陸弘盈

【摘要】 閉塞性腦血管疾病的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管管腔閉塞有關(guān)，導(dǎo)致腦供血不足，繼而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。腦血管搭橋術(shù)是臨床上治療閉塞性腦血管疾病的主要手段之一，患者經(jīng)治療后可改善患側(cè)腦供血，因此近年來該治療方法受到廣泛關(guān)注。但目前對(duì)于腦血管搭橋術(shù)在治療閉塞性腦血管疾病中的應(yīng)用還存在諸多需要探討的問題。本文就顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈（superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）搭橋術(shù)在治療閉塞性腦血管疾病中的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為該治療手段在臨床上的應(yīng)用提供參考。

【關(guān)鍵詞】 顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù) 閉塞性腦血管疾病 危險(xiǎn)因素

腦卒中是世界范圍內(nèi)第二大常見死亡原因，同時(shí)也是我國(guó)排名首位的致死性疾病[1]。在卒中的所有類型當(dāng)中，缺血性腦卒中的發(fā)生率排名第一位，其次為出血性腦卒中[2]。閉塞性腦血管病是缺血性腦血管病的重要類型之一，為顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的晚期階段，也是神經(jīng)外科領(lǐng)域亟待解決的難題。血管由狹窄逐漸變?yōu)殚]塞可能會(huì)引起側(cè)支代償，如果側(cè)支代償不足可能會(huì)引起腦缺血頻繁發(fā)作，甚至還可能有卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于上述類型的患者，單純采用藥物治療可能無法緩解病情，而顱內(nèi)外血管搭橋則給患者帶來了希望。目前顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈（superficial temporal artery-middle cerebral artery，STA-MCA）搭橋術(shù)是治療閉塞性腦血管病的主要途徑之一，早期血運(yùn)重建能夠在短時(shí)間內(nèi)改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。本文就STA-MCA搭橋術(shù)治療閉塞性腦血管疾病的研究現(xiàn)狀及相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 STA-MCA搭橋術(shù)在顱內(nèi)閉塞性腦血管病的應(yīng)用

在過去，STA-MCA搭橋術(shù)在臨床上的應(yīng)用一直不為人所重視。在此之后，人們發(fā)現(xiàn)將近半數(shù)的成人煙霧病患者伴有顱內(nèi)出血癥狀，且并無預(yù)防再出血的有效措施。在上述背景之下，日本在2001—2013年進(jìn)行了一項(xiàng)成人煙霧病試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)STA-MCA搭橋術(shù)對(duì)成人煙霧病患者再出血具有預(yù)防作用[3]，該治療方法因此受到廣泛關(guān)注。目前，選擇何種方法對(duì)成人閉塞性腦血管疾病進(jìn)行治療依然存在較大爭(zhēng)議。一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果表明，成人行STA-MCA搭橋術(shù)后血管通暢性明顯高于其他手術(shù)治療，提示有癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的成人閉塞性腦血管疾病患者更適合采用STA-MCA搭橋術(shù)或其與旁路手術(shù)聯(lián)合治療[4]。除此之外，STA-MCA搭橋術(shù)在治療小兒閉塞性腦血管疾病方面也有顯著效果，能夠重建有效血運(yùn)。但由于兒童的血管直徑小于成人，這給采用搭橋手術(shù)進(jìn)行治療帶來了較大困難，而采用STA-MCA搭橋術(shù)聯(lián)合顳肌貼敷手術(shù)治療治療小兒閉塞性腦血管疾病則可行性和安全性更高[5]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)治療技術(shù)逐漸在臨床上推廣應(yīng)用。盡管近年來顱內(nèi)外搭橋術(shù)在臨床上的應(yīng)用已不如過去普遍，但該方法依然是治療復(fù)雜動(dòng)脈瘤和煙霧病的有效手段，且在閉塞性腦血管疾病的治療中也能明顯改善腦血流。研究表明，接受STA-MCA搭橋術(shù)治療的患者術(shù)后發(fā)病率和死亡率均顯著降低[6]。腦血流及腦功能檢查技術(shù)已較過去取得了突破性進(jìn)展，STA-MCA搭橋術(shù)在改善顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者腦血流灌注水平及部分臨床癥狀方面效果顯著，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)顱內(nèi)外搭橋術(shù)在缺血性腦病治療上的意義進(jìn)行重新評(píng)估。

