陳歡歡

【摘要】 目的：探究微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石對(duì)腎結(jié)石患者的治療效果。方法：選擇2021年3月—2023年2月在中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受治療的腎結(jié)石患者112例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（輸尿管軟鏡鈥激光碎石）及觀察組（輸尿管軟鏡鈥激光碎石聯(lián)合微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡），各66例。對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)[手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降率、術(shù)后視覺模擬評(píng)分法（VAS）]、炎癥因子[白細(xì)胞介素-13（IL-13）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]水平、應(yīng)激反應(yīng)[促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）]、腎功能指標(biāo)[尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys C）]、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，術(shù)后1 d血紅蛋白下降率、術(shù)后1 d VAS評(píng)分均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組IL-13、PCT、hs-CRP水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組IL-13、PCT、hs-CRP水平均升高，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組ACTH、Cor、NE水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組ACTH、Cor、NE水平均升高，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組BUN、Scr、Cys C水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組BUN、Scr、Cys C均升高，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腎結(jié)石患者接受微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，可減輕術(shù)后疼痛，緩解炎癥反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)腎功能損傷較小，安全性高，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)通道經(jīng)皮鏡 輸尿管軟鏡鈥激光 腎結(jié)石 疼痛 腎功能 炎癥因子

Observation on the Effect of Minimally Invasive Percutaneous Nephroscopy Combined with Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Kidney Stones/CHEN Huanhuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -121

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of minimally invasive percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy on patients with kidney stones. Method： A total of 112 patients with kidney stones who received treatment at General Hospital of Central Theater Command of PLA from March 2021 to February 2023 were selected， they were divided into a control group （ureteroscopic holmium laser lithotripsy） and an observation group （ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with minimally invasive percutaneous nephroscopy） by random number table method， with 66 cases in each group. Perioperative indicators [surgery time， intraoperative bleeding volume， postoperative 1 day hemoglobin decrease rate， postoperative 1 day visual analogue scale （VAS）]， inflammatory cytokine [interleukin-13 （IL-13），

procalcitonin （PCT）， hypersensitive C reactive protein （hs-CRP）] levels， stress response [adrenocorticotropic hormone （ACTH）， cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）]， renal function indicators [blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr）， cystatin C （Cys C）]， and incidence of complications were compared of two groups. Result： The surgical time of the control group was shorter than that of the observation group， the intraoperative bleeding volume was less than that of the observation group， and the postoperative 1 day hemoglobin decrease rate and VAS score were higher than those of the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in the levels of IL-13， PCT， and hs-CRP between the two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of IL-13， PCT， and hs-CRP in both groups were increased， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in ACTH， Cor， and NE levels between the two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of ACTH， Cor， and NE in both groups were increased， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in BUN， Scr， and Cys C levels between the two groups （P>0.05）; after surgery， BUN， Scr， and Cys C in both groups were increased， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the control group was higher than that in the observation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Patients with kidney stones who receive minimally invasive percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy can reduce postoperative pain， alleviate inflammatory reactions， alleviate stress reactions， cause minimal damage to renal function， have high safety， and promote renal function recovery.

[Key words] Minimally invasive access percutaneous mirror Ureteroscopic holmium laser Kidney stones Pain Renal function Inflammatory factors

First-author's address： Department of Urology， General Hospital of Central Theater Command of PLA， Wuhan 430060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.026

作為泌尿外科常見疾病—腎結(jié)石，具有較高發(fā)病率，且該病發(fā)病群體以男性為主[1]。發(fā)病原因主要為機(jī)體代謝異常、尿路感染等，臨床常見結(jié)石部位主要為腎盂腎盞結(jié)石。腎結(jié)石患者主要以血尿、腎絞痛為主要表現(xiàn)癥狀[2-3]。治療方式主要采用手術(shù)為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)治療腎結(jié)石成為臨床首選方案，通過鈥激光有效清石。但該種治療方式極易出現(xiàn)殘留現(xiàn)象，影響預(yù)后[4]。微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡是應(yīng)用導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡置入，在其輔助下精準(zhǔn)碎石[5-6]。臨床對(duì)于單獨(dú)選用輸尿管軟鏡技術(shù)及聯(lián)合微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石效果仍存在爭(zhēng)議。為此，本文旨在探究微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石的效果，以期為臨床治療腎結(jié)石提供最佳治療方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年3月—2023年2月在中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受治療的腎結(jié)石患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎結(jié)石手術(shù)指征明顯[7]；（2）入組前未接受任何治療；（3）認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟功能不全；（2）凝血功能障礙；（3）高血壓；（4）入組前服用抗凝藥物。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組及觀察組，各66例。患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，方式為：麻醉成功后，選擇截石體位，將輸尿管鏡逆行置入患者輸尿管內(nèi)，查看管徑大小、有無彎曲，符合手術(shù)條件后，擴(kuò)張輸尿管后留置導(dǎo)絲，牽引導(dǎo)絲，將輸尿管鞘、輸尿管軟鏡置入結(jié)石位置，查看內(nèi)部情況，退出導(dǎo)絲。將鈥激光通過輸尿管軟鏡置入，調(diào)節(jié)能量30～45 W，進(jìn)行碎石、取石，退出儀器。

