孟漢杰　孔令俊　鄧葉龍　韓升龍　王植帥　李想　張金磊

【摘要】 手術(shù)治療骨折疾病，具有對(duì)位好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但是手術(shù)切割組織所產(chǎn)生的疼痛，卻無(wú)法避免。因此骨科醫(yī)生對(duì)手術(shù)患者的疼痛管理極為重視。很多研究已經(jīng)證實(shí)音樂療法在緩解疼痛方面具有良好的效果并具有安全性能高、可操作性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)勢(shì)，可以應(yīng)用于骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛，本文對(duì)音樂療法和疼痛機(jī)制的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，并重點(diǎn)探討音樂療法改善疼痛的機(jī)制，以及音樂療法的臨床應(yīng)用，以期為臨床緩解骨折術(shù)后疼痛提供新方法和新思路。

【關(guān)鍵詞】 音樂療法 術(shù)后疼痛 疼痛管理

疼痛是五大生命體征之一[1]，骨科手術(shù)后患者經(jīng)常遭受術(shù)后疼痛，2022年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明[2]，全球每年估計(jì)進(jìn)行2.6億～3.6億例外科手術(shù)。盡管采取干預(yù)措施減少了術(shù)后疼痛，但仍然有40%～65%的患者在術(shù)后出現(xiàn)中度至重度疼痛[3]，使用麻醉藥物阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)通路或抑制中樞使大腦失去知覺，能夠減輕患者生理上的疼痛感，但是對(duì)人體的生理系統(tǒng)有很大的副作用[4]。而研究表明，音樂療法能夠有效緩解骨科手術(shù)后患者的疼痛感受[5]，減輕骨科術(shù)后患者對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛類藥物的依賴[6]。因此，本文從音樂療法的歷史沿革、作用機(jī)制和臨床應(yīng)用等方面展開綜述，以期為臨床骨折術(shù)后疼痛的緩解提供新思路。

1 音樂療法國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

音樂療法的歷史悠久，在古代中國(guó)“樂”與“藥”同源，古籍中就有用音樂療法減輕疼痛、祛除疾病的記載，《靈樞·五音五味》詳述了運(yùn)用角、徵、宮、商、羽等五音治療疾患，并通過(guò)事物屬性的五行歸類將五音與五臟相對(duì)應(yīng)，應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，形成了具有中醫(yī)特色的療法-五音療法[7]。雖然五音療法未形成完整的體系，但是仍然有相關(guān)記載。如：《史記·樂書》曾載：“音樂者，所以動(dòng)蕩，血脈流通，精神和正”。而清代外治法大家吳師機(jī)的《理瀹駢文·略言》也曾言：“七情之病也……聽曲消愁，勝于服藥者也”。西方運(yùn)用音樂治療疾病可以追溯至古希臘時(shí)期[8]，當(dāng)時(shí)音樂療法主要表現(xiàn)為宗教神職人員為受外傷的信徒及精神狀態(tài)混亂的信徒頌唱圣歌。而十九世紀(jì)九十年代現(xiàn)代音樂療法開始盛行[9]。目前，臨床上在手術(shù)室設(shè)置背景音響系統(tǒng)，進(jìn)行音樂療法作為一種安全、廉價(jià)、非侵入性的干預(yù)措施，已經(jīng)在一些外科手術(shù)中進(jìn)行研究。一篇回顧29項(xiàng)音樂治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜述文章顯示，音樂有助于降低手術(shù)患者的疼痛和焦慮水平[10]。這就證明音樂療法有利于減輕患者的疼痛。