由于STA-MCA搭橋術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中缺乏明顯的手術(shù)指征，再加上未有能夠預(yù)防卒中的有效證據(jù)支持，因此該治療方法逐漸不為人所重視。但臨床證據(jù)表明，STA-MCA搭橋術(shù)治療閉塞性腦血管疾病患者后仍可帶來較好的短期療效，且術(shù)后血管通暢率也較高，此外對(duì)于增加腦血流灌注也有一定的效果，從而降低近期腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。顱內(nèi)外搭橋術(shù)依然是煙霧病治療的有效手段，同時(shí)在部分顱內(nèi)閉塞性腦血管病的治療中該方法也依然是重要的備選方案之一[8]。但顱內(nèi)外搭橋術(shù)可能會(huì)引發(fā)術(shù)后早期出血，因此該方法的益處往往容易被人忽視。

2 STA-MCA搭橋術(shù)在顱內(nèi)閉塞性血管疾病的療效

2.1 STA-MCA搭橋術(shù)對(duì)比藥物治療的研究

臨床研究顯示，STA-MCA搭橋術(shù)改善神經(jīng)功能的效果優(yōu)于單純藥物治療，且還能有效降低卒中復(fù)發(fā)率[9]。為了觀察STA-MCA搭橋術(shù)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和/或大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者血流動(dòng)力學(xué)及臨床預(yù)后的影響，按照患者選擇的治療方式將其分為STA-MCA搭橋術(shù)組和藥物治療組，發(fā)現(xiàn)STA-MCA搭橋術(shù)治療后腦缺血事件和卒中的發(fā)生率均明顯低于藥物治療組，兩組患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分和改良Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該結(jié)果表明STA-MCA搭橋術(shù)對(duì)有頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和/或大腦中動(dòng)脈狹窄相關(guān)癥狀，且狹窄率為70%～100%、CT灌注成像Ⅰ期以上患者可改善腦血流灌注，降低腦卒中的發(fā)生率[10]。還有學(xué)者對(duì)93例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)108個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)采用STA-MCA搭橋術(shù)治療后中風(fēng)和死亡的發(fā)生率為7.5%，2年內(nèi)中風(fēng)和死亡發(fā)生率為9.7%，死亡率和致殘率均較傳統(tǒng)藥物治療顯著降低[11]。所以在治療重度頸內(nèi)動(dòng)脈和/或大腦中動(dòng)脈閉塞或狹窄方面，STA-MCA搭橋術(shù)較單純藥物治療更具優(yōu)勢(shì)，能夠緩解和改善患者癥狀，增加腦血流灌注，同時(shí)還能在一定程度上降低中風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 STA-MCA搭橋術(shù)改善腦血流量

缺血性腦血管疾病的發(fā)生與腦血流量下降有關(guān)，造成患病側(cè)慢性灌注不足，從而引起腦葡萄糖代謝下降。有學(xué)者利用PET/MR技術(shù)評(píng)估手術(shù)治療對(duì)單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病的治療效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）和18F-FDG PET可以同時(shí)分析患者STA-MCA搭橋術(shù)前后腦血流動(dòng)力學(xué)模式和代謝的變化，且腦血流量的改善與糖代謝的增加密切相關(guān)[12]。臨床研究證實(shí)，顱內(nèi)外搭橋術(shù)能夠有效增加顱內(nèi)閉塞性腦血管病患者的腦血流量，從而預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。在STA-MCA搭橋術(shù)應(yīng)用于臨床后，其治療閉塞性血管的效果確切，血管通暢率相對(duì)較高，也能較為持久地穩(wěn)定病情。STA-MCA搭橋術(shù)能夠有效增加患側(cè)大腦半球的腦血流量，改善大腦血流動(dòng)力學(xué)，繼而降低因缺血對(duì)神經(jīng)元造成的損傷，起到降低死亡率和致殘率的作用。

