鐘思梅　曾麗　郭樂　胡春芳　鐘小紅

【摘要】 目的：研究擠壓+套線法子宮肌瘤剔除對剖宮產術患者臨床結局的影響。方法：選取2020年3月—2022年12月新余市婦幼保健院婦產科收治的孕婦81例納入研究，其中妊娠合并子宮肌瘤的孕婦45例，剖宮產術中用擠壓+套線法行子宮肌瘤剔除，歸為觀察組；將同期行剖宮產無子宮肌瘤的孕婦36例歸為對照組。觀察兩組術中出血量、術后住院時間、產后出血率、產后發(fā)熱率差異。結果：觀察組術中出血量（289.1±57.2）mL，術后住院時間（4.94±0.60）d；對照組術中出血量（277.5±49.5）mL，術后住院時間（4.86±0.70）d，兩組均無產后出血及產后發(fā)熱，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：剖宮產術中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤，不會增加術中出血量及產后出血、發(fā)熱，也不會延長術后住院時間。

【關鍵詞】 剖宮產 子宮肌瘤剔除 擠壓+套線法 出血 發(fā)熱

在妊娠合并癥中，妊娠合并子宮肌瘤較為常見，達到了0.3%～7.2%的發(fā)生率[1]。目前，各個專家觀點仍然沒有統(tǒng)一剖宮產術中子宮肌瘤剔除術的必要性[2]。反對者認為，妊娠時，由于外源性高雌激素刺激肌瘤，肌瘤生長速度會加快，分娩后，由于體內具有較低的雌激素，因此大部分肌瘤會自然萎縮縮小，大部分患者可以不用接受子宮肌瘤剔除手術治療。另外，如剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術，明顯增加了術中出血量，故認為妊娠合并子宮肌瘤剖宮產手術時，不主張術中行子宮肌瘤剔除術[3-4]。而贊成剖宮產術中行子宮肌瘤剔除術的專家認為，肌瘤剔除術可免除再次手術的痛苦，減輕經(jīng)濟負擔，只要術中有效掌握手術技巧，并不顯著增加出血量，另外，肌瘤剔除術后，剖宮產術后的子宮收縮更好，能夠為子宮恢復提供有利條件。因此認為剖宮產手術時應該給予妊娠合并子宮肌瘤患者子宮肌瘤剔除術治療[5-6]?；颊吒Ｍ谄蕦m產術的過程中一次性完成肌瘤剔除術，這就將更高的要求提給了醫(yī)者[7]。因此，筆者以傳統(tǒng)方法為基礎，不斷探尋更安全可靠的方法。本研究通過對剖宮產術中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤的應用，評價其與單純剖宮產組產后出血量等差異，為臨床提供理論依據(jù)和實踐基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月—2022年12月新余市婦幼保健院婦產科收治的孕婦81例納入研究，納入標準：（1）均有剖宮產的指征，如妊娠合并子宮瘢痕、頭盆不稱、胎位異常、胎兒窘迫、羊水過少、重度子癇前期、社會因素[8]；（2）行子宮下段剖宮產術，年齡28～46歲。排除標準：（1）胎盤早剝；（2）胎盤粘連；（3）術前可疑宮腔感染。其中妊娠合并子宮肌瘤的孕婦45例，歸為觀察組；將同期行剖宮產無子宮肌瘤的孕婦36例歸為對照組。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行單純子宮下段剖宮產術。行子宮下段剖宮術時行腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，剪開腹膜反射弧形，部位為子宮上下段膀胱反射腹膜交界處下2～3 cm，撕至11～12 cm。提起下緣，在此過程中充分利用彎止血鉗，用手指鈍性分離子宮壁和膀胱之間的疏松組織。暴露子宮肌壁6～8 cm。橫形切開子宮下端肌壁3 cm左右小口，用手指向兩側撕開子宮下端肌層寬10 cm左右，然后破膜，吸出羊水后，術者右手從胎頭下方向宮腔進入，以較慢的速度從子宮切口托出胎頭，助手同時壓宮底協(xié)助娩出胎頭。如果胎頭高浮很難娩出胎頭，則用產鉗協(xié)助娩出胎頭，而如果胎頭過低很難出頭，則讓臺下助手戴上消毒無菌手套，從陰道向上推胎頭輔助分娩。胎頭娩出后立即擠出新生兒口鼻黏液。如果為臀位，則牽雙足或一足，按臀牽引方式娩出胎兒。單臀部需要牽雙足，頭位娩出法娩出胎臀，或牽引胎兒腹股溝，以臀助產方式娩出胎兒。娩出胎兒后縫合子宮切口。

