★ 馬永易 喻閩鳳 趙海東 邱若宸 劉齊 （.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 深圳 58000；.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳 58000）

皰疹性咽峽炎（herpangina，HA）為兒科常見病，具有一定的傳染性，是一種由腸道病毒引起的兒童急性上呼吸道感染性疾病，好發(fā)于春夏之季。臨床癥狀以發(fā)熱、咽痛、流涎、拒食等為主。體征為咽峽充血，咽腭弓、軟腭、懸雍垂、扁桃體等處散在分布灰白色皰疹，約1～2 d 增大潰破形成黃色潰瘍［1］。近10 年來，皰疹性咽峽炎在全球多個國家暴發(fā)并流行［2］，嚴重影響患兒及家庭正常生活。本病雖為自限性疾病，但對于部分抵抗力低下等患兒會出現(xiàn)腦炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫和（或）肺出血、熱性驚厥等并發(fā)癥，威脅生命。目前針對皰疹性咽峽炎，西醫(yī)的治療方式主要為對癥治療，局部給藥抗病毒治療等，臨床使用時有一定的不良反應(yīng)［1］。而中醫(yī)藥對于皰疹性咽峽炎在減緩臨床癥狀、縮短病程、促進康復(fù)、預(yù)防危重癥的發(fā)生、調(diào)節(jié)患兒自身體質(zhì)等方面具有確切的療效，且無明顯毒副作用，以達標本兼治。

中醫(yī)學(xué)沒有明確關(guān)于小兒皰疹性咽峽炎病名的記載，依據(jù)其臨床癥狀，可將其歸屬于“口瘡”“風(fēng)溫”“喉痹”等范疇。醫(yī)家多從風(fēng)熱時疫毒邪搏結(jié)咽喉、心脾積熱等病因病機論治［3］。喻閩鳳教授為江西省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，對皰疹性咽峽炎的認識及治療有著獨特的見解及豐富的臨床經(jīng)驗。喻教授以調(diào)理樞機為治療原則，選用瀉黃散合升降散合小柴胡湯為底方，并兼顧患兒個體癥狀及體質(zhì)不同，隨證加減，靈活用藥，同時配合外用錫類散吹入口腔患處治療皰疹性咽峽炎，效如桴鼓。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)從以下幾點總結(jié)歸納。

1 氣機不利為本病的病機關(guān)鍵

氣機的升降出入運動為人體生命活動的基本形式，異常的氣機運動狀態(tài)亦是產(chǎn)生病理產(chǎn)物，引起疾病的原因。亦如《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”喻閩鳳教授認為，小兒皰疹性咽峽炎的病因可從氣機升降出入失常的角度闡述。外因主要為少陽樞機不利，氣機出入失序，致外來風(fēng)溫?zé)嵝坝袡C可乘，侵襲機體；內(nèi)因則是中焦脾胃氣機的升降出入運動異常，氣機不利，脾胃伏火內(nèi)郁，內(nèi)熱之邪循經(jīng)充斥體內(nèi)。二者相互作用，引動火熱之邪上攻于口，灼傷血肉而發(fā)。故喻教授認為，氣機升降出入失常、樞機不利為本病主要病機，且貫穿于疾病的始末。

1.1 論外因——少陽樞機不利

《素問·陰陽離合論篇》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇枮殛枤忾_闔的樞紐，且少陽位于半表半里之處，亦是病邪出入的門戶，表里出入之樞，內(nèi)外之氣的出入需以少陽為樞紐進行［4］。若少陽樞機不利，開闔之樞失常，則陽氣出入失調(diào)，外來之邪有機可乘，循經(jīng)侵襲機體?！端貑枴り庩栴愓摗吩疲骸耙魂栒撸訇栆??！鄙訇枮殛枤獬跎?，此處的陽氣相對稚嫩，抗邪能力較弱，外來邪氣容易留于此處，致陽氣郁閉，氣機受阻，轉(zhuǎn)樞不利。喻閩鳳教授認為，根據(jù)皰疹性咽峽炎的傳染性的臨床特點，其多屬于風(fēng)溫之類?！稖?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺”，小兒為“稚陰稚陽”之體，臟腑嬌弱柔嫩，氣血未盛，不耐外邪攻伐，加之春季陽氣升發(fā)，溫暖多風(fēng)，最易形成風(fēng)熱病邪，若寒熱失調(diào)，喂養(yǎng)失宜，外來風(fēng)溫?zé)嵝坝杀矶耄址干訇?，正邪交爭，少陽不利?］，故見發(fā)熱惡寒。少陽主樞在三焦之上焦者，開發(fā)宣澤而成霧溉周身之氣，恰為肺主一身之氣的功能［6］。因此，肺金為少陽樞機之上源，肺主一身之氣，若肺的宣發(fā)肅降功能失司， 少陽轉(zhuǎn)樞不利［7］。小兒肺臟嬌弱，腠理不實，外來之邪，侵犯肺衛(wèi)，宣肅失司，氣機升降失常，更致少陽開闔失常，樞機不利。