閉塞性腦血管疾病能夠引起慢性腦血流動(dòng)力學(xué)損傷，這也是造成能量代謝受損的因素之一，因此，即使患者并未出現(xiàn)明顯的腦梗死癥狀，也可能發(fā)生慢性細(xì)微的腦組織損傷。有學(xué)者對(duì)低灌注相關(guān)的大腦能量代謝變化及其在血運(yùn)重建后的潛在恢復(fù)情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)低灌注的情況最先在單側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄區(qū)域出現(xiàn)，繼而在相應(yīng)對(duì)側(cè)腦組織發(fā)生低灌注的現(xiàn)象，上述研究結(jié)果提示，單側(cè)重度頸動(dòng)脈狹窄能夠引起全腦氧代謝障礙，在血運(yùn)重建后腦血流量增加，全腦的氧合情況也得到了明顯改善[13]。除此此外，該研究還表明組織供氧可能與細(xì)胞內(nèi)pH值之間存在密切聯(lián)系。越來越多的臨床證據(jù)表明，采用STA-MCA搭橋術(shù)能夠顯著改善患側(cè)腦血流灌注，進(jìn)而改善腦代謝情況，對(duì)于預(yù)防腦缺血性卒中有積極影響。有學(xué)者采用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)檢測(cè)STA-MCA搭橋術(shù)后腦灌注血流改善程度，并對(duì)于STA-MCA相關(guān)的因素進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)STA-MCA搭橋術(shù)能夠有效促使閉塞血管再通，減小梗死面積，對(duì)于大血管閉塞伴大缺血半暗帶的急性腦梗死患者，如果不能采取機(jī)械取栓，可以行STA-MCA搭橋術(shù)[14]。另有學(xué)者通過分析18例行STA-MCA搭橋術(shù)患者的臨床和影像學(xué)資料，對(duì)該治療方法的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后1周的NIHSS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，3個(gè)月和長(zhǎng)期的預(yù)后良好，表明STA-MCA搭橋術(shù)為一種安全有效且能預(yù)防腦梗死擴(kuò)展的治療方法[15]。上述研究均表明，STA-MCA搭橋術(shù)在預(yù)防缺血性腦卒中方面具有重要意義。運(yùn)用STA-MCA搭橋術(shù)治療腦急性缺血性卒中被認(rèn)為是一種安全有效的治療方案，同時(shí)還可有效預(yù)防患者腦梗死的進(jìn)一步惡化，有效改善因腦梗死引發(fā)的一系列臨床癥狀。

2.3 STA-MCA搭橋術(shù)改善認(rèn)知功能

腦白質(zhì)由連接大腦不同區(qū)域的軸突束組成，當(dāng)其連通性發(fā)生改變時(shí)可能導(dǎo)致認(rèn)知能力下降及各種特定認(rèn)知領(lǐng)域的下降，如執(zhí)行功能、注意力、記憶力以及信息處理速度等。閉塞性腦血管疾病的病理改變之一為腦白質(zhì)病變。腦白質(zhì)的血管反應(yīng)性（cerebrovascular reactivity，CVR）與血管的自身調(diào)節(jié)能力及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)之間存在密切聯(lián)系。有學(xué)者對(duì)STA-MCA搭橋術(shù)對(duì)閉塞性腦血管病患者腦白質(zhì)血管反應(yīng)性受損的治療效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)STA-MCA搭橋術(shù)治療后在的大腦中動(dòng)脈區(qū)域和前動(dòng)脈區(qū)域血運(yùn)重建半球的腦白質(zhì)血管反應(yīng)性得到明顯改善，在同側(cè)大腦后動(dòng)脈區(qū)域及非血運(yùn)化半球的血管區(qū)域，腦白質(zhì)CVR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該研究結(jié)果表明STA-MCA搭橋術(shù)是逆轉(zhuǎn)閉塞性腦血管病患者術(shù)前腦白質(zhì)血管反應(yīng)性缺陷的有效治療手段，對(duì)改善患者認(rèn)知功能有積極作用[16]。另有研究也對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞患者接受STA-MCA搭橋術(shù)治療前后同側(cè)和對(duì)側(cè)腦白質(zhì)和認(rèn)知功能的變化，結(jié)果表明術(shù)后患者的腦血流、CVR、腦白質(zhì)變性程度、認(rèn)知功能均較治療前有明顯改善，且該治療效果可維持5年[17]。上述研究均表明，STA-MCA搭橋術(shù)能夠有效改善顱內(nèi)閉塞性腦血管病患者的認(rèn)知功能。

