朱成云 梁燕紅 覃秋海

【摘要】 術后惡心嘔吐（PONV）是術后很常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者術后的感受和術后康復。了解術后惡心嘔吐的相關高危因素和防治方法，有利于提高患者術后滿意度，有利于患者術后康復。本文就術后惡心嘔吐的概述、發(fā)生機制、相關因素、評分等逐一進行闡述，著重對PONV的防治研究進展進行綜述。

【關鍵詞】 術后惡心嘔吐 全身麻醉 藥物 防治

Research Progress in the Prevention and Treatment of Nausea and Vomiting after General Anesthesia Surgery/ZHU Chengyun， LIANG Yanhong， QIN Qiuhai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -178

[Abstract] Postoperative nausea and vomiting （PONV） are common complications that seriously affect patients' postoperative feelings and recovery. Understanding the high-risk factors and prevention and treatment methods related to postoperative nausea and vomiting is beneficial for improving patients' satisfaction and postoperative rehabilitation. This article provides an overview， pathogenesis， related factors， and scores of postoperative nausea and vomiting， with a focus on the research progress in the prevention and treatment of PONV.

[Key words] Postoperative nausea and vomiting General anesthesia Medications Prevention and control

First-author's address： Department of Anesthesiology， Gangbei District People's Hospital of Guigang， Guigang 537100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.039

術后惡心嘔吐（PONV）不僅給患者造成強烈不適感，還能進一步導致其他的嚴重并發(fā)癥，嚴重影響到患者的術后康復。雖然經過很多年的努力，術后惡心嘔吐的發(fā)生率有所下降，但目前其發(fā)生率仍然較高，特別是全身麻醉術后的惡心嘔吐發(fā)生率更高，如果能有效防治術后惡心嘔吐，有利于患者術后康復。本文就術后惡心嘔吐的發(fā)生機制、影響因素、評分和防治進行綜述，以便供臨床參考。

1 概述

PONV是手術常見的并發(fā)癥之一[1]，是指主要發(fā)生在術后24 h內胃腸功能紊亂（表現為惡心、嘔吐），有極少數患者可以持續(xù)3～5 d或更久。據研究報道，PONV的發(fā)生率為20%～37%，而大手術和高?；颊叩陌l(fā)生率更高[2]，尤其是全身麻醉后的高?；颊逷ONV發(fā)生率可高達80%[3]。PONV根據輕重程度的不同，主要有3個癥狀：單純惡心、干嘔、嘔吐。PONV不僅給患者造成強烈不適感，降低患者舒適滿意度，劇烈嘔吐還會使腹內壓增加導致切口滲血、切口感染、切口裂開或形成切口疝，也會導致顱內壓、血壓升高或腦血管意外，更甚至會造成胃黏膜撕裂出血，以及誤吸、窒息、水電解質紊亂等嚴重并發(fā)癥。

2 發(fā)生機制

惡心是患者自身的一種不愉快感受，是想吐或即將嘔吐的模糊感覺，常會伴有交感神經興奮和血壓的變化。而嘔吐是將上消化道內容物經口腔排出體外的動作過程，是一種機體保護性反射。PONV的發(fā)生機制較復雜，涉及中樞、外周受體及多個神經傳導通路[1]。當分布在舌根部、咽喉部、胃腸、膽囊膽管、泌尿生殖器官等的感受器受到刺激后，或者大腦皮質、前庭器官的感受器受刺激后，產生興奮經迷走、交感、舌咽等神經傳至延髓外側的嘔吐中樞區(qū)。另外，還有人體血液和腦脊液中的各種毒素、代謝產物或藥物等可以直接刺激多巴胺受體、5-HT3受體、組胺受體、膽堿能受體等，興奮信號投射至延髓第四腦室腹側面的催吐化學感受中樞區(qū)。中樞整合后發(fā)出沖動經迷走神經、交感神經、三叉神經、舌咽神經、舌下神經、脊神經等傳至效應器，致使食道上部的括約肌松弛，橫膈膜和膈肌、腹肌收縮，擠壓胃部使其壓力升高，從而導致胃內容物經過食道和口腔被排出體外，即出現嘔吐[4]。