1.2 論內(nèi)因——中焦氣機郁阻

《醫(yī)學(xué)求是》云：“中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋。”脾胃位處中焦，連通上下，脾氣主升，胃氣主降，升清降濁，散精四方，為氣機升降出入之關(guān)鍵，五臟的氣機運動均有賴于脾胃中焦斡旋氣機之功。清代醫(yī)家黃元御提出“中氣升降”理論，他認為，中焦為脾胃所居之地，中氣升降功能是臟腑之功能的根本，陰陽的虛損及臟腑功能失調(diào)與中焦脾胃氣機升降失調(diào)密切相關(guān)，主張治療應(yīng)從調(diào)中焦［8］，脾胃氣機轉(zhuǎn)樞得宜，全身氣血津液周流不息，臟腑功能和調(diào)。

喻閩鳳教授認為，小兒為“純陽”之體，生長發(fā)育旺盛，對水谷精氣之需求也相應(yīng)迫切。脾為后天之本，氣血生化之源，然而小兒臟腑功能全而未壯，脾弱易傷，運化功能尚未完備，若喂養(yǎng)不當，飲食不慎，貪食肥甘等，極易導(dǎo)致小兒脾胃功能受損。脾失健運，食而不化，積滯內(nèi)停，影響氣機運化，升降轉(zhuǎn)樞失常，古云“氣有余便是火”，脾之清陽不升，其自身陽氣不能升發(fā)郁閉體內(nèi)而發(fā)伏火；且脾易虛寒而胃易實熱，脾胃升降氣機失調(diào)，則胃失和降，氣機不暢，胃火內(nèi)生，郁熱化火［9］；同時，中焦停聚之物日久郁而化熱，造使脾經(jīng)內(nèi)熱之邪充斥體內(nèi)，上下熏灼，向上則熏蒸咽喉，熱擾心神等，向下則灼傷津液，熱迫腸腑，引起大便干結(jié)、小便短黃等。氣機不暢不僅為伏火內(nèi)生之病因，若持續(xù)中焦氣機升降失常，致使內(nèi)生之伏火無處宣泄，必然影響機體整體氣機運化，臟腑功能失衡，陰陽氣血逆亂，導(dǎo)致危急重癥出現(xiàn)。

1.3 氣機不暢，邪攻咽喉，引發(fā)皰疹

《靈樞·憂恚無言篇》云：“喉嚨者，氣之所以上下者也。”咽喉是氣出入的通道，倘若咽中氣機不能通暢，局部氣血受阻，咽喉部抵御外邪之正氣受到影響，使外來之邪有道可循。本病發(fā)病部位主要在咽喉，喻教授認為，咽中氣機滯澀不利，必然引起咽部不適、疼痛。溫邪上受，首先犯肺，從口鼻而入，初起在表，傳至咽喉即半表半里［10］，以致少陽樞機不利?！妒備洝吩疲骸胺螝馍贤ㄓ诤韲?，胃經(jīng)外連于咽嗌，其氣和平，則呼吸咽納，無所妨礙，若脾肺壅熱，熏發(fā)上焦，攻于咽喉，結(jié)聚腫痛，不得消散，熱氣熾盛，致結(jié)成癰，妨害吐納?！毖屎砼c肺胃相接，風(fēng)溫?zé)岵⌒扒忠u機體，引動脾中伏熱，攜火熱之邪循經(jīng)上攻口咽，咽喉部郁阻的氣機使得來自中焦的火熱之邪無處可散，充斥咽喉，腐灼血肉，使黏膜破潰，發(fā)為皰疹。

風(fēng)溫?zé)嵝?，容易化燥傷陰，加之小兒自身特點，“陽常有余，陰常不足”，易見郁熱不散［11］，肺與大腸相表里，肺氣不宣則腑氣不降，肺熱壅盛，下移大腸，熏灼陰液，則大腸易燥結(jié)，故臨床可見大便不通或大便偏干之表現(xiàn)。溫邪起病急驟且傳變迅速，易出現(xiàn)險惡證候，臨床上應(yīng)治療及時，密切關(guān)注患兒狀況，防止邪氣深入惡化。同時，考慮小兒體質(zhì)，用藥不可過于寒冷攻伐，以防耗其正氣。