2 骨折術(shù)后疼痛的發(fā)生機(jī)制

疼痛是一種不愉快的情感和感官體驗(yàn)。疼痛不僅只是生理上的疼痛，也包括精神方面的感覺、情緒和心理[11]，這些因素都與疼痛密切相關(guān)。而術(shù)后疼痛指因手術(shù)引起相關(guān)組織創(chuàng)傷，并在愈合過(guò)程中得到解決，疼痛持續(xù)時(shí)間通常不超過(guò)1個(gè)月[12]。鐘聲[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口疼痛是由切割后肌肉纖維對(duì)熱、機(jī)械刺激過(guò)敏，在接收熱和機(jī)械信號(hào)后由初級(jí)傳入纖維轉(zhuǎn)導(dǎo)，受體電位可激活多種電壓門控離子通道，鈉離子和鉀通道產(chǎn)生突觸電位將信號(hào)從傷害感受器傳至脊髓背角及鈣離子通道從中樞或外周傷害感受器釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而引起疼痛或神經(jīng)源性炎癥。Laumet等[14]使用神經(jīng)損傷的模型小鼠研究發(fā)現(xiàn)，小鼠中樞所釋放出的白細(xì)胞介素作用于海馬神經(jīng)元，使小鼠產(chǎn)生抑郁行為，由此可見，機(jī)體損傷與疼痛、抑郁的發(fā)生相關(guān)聯(lián)。趙雨帆等[15]研究表明術(shù)后疼痛能激活下丘腦室旁核神經(jīng)元，使其分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素并作用于垂體，垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸使腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生疼痛等應(yīng)激反應(yīng)。Koyama等[16]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛的模型大鼠前額葉皮質(zhì)與海馬中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）濃度升高、從而引起大鼠的術(shù)后譫妄。以上研究證實(shí)，術(shù)后疼痛刺激機(jī)體，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。而相關(guān)研究也表明，多巴胺（DA）作為腦內(nèi)重要的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)之一，在中樞鎮(zhèn)痛中發(fā)揮作用，中腦DA獎(jiǎng)賞系統(tǒng)與痛覺調(diào)節(jié)相關(guān)的核團(tuán)有密切的聯(lián)系，獎(jiǎng)賞系統(tǒng)不但參與獎(jiǎng)賞效應(yīng)、情緒調(diào)節(jié)和情感體驗(yàn)，也調(diào)控痛覺感受和痛苦情緒[17]。而DA的分泌失調(diào)是導(dǎo)致疼痛及其相關(guān)情緒、認(rèn)知改變的重要病理機(jī)制[18]。

3 音樂對(duì)骨折疼痛的作用機(jī)制

音樂療法緩解疼痛是一種非藥物鎮(zhèn)痛方式，從生理學(xué)來(lái)講，音樂的旋律、節(jié)奏作為一種物理能量，以聲波的形式刺激機(jī)體，引起肌肉、器官的共振，刺激腦垂體分泌和內(nèi)啡肽釋放，從而阻抑神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而刺激疼痛“閥門”的關(guān)閉緩解疼痛[19]。從心理學(xué)來(lái)講，音樂療法通過(guò)引起患者積極、向上的情緒，激發(fā)人體特殊的情感體驗(yàn)，使患者感受身心放松，從而降低患者術(shù)后對(duì)疼痛的敏感性[20]。引起情緒上的波動(dòng)，刺激中樞傳導(dǎo)神經(jīng)抑制疼痛體驗(yàn)的傳導(dǎo)[21]。音樂療法通過(guò)音樂覆蓋不愉快的外界刺激，進(jìn)而使肌肉松弛，并通過(guò)“分散效應(yīng)”幫助患者緩解術(shù)后疼痛。劉鈺潔等[22]將基礎(chǔ)護(hù)理和五行音樂療法相結(jié)合，通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行靜脈穿刺，結(jié)果顯示對(duì)照組的VAS疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值都明顯低于空白組。音樂療法也可以抑制腎上腺交感神經(jīng)的激活，降低腎上腺素、內(nèi)啡肽和去甲腎上腺素的濃度[23]，抑制皮質(zhì)醇分泌，緩解疼痛。Usui等[24]將外傷后肌肉疼痛的女性患者納入試驗(yàn)。所有受試者均聽了莫扎特的音樂。試驗(yàn)結(jié)果顯示，受試者聽音樂后疼痛敏感性明顯降低。上述研究也證實(shí)了大腦皮層水平抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛的敏感化，有利于減輕外傷后肌肉疼痛女性患者的疼痛體驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)[25]，DA在中樞鎮(zhèn)痛中發(fā)揮作用，輕松的音樂對(duì)疼痛的下行傳導(dǎo)起抑制作用，有利于減緩術(shù)后疼痛患者的疼痛體驗(yàn)。Buglione等[26]研究表明，音樂可以通過(guò)中樞神經(jīng)遞質(zhì)，刺激DA的分泌，從而改善術(shù)后疼痛患者的疼痛體驗(yàn)。文獻(xiàn)[27]研究發(fā)現(xiàn)腰痛患者通過(guò)音樂治療，刺激了機(jī)體內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，轉(zhuǎn)移了其疼痛注意力。最終減少了肌肉緊張及焦慮感。