3 相關因素

3.1 患者自身相關因素

據研究表明，PONV的發(fā)生率與患者的性別、年齡、有無吸煙史及有無暈動癥史有關[5-6]。在性別上，女性患者的發(fā)生率明顯高于男性，且在月經期的女性發(fā)生率更高，而過更年期以后PONV的發(fā)生率下降，這可能是女性患者體內激素水平波動所致。在年齡上，12～50歲的年齡階段PONV的發(fā)生率較高，而3歲以下的小兒和50歲以上階段的患者人群發(fā)生率較低，特別是80歲以上的患者人群發(fā)生率更低。這些都可能與血清促性腺激素水平變化和種類有關[7]。有吸煙史患者PONV的發(fā)生率反而要低于非吸煙者，Apfel等[8]認為，可能是吸煙能阻斷多巴胺受體激活，而有些多巴胺受體與惡心嘔吐的發(fā)生機制有關，但是Chimbira等[9]又認為，可能是吸煙產生的多環(huán)芳烴能增加肝臟細胞色素P450酶的活性，加快了致嘔物質的代謝。有暈動癥史者，因其前庭功能比較敏感，從而容易引起惡心嘔吐，機制可能是與組胺、5-羥色胺和乙酰膽堿等神經遞質的相關受體有關。還有飽胃、疼痛、焦慮、肥胖等因素，都會導致PONV發(fā)生率升高。在俞良[10]的研究結論中也證實，術前的焦慮程度與PONV正性相關。

3.2 麻醉相關因素

麻醉方式和麻醉藥物（阿片類鎮(zhèn)痛藥、吸入性麻醉藥、靜脈全身麻醉藥）都與PONV發(fā)生率有關。在麻醉方式的比較中，調查研究發(fā)現，PONV發(fā)生率最高的麻醉方式是全身麻醉，其次是椎管內麻醉，而外周神經阻滯麻醉的發(fā)生率則最低。且在全身麻醉方式中，靜脈全身麻醉的PONV發(fā)生率要低于吸入全身麻醉，特別是丙泊酚復合瑞芬太尼的靜脈全身麻醉方式尤其明顯。

阿片類鎮(zhèn)痛藥是常用的麻醉藥物，其具有抑制胃腸蠕動、延遲胃排空的作用，是PONV發(fā)生的一個重要原因。其機制是作用于體內的阿片受體，致使肌張力降低，胃腸蠕動減弱；另外，還可以直接作用于第四腦室腹側面的催吐化學感受區(qū)和延髓嘔吐中樞，引起嘔吐。而且阿片類藥物的劑量與PONV的發(fā)生率正性相關。

吸入性麻醉藥，如一氧化二氮（N2O）、氟烷、恩氟烷、異氟烷和七氟烷等，均能致使PONV的發(fā)生。一氧化二氮可作用于阿片受體和多巴胺受體，使交感神經興奮，導致腸道擴張脹氣；同時也能擴散到中耳腔，從而引起其壓力的增加，導致惡心嘔吐。氟烷、恩氟烷、異氟烷等的吸入麻醉藥被患者吸入后，能影響人體自主神經系統(tǒng)（交感神經及副交感神經）的活動，致使患者體內兒茶酚胺濃度升高，從而引起惡心嘔吐。而且研究發(fā)現藥物的吸入持續(xù)時間與PONV發(fā)生率有關聯，在Apipan等[11]的研究中，麻醉吸入持續(xù)時間<2 h、2～4 h和>4 h的PONV發(fā)生率分別為9.6%、22.2%和42.6%，從中可以看出吸入麻醉時間超過4 h的患者PONV的發(fā)生率是吸入麻醉時間少于2 h患者的近5倍，顯示吸入麻醉持續(xù)時間與PONV的發(fā)生率也是正性相關。還有靜脈全身麻醉藥，如氯胺酮、依托咪酯和硫噴妥鈉等也可引起惡心嘔吐。

3.3 手術相關因素

手術的時間和手術的種類也都與PONV發(fā)生有關。手術時間越長，PONV的發(fā)生風險就越大，有研究表明，每延長30 min，PONV的風險就相對增加60%[12]，其原因是手術時間越長，所需麻醉藥物（阿片類鎮(zhèn)痛藥、吸入麻醉藥）的劑量越多，從而嘔吐風險越高。在手術類別中，腹腔鏡手術、普外科的胃腸道手術、婦科手術、耳鼻喉手術能增加PONV發(fā)生的風險[13]，腹腔鏡手術需二氧化碳進入創(chuàng)造人工氣腹，因而刺激迷走神經，且二氧化碳吸收后致高碳酸血癥，均可導致嘔吐發(fā)生。胃腸道手術、耳鼻喉手術可能是因為手術操作的刺激導致嘔吐。還有神經外科手術、泌尿科手術也能增加PONV發(fā)生風險。

4 PONV的評分

目前臨床上采用較多是視覺模擬評分法（VAS）：以10 cm直尺作為標尺，一端為0，表示無惡心嘔吐，另一端為10，則表示為很難忍受的最嚴重的惡心嘔吐（其中1～4為輕度，5～6為中度，7～10為重度）。