2 調(diào)理樞機是治療小兒皰疹性咽峽炎的核心

基于對皰疹性咽峽炎的病因病機的獨特認識，喻閩鳳教授認為臨床治療的要點應(yīng)為調(diào)理樞機，使氣機升降出入平衡。治宜和解少陽樞機，通達表里，從而使氣機升降出入得以恢復(fù)正常運轉(zhuǎn)，促邪去病安；調(diào)節(jié)中焦氣機運動，清瀉脾胃伏火，疏泄透達氣機，利咽散熱，使邪有出路。譴方用藥上應(yīng)和解少陽，透表清邪，宣通肺氣，疏散退熱；徐徐升散脾胃伏火，使清瀉而不過于寒涼，以顧護脾胃正氣。

3 遣方用藥

根據(jù)其病因病機，喻閩鳳教授辨證選用經(jīng)方，瀉黃散合升降散合小柴胡湯為底方治療皰疹性咽峽炎，療效甚佳。其中瀉黃散清瀉升散脾胃郁火，升降散調(diào)暢中焦氣機，使火郁之邪得以宣泄抒發(fā)，小柴胡湯和解少陽樞機，通達表里，助調(diào)節(jié)氣機升降運動。

瀉黃散，又名瀉脾散，出自錢乙《小兒藥證直訣》，主瀉脾胃伏火。該方主要由生甘草、防風(fēng)、生石膏、梔子、藿香組成。脾火亢盛，火熱之邪沿經(jīng)絡(luò)上行，灼傷口唇，理應(yīng)清熱瀉火。熱者寒之，苦能瀉火，故方中用大寒之石膏、苦寒之梔子瀉脾胃之郁熱。又脾胃伏火乃體內(nèi)郁遏之火氣，經(jīng)云：“火郁發(fā)之”，故用防風(fēng)發(fā)揮脾氣以升散脾經(jīng)之伏火，使脾火清瀉而正氣無傷。藿香芳香入脾，與防風(fēng)相配伍，既可助防風(fēng)以升散脾火，又可辟惡和中。生甘草不僅清火解毒，又能緩石膏、梔子之寒，使清瀉而不傷正，且甘草甘緩和中，使散者不至于迅升散，清降者不得驟降。五藥配伍，使清瀉與升發(fā)并用，脾胃氣機調(diào)和，則伏火自散。故選此作為主方清瀉脾胃伏火，調(diào)節(jié)脾胃升降。

升降散主以升浮之僵蠶、蟬蛻，配以沉降之大黃、姜黃為配伍要點。四藥相伍，寒溫并用，升降相因，宣通三焦，條達氣血，使周身氣血流暢，則火郁之邪可得宣泄疏發(fā)矣。而對于皰疹性咽峽炎中，喻閩鳳教授選用炒僵蠶、姜黃，一升一降，取升降散之意，使脾胃樞機運轉(zhuǎn)，助脾內(nèi)伏火宣發(fā)，使邪有出路。

小柴胡湯源自張仲景之《傷寒論》，原方具有和解少陽，調(diào)節(jié)少陽樞機，升清降濁，通達表里之意，傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證即是，不必悉具。小兒稚陰稚陽之體，肺臟嬌弱，衛(wèi)外不固，外來邪氣容易直達腠理，腠理者，少陽之分也，邪郁則少陽轉(zhuǎn)樞不利。故選取柴胡、黃芩、法半夏以效小柴胡湯之意，調(diào)節(jié)少陽樞機，使邪有出路。其中柴胡苦辛，微寒，通達表里之間，配合苦寒之黃芩，疏散退熱。且黃芩入肺、膽、胃及大腸諸經(jīng)，善清胸腹之蘊熱，祛大腸之積火，瀉肺腸之熱?！侗静萁?jīng)解》對于半夏的描述：“咽喉太陰經(jīng)行之地，火結(jié)則腫痛，其主之者，辛能散結(jié)，平可下氣，氣下則火降也?！卑胂臍庵囟滦校敕?、脾、胃經(jīng)，功善燥濕化痰、降逆下氣、消咽喉腫痛［12］。

三方組合使用，既能達到調(diào)暢機體內(nèi)氣機的升降出入之目的，使外來之邪及體內(nèi)郁火有通路所出，又可徐徐清瀉體內(nèi)伏火，清瀉與升發(fā)并用。同時方中多藥聯(lián)合，疏泄透達少陽樞機，內(nèi)外同調(diào)，以達氣機調(diào)和之功效，氣機調(diào)則氣血和，氣血和則正氣盛，正氣盛則更有助于患兒后期的恢復(fù)，實屬標本兼顧。臨證之時可在此基礎(chǔ)上靈活加減，如表證明顯者，可酌加荊芥、連翹等以加強疏風(fēng)退熱之效；胃火熾盛者，可添生石膏、麥冬等降陽明胃火。