3 STA-MCA搭橋術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥

臨床上患者在接受STA-MCA搭橋術(shù)治療后可能會(huì)出現(xiàn)腦出血、癲癇、顱內(nèi)感染、急性期腦梗死、腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）等一系列并發(fā)癥[18]。STA-MCA搭橋術(shù)治療可能會(huì)引起慢性缺血區(qū)域血流灌注和氧氣流量突然上升，激活炎癥反應(yīng)，致使大量細(xì)胞因子釋放，最終造成缺血區(qū)域腦組織損傷加劇，引發(fā)CHS[19]。CHS是STA-MCA搭橋術(shù)治療后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。血小板在煙霧病患者STA-MCA搭橋術(shù)后炎癥反應(yīng)中扮演著重要角色，可能引發(fā)微血管內(nèi)皮功能障礙，甚至導(dǎo)致CHS的發(fā)生。有學(xué)者回顧性分析了成人煙霧病患者在接受STA-MCA搭橋術(shù)治療的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后血常規(guī)檢測(cè)數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前高血小板計(jì)數(shù)是STA-MCA搭橋術(shù)后發(fā)生CHS的危險(xiǎn)因素[20]。還有學(xué)者對(duì)STA-MCA搭橋術(shù)聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)（encephalo-duro-myo-synangiosis，EDMS）治療煙霧病前后，患者血清學(xué)/血清學(xué)因素與CHS發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果表明，較高的紅細(xì)胞壓積值和較低的術(shù)前總蛋白水平與CHS的發(fā)生有顯著相關(guān)性，提示上述兩種因素可能成為引發(fā)成人煙霧病患者STA-MCA搭橋術(shù)后CHS的新危險(xiǎn)因素[21]。

4 影響STA-MCA搭橋術(shù)的危險(xiǎn)因素

4.1 糖尿病和高血脂

顱內(nèi)閉塞性腦血管病患者獲得長(zhǎng)期療效的重要因素之一是維持顱內(nèi)外搭橋手術(shù)的通暢性。為了達(dá)到上述目的，在術(shù)中檢測(cè)搭橋血管通暢性十分必要，臨床上通常采用吲哚菁綠造影來明確患者的腦血管的通暢性。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病和高血脂是顱內(nèi)外搭橋手術(shù)治療后閉塞性腦血管疾病患者腦血管通暢程度的重要影響因素，其中糖尿病是唯一與顱內(nèi)外搭橋手術(shù)預(yù)后不良相關(guān)的因素[22]。但也有學(xué)者對(duì)接受STA-MCA搭橋術(shù)治療的成人煙霧病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后CHS的發(fā)生與糖尿病無關(guān)[23]。導(dǎo)致上述研究結(jié)果差異的原因可能與臨床樣本量較小有關(guān)，因此對(duì)于糖尿病和高血脂是否是影響STA-MCA搭橋術(shù)預(yù)后的因素還需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本量加以驗(yàn)證。

