楊方武 羅煒 陳欽偉 楊峰

【摘要】 目的：探究經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）治療直腸癌的效果。方法：選擇2021年4月—2023年4月在棗莊市立醫(yī)院治療的直腸癌患者94例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組[予以全直腸系膜切除術(shù)（TME）]及觀察組（予以taTME），各47例。對比兩組術(shù)中臨床指標(biāo)、術(shù)后臨床指標(biāo)、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）]、胃腸功能[胃動素（MOT）、胃泌素（GAS）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（BFGF）]、肛門功能[肛管最大收縮壓（AMSP）、肛管靜息壓（ARP）、直腸最大耐受量（RMTV）]、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組排氣時間、進(jìn)食時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組TNF-α、IL-6、CRP均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組胃腸功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組MOT、GAS、BFGF均降低，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組肛門功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組AMSP、ARP、RMTV均降低，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：直腸癌患者選擇taTME治療，能夠減輕炎癥反應(yīng)，對肛門功能、胃腸功能的影響較小，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù) 直腸癌 胃腸功能

Effect of Transanal Total Mesorectal Excision on Rectal Cancer and Its Influence on Gastrointestinal Function/YANG Fangwu， LUO Wei， CHEN Qinwei， YANG Feng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-061

[Abstract] Objective： To investigate the effect of transanal total mesorectal excision （taTME） on rectal cancer. Method： A total of 94 patients with rectal cancer treated in Zaozhuang Municipal Hospital from April 2021 to April 2023 were selected and divided into control group [given total mesorectal excision （TME）] and observation group （given taTME） according to random number table method， with 47 cases in each group. Intraoperative clinical indexes， postoperative clinical indexes， inflammatory factors [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， C reactive protein （CRP）]， gastrointestinal function [motilin （MOT）， gastrin （GAS）， basic fibroblast growth factor （BFGF）]， anal function [anal maximum squeeze pressure （AMSP）， anal resting pressure （ARP）， rectal maximal tolerate volume （RMTV）] and the incidence of complications were compared between the two groups. Result： The operation time of the observation group was longer than that of the control group， and the intraoperative bleeding volume was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the number of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The time of exhaust， eating， bowel and bowel sound recovery in observation group were earlier than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in the levels of inflammatory factors between the two groups （P>0.05）; after operation， TNF-α， IL-6 and CRP were decreased in both groups， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in gastrointestinal function indexes between the two groups （P>0.05）; after operation， MOT， GAS and BFGF were decreased in both groups， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before operation， there were no significant differences in anal function indexes between the two groups （P>0.05）; after operation， AMSP， ARP and RMTV were decreased in both groups， but those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Patients with rectal cancer choose laparoscopy combined with taTME can reduce inflammatory reaction， have little influence on anal function and gastrointestinal function， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Transanal total mesorectal excision Rectal cancer Gastrointestinal function

First-author's address： Department of Gastrointestinal and Anorectal Surgery， Zaozhuang Municipal Hospital， Zaozhuang 277100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.013

作為常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤—直腸癌，其具有較高發(fā)病率，數(shù)據(jù)顯示，直腸癌發(fā)病率呈遞增式發(fā)展[1-2]。當(dāng)前，直腸癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療主要以手術(shù)及化療為主，旨在控制病情發(fā)展、延長患者生命期限。其中手術(shù)治療以全直腸系膜切除術(shù)（TME）為主，但因直腸解剖位置復(fù)雜，周圍組織較多，TME在骨盆狹小患者中難度較大[3-4]。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）在TME基礎(chǔ)上，改變?nèi)肼贩绞剑献匀豢椎览砟?，且采用“自下而上”的分離路徑，使癌腫下切緣更精準(zhǔn)，也能保留患者肛門。本文旨在探究腹腔鏡聯(lián)合taTME治療直腸癌的效果，以期為直腸癌提供最佳治療方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月—2023年4月在棗莊市立醫(yī)院治療的直腸癌患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知正常；（2）確診為直腸癌[5]；（3）入組前未接受化療；（4）未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能不全；（2）免疫系統(tǒng)疾病；（3）盆、腹腔粘連。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，各47例。本研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下實施，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組接受TEM治療。選擇截石位，常規(guī)全麻、氣腹處理，氣腹壓力保持在13～

15 mmHg，在臍上0.5 cm處進(jìn)行穿刺，置入10 mm Trocar做觀察孔，第一操作孔取左側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2 cm處。在腹腔鏡下查看腹腔情況，游離右側(cè)乙狀結(jié)腸腸系膜，將其打開，直至腸系膜下方血管根部，清掃淋巴結(jié)，對腸系膜血管進(jìn)行游離，期間保護(hù)輸尿管。對直腸后間隙進(jìn)行銳性分離，暴露肛提肌，在Denonvilliers筋膜間隙游離直腸，在病灶下2～5 cm處，應(yīng)用Endo-GIA將腸管切斷，清除腸管周圍組織，暴露直腸，在病灶上部10 cm位置將腸管切斷，縫合后置入吻合器，再縫合，從肛門將吻合器置入，進(jìn)行吻合。

1.2.2 觀察組 觀察組接受taTME治療。首先進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，隨后進(jìn)行經(jīng)肛手術(shù)治療。在患者臍部上方置入10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，壓力保持在13～15 mmHg，經(jīng)上段直腸系膜置入穿入牽引帶，依據(jù)TME原則對腸系膜進(jìn)行游離，后方至骶4～5錐體水平，前部至切開腹膜的反折水平。經(jīng)肛門：消毒會陰部，采用碘水清潔腸腔，并進(jìn)行擴(kuò)肛，置入單孔腹腔鏡，注入CO2，壓力在10 mmHg，在齒狀線上方0.3 cm部位進(jìn)行縫合處理，隨后關(guān)閉腸腔，對直腸系膜予以游離，注意陰道或前列腺保護(hù)，取出腫瘤后，實施吻合處理，再經(jīng)肛門還納入盆腔內(nèi)部，建立氣腹，將乙狀結(jié)腸-直腸進(jìn)行吻合，隨后將乙狀結(jié)腸斷端拖出，直至肛緣，實施全層-間斷縫合吻合結(jié)腸-直腸。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中臨床指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

