《景岳全書》云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”周士源教授在治療化療后閉經(jīng)時亦注重腎陰與腎陽相互平衡協(xié)調(diào)，促進沖任二脈沖和，血溢胞宮，則經(jīng)水可調(diào)。其自擬促孕I 號，方以歸腎丸為基礎，靈活加減運用?，F(xiàn)代藥理學證明，歸腎丸能夠促進卵巢顆粒細胞的增殖分化及卵母細胞的發(fā)育，調(diào)節(jié)卵巢激素分泌從而影響卵泡的生長發(fā)育［4］。自擬促孕I 號方組成包括山藥、熟地、山茱萸、枸杞子、茯苓、牡丹皮、當歸、白芍、女貞子、旱蓮草、桑椹、覆盆子、醋龜甲、醋鱉甲、菟絲子。方中熟地黃滋腎填精，枸杞子、女貞子、旱蓮草、山藥、桑椹、覆盆子皆為補腎益陰之品，山茱萸補陽防滋陰太過，當歸、白芍補血養(yǎng)營，醋龜甲、醋鱉甲滋陰潛陽除虛熱，用藥以填精滋陰補腎為主，同時加入少量溫補腎陽之品，為調(diào)和陰陽之意，全方共奏滋腎填精、平調(diào)陰陽之效。

3 病案舉隅

3.1 驗案一

患者涂某，女，30歲，2021年1月5日初診。主訴：月經(jīng)停閉10 月余?；颊咴V平素月經(jīng)規(guī)律，量偏少，色紅，血塊少，偶經(jīng)期腹痛，無其余不適，末次月經(jīng)：2020 年3 月，量偏少，色紅?；颊咴V2020 年4 月至外院確診鼻咽癌后進行化療，至今月經(jīng)未來潮?？滔掳Y：患者情緒急躁，腰酸，面部潮紅，易出汗，口干，納可，寐多夢，二便平，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。既往史：2020 年4 月至外院確診鼻咽癌后行順鉑+依托泊苷方案化療（2020 年4 月—2020 年8 月）。性腺系列：促卵泡刺激素（FSH）121.73 mIU/mL，雌二醇（E2）35.13 pg/mL，催乳素（PRL）5.75 ng/mL，促黃體生成素（LH）51.85 mIU/mL，孕酮（P）<0.21 ng/mL，睪酮（T）18.12 ng/dL。抗苗勒氏管激素（AMH）：0.04 ng/mL。婦科彩超示：子宮前位，大小約29 mm×27 mm×23 mm，肌層回聲均勻，子宮內(nèi)膜呈線狀，左卵巢 15 mm×13 mm，未見卵泡，右卵巢14 mm×11 mm，未見卵泡。西醫(yī)診斷：閉經(jīng)；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（腎陰虧虛證）。治法：填精滋陰補腎。方選自擬促孕I 號方加減，組方如下：山藥15 g，熟地15 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，當歸10 g，白芍10 g，女貞子15 g，旱蓮草10 g，桑椹10 g，覆盆子10 g，醋龜甲10 g，醋鱉甲10 g，菟絲子15 g，夜交藤15 g，酸棗仁15 g 。14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚2 次溫服。囑患者慎起居，避風寒，暢情志，注意飲食。

2021 年1 月21 日二診：患者訴面部潮紅及出汗好轉，仍口干，腰酸，納可，難入睡，易醒，多夢，二便平。性腺六項：FSH 110 mIU/mL，E218 pg/mL，PRL 10.48 ng/mL，LH 34 mIU/mL，P 0.1 ng/mL，T 0.85 ng/dL。守原方加生地10 g，15 劑，用法同前。

2021 年2 月25 三診：患者面部潮紅、出汗均好轉，腰酸，口干較前減輕，寐欠佳，多夢，性情急躁，納可，大小便平。婦科彩超示：子宮內(nèi)膜厚度5.6 mm，左側卵泡8 mm×7 mm，右側卵泡6 mm×6 mm。守前方加黃精10 g，15 劑，用法同前。

2021 年3 月25 日四診：患者訴3 月23 日月經(jīng)來潮，持續(xù)至今，量少，色紅，經(jīng)行小腹隱痛，無經(jīng)前乳脹，汗出及面部潮紅好轉，口不干，納可，寐多夢，大便偏軟，不成型，小便平。性腺系列：FSH 65.1 mIU/mL，E267 pg/mL，PRL 14.03 ng/mL，LH 26.6 mIU/mL，P 0.43 ng/mL，T 0.49 ng/dL。 守前方，15 劑，用法如前。

2021 年4 月17 日五診：患者自訴無面部潮紅，汗出量減少，晨起口干，納可，寐安，二便平。婦科彩超示：子宮前位，大小約43 mm×44 mm×35 mm，內(nèi)膜14 mm，左卵巢22 mm×19 mm，左側較大卵泡6 mm×5 mm，卵泡數(shù)目約8 個；右側卵巢30 mm×21 mm，右側較大卵泡 11 mm×10 mm，卵泡數(shù)目約8 個，子宮內(nèi)膜偏厚，盆腔少量積液。守前方，15 劑，用法如前。

2021年5月26日六診：患者5月25日月經(jīng)來潮，持續(xù)至今，月經(jīng)量較前多，色鮮紅，血塊少許，經(jīng)前乳房脹痛，腰酸，納可，寐安，大小便平。性腺系列：FSH 12.6 mIU/mL，E2154 pg/mL，PRL 0.44 ng/mL，LH 2.58 mIU/mL，P 0.43 ng/mL，T 0.31 ng/dL。AMH：1.37 ng/mL。守前方加玫瑰花10 g、月季花10 g，15 劑，服法如前。