1.2.2 觀察組 在行子宮下段剖宮術娩出胎兒后縫合子宮切口、拖出子宮于腹腔外，對子宮肌瘤行擠壓+套線法肌瘤剔除：擠壓肌瘤直至周圍肌肉軟化，肌瘤突出，表層基層變?。▓D1A），基底用1-0可吸收線套扎、收緊（圖1B），肌瘤行“一”字切口（圖1C），切開子宮肌層、漿膜層，直至肌瘤假包膜，剔除肌瘤，在剔除過程中套扎線逐漸收緊，最后打結（圖1D），不可松開擠壓，這樣基本完全阻斷了肌瘤的血供，剔除過程中無明顯出血。

1.3 觀察指標

觀察兩組術中出血量、術后住院時間、產后出血率、產后發(fā)熱率差異。

1.4 統(tǒng)計學處理

將所有數(shù)據(jù)應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，檢驗水準為α=0.05。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組肌瘤直徑（3.00±2.20）cm，肌瘤類型：肌壁間肌瘤20例（44.44%），漿膜下肌瘤16例（35.56%），黏膜下肌瘤9例（20.00%）。兩組年齡、孕周、體重指數(shù)、剖宮產史、孕產史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組圍手術期指標比較

兩組術中出血量、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組產后出血、發(fā)熱情況比較

兩組均無產后出血及產后發(fā)熱。

3 討論

在剖宮產術中應用傳統(tǒng)子宮肌瘤剔除術具有較多的出血量，可能增加產后出血量及出血率，同時還可能需要切除子宮[9]。很多學者采用多種方法減少術中術后出血，如應用宮頸止血帶、結扎雙側子宮動脈上行支、強力促宮縮、選擇性阻斷子宮血管等，這些方法均能夠減少出血量，但是仍可能引發(fā)產后出血，還可能引發(fā)子宮缺血繼發(fā)并發(fā)癥，一些情況下還可能對今后的卵巢功能造成不良影響[10-11]。有研究表明，將直徑在5 cm以上的肌瘤剔除出血量在900 mL以上[12]。也有研究表明，將直徑在5 cm以上的肌瘤剔除產后出血量均在500 mL以內[13]。本研究結果表明，觀察組術中出血量（289.1±57.2）mL，術后住院時間（4.94±0.60）d；對照組：術中出血量（277.5±49.5）mL，術后住院時間（4.86±0.70）d，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），原因為剖宮產術中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤具有簡單易行的操作，不會增加器械、額外操作，也不會應用過多的宮縮劑，還不需要阻斷卵巢和子宮供血，與傳統(tǒng)方法相比更能減少產后出血的發(fā)生及產后出血量，尤其是剔除較大肌瘤，能夠極大限度減少產后出血[14]。通過剖宮產術中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤，可免除妊娠合并子宮肌瘤的患者再次手術的痛苦，減輕經(jīng)濟負擔，與單純剖宮產組相比，不增加術中出血量，不提升產后出血率、產后發(fā)熱率、術后住院時間。肌瘤剔除術后，能夠使子宮在剖宮產術后收縮更好，為子宮恢復提供有利條件，為臨床提供理論依據(jù)和實踐基礎。

目前，臨床還沒有統(tǒng)一剖宮產分娩過程中是否應該剔除子宮肌瘤，主要憂慮孕期子宮具有豐富的血供，術中具有較多的出血，一些情況下很難控制，增加手術難度與風險，同時還可能增加產后出血及感染的機會[15]。臨床實踐證實，產后子宮具有較多的生理性收縮、較高的縮宮素敏感性，實際手術中并不會增多術中出血量，同時和孕期一樣，肌瘤具有清晰的界限，較易剔除[16]。有研究表明，術中增加子宮肌瘤剔除并不會增加剖宮產術產后出血及產褥感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此具有較高的安全性。而子宮復舊則會在留下肌瘤不處理的情況下受到不良影響，也會在一定程度上增加盆腔感染的機會[17]。有研究表明，剖宮產術中剔除直徑在4～13 cm的肌瘤不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此具有較高的安全性、可行性、可靠性[18]。有研究表明，剖宮產子宮肌瘤剔除是一種積極有效的手術方法，值得信賴，肌瘤大小不會對其造成影響[19-20]。本研究結果表明，兩組均無產后出血及產后發(fā)熱，和上述研究結果一致。

綜上所述，剖宮產術中行擠壓+套線法剔除子宮肌瘤，不會增加術中出血量及產后出血、發(fā)熱，也不會延長術后住院時間。

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