1.2.2 觀察組 輸尿管軟鏡鈥激光碎石聯(lián)合微創(chuàng)通道經(jīng)皮鏡治療，輸尿管軟鏡鈥激光碎石方式與對(duì)照組相同，注意將直徑較大的結(jié)石擊碎后不直接取石，沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)張通道，擴(kuò)張至F8～F18，結(jié)合患者腎積水情況、結(jié)石位置，留置Pell Away鞘，隨后建立經(jīng)皮腎通道，調(diào)整Pell Away鞘位置，使用氣壓彈道碎石后，使用鹽水連續(xù)沖洗，或使用取石鉗取石。患者術(shù)后留置雙J管，進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床指標(biāo)。對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d血紅蛋白下降率、術(shù)后1 d視覺模擬評(píng)分法（VAS）；其中術(shù)后血紅蛋白下降率定義為：患者血紅蛋白水平對(duì)比術(shù)前下降超過10%；使用VAS評(píng)分對(duì)兩組術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛成正比。（2）炎癥因子水平。在術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者靜脈血2 mL，使用ELISA法檢測(cè)兩組白細(xì)胞介素-13（IL-13）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。（3）應(yīng)激指標(biāo)。在術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者靜脈血2 mL，使用放射免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇（Cor）；使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。（4）腎功能指標(biāo)。在術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者靜脈血2 mL，使用以酶偶聯(lián)速率法測(cè)定兩組尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys C）。（5）并發(fā)癥。記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血尿、輸尿管損傷、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用字2檢驗(yàn)；以（x±s）表示計(jì)量資料，組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組前后差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男48例，女18例；年齡51～79歲，平均（67.18±1.32）歲；結(jié)石位置：腎盂14例，腎盞52例；結(jié)石直徑1.42～3.67 cm，平均（2.43±0.23）cm；結(jié)石類型：完全鑄型16例、不完全鑄型16例、鹿角形34例。觀察組男47例，女19例；年齡53～

81歲，平均（67.22±1.35）歲；結(jié)石位置：腎盂15例，腎盞51例；結(jié)石直徑1.46～3.64 cm，平均（2.39±0.26）cm；結(jié)石類型：完全鑄型17例、不完全鑄型17例、鹿角形32例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，術(shù)后1 d血紅蛋白下降率、術(shù)后1 d VAS評(píng)分均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組炎癥因子水平比較

術(shù)前，兩組IL-13、PCT、hs-CRP水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組IL-13、PCT、hs-CRP水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組ACTH、Cor、NE水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組ACTH、Cor、NE水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組BUN、Scr、Cys C水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組BUN、Scr、Cys C均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.911，P=0.009），見表5。