1.3.2 術(shù)后臨床指標(biāo) 記錄兩組排氣時間、進(jìn)食時間、排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間。

1.3.3 炎癥因子 在術(shù)前、術(shù)后3 d采集靜脈血

3 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定兩組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.3.4 胃腸功能 在術(shù)前、術(shù)后3 d采集靜脈血

3 mL，使用ELISA測定兩組胃動素（MOT）、胃泌素（GAS）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（BFGF）。

1.3.5 肛門功能 在術(shù)前、術(shù)后3個月使用肛腸測壓儀檢測兩組肛管最大收縮壓（AMSP）、肛管靜息壓（ARP）、直腸最大耐受量（RMTV）。

1.3.6 并發(fā)癥 記錄兩組并發(fā)癥（吻合口瘺、腸梗阻、尿潴留）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)。以率（%）表示計數(shù)資料，用字2檢驗；以（x±s）表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男28例，女19例；年齡51～73歲，平均（64.59±2.68）歲；腫瘤分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期

15例，Ⅲ期11例；腫瘤直徑1.26～3.81 cm，平均（2.58±0.57）cm。對照組男27例，女20例；年齡51～74歲，平均（64.66±2.71）歲；腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例；腫瘤直徑1.29～3.84 cm，平均（2.61±0.59）cm。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

觀察組排氣時間、進(jìn)食時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間均早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組TNF-α、IL-6、CRP均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組胃腸功能比較

術(shù)前，兩組胃腸功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組MOT、GAS、BFGF均降低，但觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組肛門功能比較

術(shù)前，兩組肛門功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組AMSP、ARP、RMTV均降低，但觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.231，P=0.007），見表6。

3 討論

直腸癌是發(fā)于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處的癌，在臨床中較為多見，是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤[6-7]。臨床治療直腸癌的技術(shù)已經(jīng)較為成熟，但因直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，導(dǎo)致直腸癌預(yù)后不樂觀[8]。同時，由于直腸解剖部位較為特殊，常規(guī)開腹手術(shù)在手術(shù)期間極易損傷周圍組織器官，臨床認(rèn)為其是影響直腸癌治療效果的關(guān)鍵因素[9-10]。TME于20世紀(jì)在英國被提出，應(yīng)用在直腸癌治療中取得較好效果，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[11]。TME兼?zhèn)淞藘?nèi)鏡、腹腔鏡和顯微技術(shù)，術(shù)中視野清晰，能夠清晰查看腫瘤和周圍組織情況，能夠降低對周圍組織的損傷[12-13]，但對于肥胖或骨盆較小患者，進(jìn)行TME的難度較大，且臨床研究顯示，TME容易對肛門產(chǎn)生影響，致使患者發(fā)生肛門功能障礙[14]。taTME與TME最大不同點在于入路方式不同，該種手術(shù)經(jīng)肛門入路操作。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，排氣時間、進(jìn)食時間、首次排便時間、腸鳴音恢復(fù)時間均早于對照組，提示taTME可促進(jìn)直腸癌患者康復(fù)。

臨床研究顯示，人體進(jìn)行任何手術(shù)時，會導(dǎo)致外源性應(yīng)激損傷，且有研究指出，創(chuàng)傷程度會影響機(jī)體免疫功能[15]。因此，臨床常采用炎癥因子作為評價應(yīng)激反應(yīng)程度的關(guān)鍵指標(biāo)。taTME屬于微創(chuàng)術(shù)式，可減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度[16]。CRP是常見炎癥因子指標(biāo)，在機(jī)體受到創(chuàng)傷后，其水平明顯升高，被臨床作為評價損傷敏感性的指標(biāo)。IL-6是在機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，TNF-α參與機(jī)體炎癥、免疫反應(yīng)[17-18]。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后TNF-α、IL-6、CRP均低于對照組，提示腹腔鏡聯(lián)合taTME可減輕應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)。

胃腸激素通過胰腺細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，分布在胃腸道管壁中，可調(diào)節(jié)消化道器官功能[19-20]。胃腸激素包括MOT、GAS，其中MOT可促進(jìn)胃腸運動功能，GAS可刺激胃酸分泌。BFGF可增強胃腸功能，促進(jìn)消化酶的分解。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后MOT、GAS、BFGF均高于對照組，提示腹腔鏡聯(lián)合taTME能夠降低對胃腸功能的影響，改善預(yù)后。分析原因在于：TME對機(jī)體產(chǎn)生的刺激較大，增加兒茶酚釋放，抑制GAS、MOT分泌，影響胃腸功能，而taTME對機(jī)體影響較小，減輕對機(jī)體的應(yīng)激刺激，故而對胃腸功能影響較小，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[21-22]。同時本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后AMSP、ARP、RMTV均降低，但觀察組均高于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示taTME對肛門功能影響較小，安全性較高。分析可能與taTME對自主神經(jīng)影響較小有關(guān)，且該種術(shù)式能夠保護(hù)肛門括約肌，減輕對直腸的刺激，有效促進(jìn)肛門功能的恢復(fù)。

綜上所述，直腸癌患者選擇taTME治療，能夠減輕炎癥反應(yīng)，對肛門功能、胃腸功能影響較小，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2023-09-06） （本文編輯：陳韻）