4 醫(yī)案舉隅

患者陳某，男，3 歲1 月，2021 年10 月22 日就診?；純阂虬l(fā)熱2 d 就診。家長代訴：患兒就診前1 d 夜間出現(xiàn)發(fā)熱。熱峰：39 ℃，且出現(xiàn)嘔吐1 次?？滔伦C見：發(fā)熱，38.7 ℃，少許咳嗽，無明顯咳痰，流清涕，食硬物時感咽痛，口角未流涎，無頭暈頭痛，納食減，眠不安，小便偏黃，大便難解，3 日一行，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈浮數(shù)?；純浩剿靥羰?，不喜蔬菜，常以零食解饞。查體：咽峽及上顎處可見散在數(shù)個皰疹，周圍紅暈。手足及臀部未見皰疹。心肺腹查體未見明顯異常。中醫(yī)診斷：口瘡，證屬風(fēng)熱外襲，樞機不利；西醫(yī)診斷：皰疹性咽峽炎。治法：和解少陽樞機，調(diào)理脾胃之樞。中藥處方：廣藿香4 g，梔子4 g，生石膏 8 g先煎，生甘草4 g，防風(fēng)4 g，北柴胡12 g，黃芩4 g，法半夏4 g，連翹4 g，桔梗4 g，蘆根10 g，炒僵蠶 4 g，姜黃2 g。4 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次溫服，每次服用100 mL。另用錫類散吹入口腔患處。并囑清淡飲食，少食辛辣，蔬菜為主，忌食油葷。1 周后電話回訪，患兒家屬訴患兒服藥2 劑后體溫恢復(fù)正常，咽痛較前減輕，偶有咳嗽，無痰。4 劑后皰疹消失，現(xiàn)無咽痛，無發(fā)熱，無咳嗽，納眠可，二便調(diào)。

《諸病源候論》云：“小兒口瘡，由血氣盛，兼將養(yǎng)過溫，心有客熱，熏上焦，令口生瘡也?！憋L(fēng)溫?zé)嵝巴庖u機表，郁遏少陽，內(nèi)乘脾胃，誘熱邪循經(jīng)上熏咽喉，故見咽痛，皰疹。小兒脾胃不足，本案患兒平素恣食肥甘，損害脾胃功能，脾胃納運失常，中焦氣機運行不暢，伏火內(nèi)生。案中患兒高熱、小便黃、大便難解、舌質(zhì)紅，即為火熱內(nèi)郁明顯的狀態(tài)，治應(yīng)瀉脾胃伏火，和解樞機。本案以瀉黃散合升降散合小柴胡湯為底方，根據(jù)患兒體質(zhì)病情表現(xiàn)，配合連翹解表清熱，消腫止痛，助前藥透散之力；桔梗以清利咽喉止痛，且桔梗之氣上行，助防風(fēng)升散脾胃伏火，使郁熱之邪有出路，桔梗與甘草相合，亦有桔梗湯之意；蘆根入肺胃二經(jīng)，可清肺胃之熱。諸藥合用共奏清瀉之功，和解少陽樞機，調(diào)節(jié)脾胃樞機，使氣機升降有常，升降相應(yīng)，氣血調(diào)和，邪去則病愈。

5 結(jié)語

皰疹性咽峽炎是兒童群體常見的傳染性疾病，其病原體與手足口病致病菌相似［13］。目前西醫(yī)并無特效藥物，對此，應(yīng)該發(fā)揮中醫(yī)特色，運用中醫(yī)藥智慧減輕患兒癥狀，縮短病程，預(yù)防危重并發(fā)癥的發(fā)生，減少患兒及家長痛苦，且能避免西藥抗病毒等所引起的生殖毒性作用。

喻閩鳳教授根據(jù)小兒體質(zhì)及該病病理表現(xiàn)總結(jié)認為，小兒臟腑嬌嫩，形氣不足，腠理不實，外來邪氣容易由表入里停滯少陽，影響少陽氣機轉(zhuǎn)樞功能；脾胃稚嫩，易受損傷，影響脾胃氣機運轉(zhuǎn)，氣郁化火，伏于體內(nèi)，二者相合，火熱上灼，引發(fā)口瘡。故選用經(jīng)方加減以和解少陽，清瀉脾胃伏火，斡旋中焦氣機，邪出病愈。且后續(xù)電話隨訪患兒情況，療效確切，病情無加重，為本病提供了有效的中醫(yī)治療方法。除了藥物內(nèi)服治療外，喻閩鳳教授認為，加強對患兒的調(diào)護也是很有必要的。發(fā)熱期間主張清淡飲食，素食為主，減輕脾胃的負擔(dān)，保護脾胃功能。若臨床上見患兒扁桃體充血紅腫明顯，還可以微針點刺扁桃體放血以助瀉熱，同時激活局部的修復(fù)狀態(tài)，調(diào)動正氣上聚咽喉，調(diào)動及增強咽峽炎的免疫力。