4 音樂療法在骨折術(shù)后的應(yīng)用

音樂療法由多種學(xué)科綜合而成[28]，其應(yīng)用于診療疾病，具有一定臨床療效，被廣泛應(yīng)用于疼痛醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究與臨床實(shí)踐。音樂療法從生理和精神兩個(gè)層面對(duì)骨折術(shù)后疼痛的患者進(jìn)行治療[29]。在接受日間手術(shù)的患者中，那些在等待手術(shù)時(shí)聽音樂的患者報(bào)告的焦慮低于對(duì)照組[30]。而在康復(fù)過(guò)程中進(jìn)行音樂療法可以減輕患者康復(fù)過(guò)程中疼痛的主觀感知，緩解康復(fù)鍛煉過(guò)程中的不愉快及畏難情緒，從而增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐受性。時(shí)明慧等[31]研究發(fā)現(xiàn)骨折術(shù)后患者在下肢負(fù)重行走或進(jìn)行上肢功能鍛煉時(shí)聯(lián)合音樂療法，經(jīng)過(guò)2周的術(shù)后康復(fù)鍛煉，其功能恢復(fù)狀況優(yōu)于空白組。Tolunay等[32]的研究結(jié)果表明：音樂療法能顯著減輕在骨科換藥室患者的疼痛和焦慮程度。童新焮[33]在臨床隨機(jī)對(duì)照研究中，對(duì)60例脊柱手術(shù)患者隨機(jī)分組，試驗(yàn)組30例患者在術(shù)后3 d時(shí)，音樂治療師為患者采取個(gè)性化的音樂治療。提供了30 min的音樂治療干預(yù)。對(duì)照組30例患者只接受了標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后護(hù)理。在音樂治療前后及對(duì)照組在同一時(shí)間段內(nèi)收集疼痛評(píng)分。結(jié)果顯示：對(duì)照組VAS疼痛水平從5.87降至5.20；試驗(yàn)組VAS疼痛水平從6.20下降到5.09。這表明音樂治療可以改善骨科術(shù)后患者的疼痛。文獻(xiàn)[34]通過(guò)研究458例在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用了音樂療法的患者發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期播放的音樂可以減輕術(shù)后疼痛、焦慮和鎮(zhèn)痛的需求，可以促進(jìn)患者的早期功能鍛煉，從而有利于患者的康復(fù)。另一項(xiàng)研究表明，與那些不聽音樂或聽試驗(yàn)者選擇的音樂的人相比，自我選擇的音樂能夠提高外科醫(yī)生手術(shù)的速度和準(zhǔn)確性，因此音樂療法也可能通過(guò)影響周圍環(huán)境中的醫(yī)護(hù)人員間接影響患者的治療效果[35]。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，音樂療法作為一種非侵入性、安全、廉價(jià)的輔助性治療手段，可以用于骨折術(shù)后疼痛的治療。盡管有大量的相關(guān)研究，但是音樂療法在骨折術(shù)后的臨床應(yīng)用仍然很罕見，且尚未在臨床得到廣泛的實(shí)施。筆者認(rèn)為音樂療法運(yùn)用于骨折術(shù)后既能有效緩解疼痛，又能減輕使用麻醉藥所帶來(lái)的不良反應(yīng)。因此，通過(guò)音樂療法的干預(yù)，緩解患者生理和心理的壓力，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的。對(duì)于豐富臨床鎮(zhèn)痛選擇，具有重要意義。但現(xiàn)階段研究樣本偏小，個(gè)體特異性、區(qū)域文化差異性等問題仍有待進(jìn)一步研究，因此仍需要對(duì)音樂療法進(jìn)行深入研究，進(jìn)而為音樂療法治療骨折術(shù)后疼痛提供更多堅(jiān)實(shí)的理論及實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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