4.2 過度灌注與吸煙

為了探討STA-MCA搭橋術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化后導(dǎo)致血管通暢性下降的危險(xiǎn)因素，有學(xué)者對(duì)STA-MCA搭橋術(shù)與患者的臨床病例參數(shù)之間的相關(guān)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)高灌注和吸煙是導(dǎo)致STA-MCA搭橋術(shù)后血管通暢性降低的危險(xiǎn)因素[24]。但另有研究表明，吸煙史并不是影響STA-MCA搭橋術(shù)后血管通暢性降低的危險(xiǎn)因素[25]。由于STA-MCA搭橋術(shù)預(yù)后是否與吸煙有關(guān)存在爭(zhēng)議，因此還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對(duì)該問題進(jìn)行驗(yàn)證。

4.3 其他危險(xiǎn)因素

盡管目前STA-MCA搭橋術(shù)已經(jīng)作為預(yù)防動(dòng)脈硬化閉塞性腦血管疾病的重要治療方法，且在臨床上推廣應(yīng)用，但該治療方法的獲益仍存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者對(duì)STA-MCA搭橋術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈粥樣硬化閉塞或狹窄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，結(jié)果表明對(duì)于患有動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性腦血管病的患者，在接受STA-MCA搭橋術(shù)治療后可能引發(fā)皮質(zhì)靜脈充血，這也可能是患者術(shù)后腦梗死事件發(fā)生的潛在預(yù)測(cè)指標(biāo)[26]。急性期手術(shù)也可能是影響顱內(nèi)外搭橋術(shù)的重要危險(xiǎn)因素之一。在缺血癥狀發(fā)生后1周內(nèi)接受顱內(nèi)外搭橋術(shù)治療的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈粥樣硬化閉塞的患者，其圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率明顯高于在缺血癥狀發(fā)生1周后接受手術(shù)治療患者，表明在1周內(nèi)出缺血性癥狀時(shí)，采取顱內(nèi)外搭橋術(shù)可能會(huì)提高圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于因不穩(wěn)定或波動(dòng)性中風(fēng)癥狀而接受快速或緊急顱內(nèi)外搭橋治療的患者，其在圍手術(shù)期中風(fēng)的發(fā)生率顯著增高。

5 小結(jié)

STA-MCA搭橋術(shù)在治療閉塞性腦血管疾病方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，因治療效果顯著也越來越受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。近年來的研究證實(shí)，STA-MCA搭橋術(shù)在治療煙霧病方面的療效確切，且能夠降低術(shù)后卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但在閉塞性腦血管疾病的治療方面，STA-MCA搭橋術(shù)的效益還需要通過大樣本臨床研究做進(jìn)一步驗(yàn)證。除此之外，多項(xiàng)研究表明STA-MCA搭橋術(shù)能夠增加閉塞性腦血管疾病患者的腦血流灌注，繼而有效改善缺血區(qū)域的缺氧情況，從而預(yù)防遠(yuǎn)期缺血性卒中的發(fā)生，從而在一定程度上降低致殘率和死亡率。但尚未有證據(jù)表明STA-MCA搭橋術(shù)是否存在近期增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此還有待驗(yàn)證。但有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者依然是發(fā)生缺血性卒中事件的高危人群，而顱內(nèi)外搭橋術(shù)可能是治療此類人群的最佳治療方案之一。

但目前已發(fā)現(xiàn)有多種因素能夠影響STA-MCA搭橋術(shù)預(yù)后，其中部分因素是否與STA-MCA搭橋術(shù)不良預(yù)后有關(guān)也尚存在爭(zhēng)議，因此在未來還需進(jìn)一步擴(kuò)大臨床樣本量深入探討。但STA-MCA搭橋術(shù)在增加腦血流降低遠(yuǎn)期卒中方面可能具有積極作用，嚴(yán)重地灌注的閉塞性腦血管疾病患者可能從該治療中獲益。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，STA-MCA搭橋術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值也將被更加直觀地展示出來，對(duì)該治療方法的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行深入挖掘，有望給閉塞性腦血管疾病患者的治療帶來希望。

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