3 討論

腎結(jié)石患者表現(xiàn)出血尿、腎臟區(qū)域劇烈疼痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)輸尿管梗阻，影響患者生命安全。腎結(jié)石疾病通常需要采用手術(shù)治療，但無論何種手術(shù)均會(huì)給腎臟產(chǎn)生損傷，且損傷程度與治療方式關(guān)系密切[8-9]。因此，探究對(duì)腎結(jié)石患者腎臟損傷程度較輕的術(shù)式對(duì)患者而言意義顯著[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮鏡鈥激光碎石術(shù)逐漸被應(yīng)用在臨床中。但在治療復(fù)雜型腎結(jié)石中有患者出現(xiàn)術(shù)后感染，增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，影響患者康復(fù)。因此，臨床主張聯(lián)合其他技術(shù)開展清石術(shù)，以期提高清石率，改善患者預(yù)后。但當(dāng)前臨床對(duì)于治療腎結(jié)石術(shù)式選擇上無明確定論。輸尿管軟鏡是通過人體自然通道進(jìn)行碎石，碎石效率較高[11-12]。但受結(jié)石體積、形狀、數(shù)量、位置影響，導(dǎo)致結(jié)石難以有效清除。臨床研究顯示，腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡治療，短期內(nèi)清石率僅為55%左右，大部分患者需要進(jìn)行二次清石治療[13]。微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡清石術(shù)是一種相較輸尿管軟鏡更加微創(chuàng)的術(shù)式，可應(yīng)用氣壓彈道和超聲碎石兩種碎石方式，有效提升結(jié)石清除率。本文結(jié)果顯示，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短于觀察組，術(shù)中出血量少于觀察組，但術(shù)后1 d血紅蛋白下降率、術(shù)后1 d VAS評(píng)分均高于觀察組；說明微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，雖手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后血紅蛋白下降率較低，且患者術(shù)后疼痛程度較輕。分析原因可能在于，為保證有效清石，聯(lián)合手術(shù)治療導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但是聯(lián)合治療探查效果更佳，有利于明確結(jié)石信息，提高手術(shù)執(zhí)行效率，降低術(shù)后疼痛程度、術(shù)后血紅蛋白下降率。

手術(shù)均會(huì)給機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，并且取石術(shù)可導(dǎo)致尿路感染，增加炎癥反應(yīng)[14]。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后炎癥因子表達(dá)量均升高，但觀察組IL-13、PCT、hs-CRP水平均低于對(duì)照組；說明雙鏡聯(lián)合治療先進(jìn)行輸尿管軟鏡有效清除腎結(jié)石，再行微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡徹底清除，減輕炎癥反應(yīng)。

臨床將ACTH、Cor、NE作為評(píng)價(jià)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)敏感性指標(biāo)[15]。ACTH屬于多肽類激素，受腦垂體調(diào)控，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)分泌，腎上腺激素對(duì)腦垂體具有反饋?zhàn)饔?，促進(jìn)ACTH分泌，參與應(yīng)激反應(yīng)過程。NE是一種神經(jīng)遞質(zhì)，由腎上腺髓質(zhì)合成及分泌，其與NE、Cor共同反映腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮度，是應(yīng)激反應(yīng)的主要標(biāo)準(zhǔn)[16]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后兩組ACTH、Cor、NE水平均升高，但觀察組ACTH、Cor、NE水平均低于對(duì)照組；說明微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石，可減輕應(yīng)激反應(yīng)。分析原因可能在于，在輸尿管軟鏡取石基礎(chǔ)上，聯(lián)合微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡可準(zhǔn)確定位結(jié)石，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

減輕腎臟損傷、改善腎功能是評(píng)價(jià)腎結(jié)石手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵指標(biāo)[17]。Scr表達(dá)量可評(píng)價(jià)腎臟排泄功能，表達(dá)量升高提示腎功能損傷；BUN是一種蛋白質(zhì)產(chǎn)物，在機(jī)體腎小球?yàn)V過功能降低時(shí)，其表達(dá)量升高。臨床將Cys C作為評(píng)價(jià)腎功能損傷的敏感性指標(biāo)；Scr、BUN、Cys C均是腎臟代謝小分子物質(zhì)，其表達(dá)量升高說明腎功能降低[18-19]。本文結(jié)果顯示，觀察組BUN、Scr、Cys C均低于對(duì)照組；說明微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可減輕腎損傷。分析原因在于輸尿管軟鏡較難取出直徑較大結(jié)石，聯(lián)合微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡可明確結(jié)石位置，減輕腎損傷。

腎結(jié)石術(shù)后常見并發(fā)癥為出血、感染等，導(dǎo)致出血因素包括手術(shù)通道數(shù)目、大小、手術(shù)時(shí)間等，而聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，可明確結(jié)石位置，減輕腎損傷，有效降低輸尿管損傷、出血、感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；說明微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可降低術(shù)后出血、感染、輸尿管損傷發(fā)生率。

綜上所述，腎結(jié)石患者接受微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療，可減輕術(shù)后疼痛，緩解炎癥反應(yīng)，降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)腎功能損傷較小，安全性高，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。

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（收稿日期：2023-06-16） （本文編輯：白雅茹）