按：患者因鼻咽癌化療后出現(xiàn)月經(jīng)停閉10 月余，診斷為閉經(jīng)。從癥狀上分析：腎陰精虧虛，不能濡養(yǎng)外府，故見腰酸；陰虧火旺，故患者癥見情緒急躁；虛火上炎，虛熱上浮，故見面部潮紅；虛熱迫陰液外泄，易汗出；熱擾心神，故寐多夢；舌紅、苔薄黃、脈弦數(shù)皆為陰虛內(nèi)火之象。周士源教授以填精滋陰補腎為法，治療予其自擬促孕I 號方加味。方中熟地黃滋腎填精，枸杞子、女貞子、旱蓮草、桑椹、覆盆子皆為補腎益陰之品，山茱萸、菟絲子補腎陽，陽中求陰，當歸、白芍補血養(yǎng)營，醋龜甲、醋鱉甲滋陰潛陽除虛熱，夜交藤安神助睡眠，全方共奏滋腎填精之效?；颊咧委? 個周期后腎陰漸復，陰精充沛，沖任二脈血海盈滿，故月經(jīng)復至。

3.2 驗案二

患者王某，女，34 歲，2021 年10 月16 日初診。主訴：月經(jīng)停閉7 月余?；颊咴V平素月經(jīng)規(guī)律，量中，色紅，血塊少，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2021 年3 月10 日，量較前偏少，色紅?？滔掳Y：患者感腰酸，偶有耳鳴，晨起口干口苦，納可，入睡難，夜間潮熱，大便干燥，3～5 日一行，小便平，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細數(shù)。既往史：2021 年4 月至外院行乳腺癌切除術后進行化療（2021 年4 月—2021 年7 月）。AMH：0.16 ng/mL。性腺系列：FSH 86.64 mIU/mL，LH 36.76 mIU/mL，E213.56 pg/mL，P 0.12 ng/mL，T 0.29 ng/dL，PRL 12.59 ng/mL。婦科彩超示：子宮前位，大小約30 mm×29 mm×22 mm，質(zhì)軟，左卵巢約18 mm×15 mm，未見卵泡。右側卵巢約22 mm×19 mm，未見卵泡，未見盆腔有明顯積液。西醫(yī)診斷：閉經(jīng)；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（腎陰虛證）。治法：滋腎填精。方選自擬促孕I 號方加減，組方如下：熟地15 g，黃精10 g，山茱萸10 g，北沙參20 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，當歸10 g，白芍10 g，女貞子15 g，旱蓮草10 g，桑椹10 g，覆盆子10 g，醋龜甲10 g，醋鱉甲10 g，菟絲子15 g，遠志15 g，酸棗仁15 g，黃芩10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚2 次溫服。囑患者慎起居，避風寒，暢情志，注意飲食。

2021 年12 月8 日二診：患者訴腰酸耳鳴較前好轉，口干不苦，納可，寐差，無盜汗，二便平，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)。守原方，15 劑，用法同前。

2022 年1 月5 日三診：患者訴偶腰酸，無耳鳴，無口干口苦，納一般，寐安，無潮熱盜汗，二便平，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細數(shù)。末次月經(jīng)：12 月27 日，量偏少，色紅，無血塊及痛經(jīng)。AMH：1.87 ng/mL。性腺系列：FSH 79.86 mIU/mL，LH 6.05 mIU/mL，E278 pg/mL，P 0.76 ng/mL，T 0.31 ng/dL，PRL 15.19 ng/mL。婦科彩超示：子宮前位，大小約38 mm×30 mm×22 mm，質(zhì)軟，左卵巢約22 mm×18 mm，約見卵泡個數(shù)3～4 個；右側卵巢約29 mm×30 mm，約見卵泡個數(shù)3～5 個，未見盆腔有明顯積液。守原方去黃芩、遠志、酸棗仁，加白術10 g，15 劑，用法同前。

按：患者因乳腺癌切除術后進行化療出現(xiàn)月經(jīng)停閉7 月余，診斷為閉經(jīng)?！敖?jīng)水出諸腎”，患者化療后損傷先天腎精，沖任胞宮失于濡養(yǎng)則血海不充，氣血乏源出現(xiàn)閉經(jīng)；腎主耳，腎陰虧虛則耳鳴；腰為腎之府，腎氣不足見腰酸；陰虛火旺，虛火擾動心神，故見入睡困難，虛熱內(nèi)盛可見夜寐潮熱、大便干燥等癥狀。綜上，辨證為腎陰虛證，治療予自擬促孕I 號方加減滋腎填精，患者夜寐潮熱，故配合醋鱉甲、醋龜甲潛陽入陰，同時予遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神助睡眠。

4 結語

隨著女性惡性腫瘤發(fā)病率的逐年升高，化療作為治療惡性腫瘤的重要手段，在控制病情的同時，導致女性患者卵巢功能受損甚至增加不孕的風險。目前西醫(yī)治療化療后閉經(jīng)主要采用激素替代療法，存在停藥后復發(fā)的風險，且部分癌癥患者不適用于激素替代療法，對于中、青年女性，卵巢功能往往在此過程中出現(xiàn)不可逆的損害，最終影響女性生育能力［5］。周士源教授認為化療后出現(xiàn)月經(jīng)停閉3 個月以上應得到重視及治療，最大限度地維持惡性腫瘤化療患者的卵巢基礎功能，保留生育力，并從中醫(yī)角度分析化療后閉經(jīng)的發(fā)病機制為腎陰虧虛、陰陽失調(diào)，關鍵病位在腎，涉及沖任胞宮，變化在氣血陰陽，與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸密切相關，在治療上主張以滋陰補腎為本，資先天之源，同時平調(diào)陰陽，順應女性生理周期的氣血陰陽變化，恢復卵巢功能。