5 PONV的防治

5.1 PONV的預防

PONV的預防一般是先評估可能存在的高危因素，去除病因減少高危因素，選擇適合的麻醉方式，必要時再選用適當的止吐藥物干預，同時術中管理好液體容量。而麻醉方式的選擇，如全身麻醉，盡量選擇復合的全身麻醉（如全身麻醉復合外周神經阻滯，或全身麻醉復合椎管內麻醉等），這能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，減少惡心嘔吐的發(fā)生，同時還需盡量減少吸入麻醉藥物的使用。

5.2 PONV的藥物治療

PONV的治療藥物眾多，根據其化學結構或作用部位的不同可以分為很多類型。臨床上比較常用的藥物有：（1）5-HT3受體拮抗劑，能高度選擇性抑制外周神經系統(tǒng)突觸前5-HT3受體，如昂丹司瓊、多拉司瓊、格拉斯瓊、托烷司瓊等。在臨床上被廣泛用于治療各種嘔吐，目前5-HT3受體拮抗劑已成為PONV中高風險患者一線止吐治療的首選藥物之一[14]，對于中高危因素的患者給予5-HT3受體拮抗劑，比如給予昂丹司瓊4～8 mg，能良好地防治PONA。預防PONA給藥時間目前認為是手術結束至麻醉清醒期間最佳，也有觀點認為麻醉誘導前或手術結束后給藥同樣有效。譚德明等[15]的觀察研究，患者蘇醒后立即注射8 mg的昂丹司瓊，能很好地預防腹腔鏡膽囊切除的術后惡心嘔吐。而王寶娜等[16]的對照研究中認為，在術后12 h內繼續(xù)使用昂丹司瓊，同樣還能預防PONV，但如果超過術后12 h再使用則沒有臨床意義。5-HT3受體拮抗劑的不良反應有頭痛、QT間期延長、乏力嗜睡、共濟失調、肌肉疼痛等，應予注意。（2）苯甲酰胺類，如甲氧氯普胺，其作用機制是拮抗中樞和外周的多巴胺受體，增加胃收縮促進胃排空。國外學者Pakniat等[17]的研究證實，甲氧氯普胺能降低PONV發(fā)生。成人劑量是一次10～20 mg，肌注射或靜推，該藥容易導致錐體外系反應，出現肌震顫、發(fā)音困難、共濟失調等不良反應也需注意。（3）皮質激素類，如地塞米松、甲強龍等能良好地防治PONV，其抗嘔吐的機制可能與抑制炎癥介質的釋放及膜穩(wěn)定作用有關。劉敏等[18]的研究也證實，地塞米松對于預防術后惡心嘔吐和急需止吐治療都有良好的效果。Jin等[19]的分析研究顯示，地塞米松能明顯減少術后24 h內嘔吐的治療次數。常見的不良反應有胃腸不適、焦慮、高血糖、免疫抑制、肌肉萎縮、骨質疏松、股骨頭缺血性壞死等，而短期單次的靜脈注射，其不良反應的發(fā)生率很少。（4）抗膽堿藥，其作用機制是拮抗毒蕈堿樣膽堿能受體，而抑制乙酰膽堿釋放。因其還能抑制前庭的沖動傳入，故而對于暈動病、眩暈、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐效果較好，而用于PONV的防治較少。代表的藥物有東莨菪堿、戊乙奎醚，但要注意能引起口干、嗜睡、頭暈、定向力障礙等副作用。莨菪堿能作用于中樞神經系統(tǒng)，致使老年患者精神認知功能障礙，因此老年患者和小兒應慎用東莨菪堿。（5）抗組胺類，比如苯海拉明和異丙嗪，其機制是能阻斷前庭的乙酰膽堿受體和孤束核的H1受體，對運動型暈眩、妊娠嘔吐和放射病嘔吐有鎮(zhèn)吐作用，目前較少用于PONV的防治，不良反應有鎮(zhèn)靜、嗜睡、視力模糊、意識混亂、乏力等。（6）丁酰苯類，其為抗精神病、抗焦慮藥，但也有很強的鎮(zhèn)吐作用，如氟哌利多0.625～1.25 mg、氟哌啶醇0.5～2 mg都能較好地預防PONV發(fā)生，而且有研究發(fā)現，小劑量的氟哌利多（0.625～1.25 mg）與昂丹司瓊4 mg的止吐效果相當，其作用機制是抑制多巴胺對嘔吐中樞的刺激。其副作用有鎮(zhèn)靜過度和錐體外系癥狀，如靜坐不能、急性肌張力障礙、肌肉震顫、流涎等。美國的食品藥品管理局（FDA）曾警告氟哌利多能引起QT間期延長和尖端扭轉型心律失常，但現在認為由于使用劑量較大和連續(xù)使用時間較長導致，而小劑量短期用于PONV的防治是安全的。而且在武勇[20]研究中也證實，預防性小劑量的氟哌利多不會引起QT間期顯著性延長。（7）神經激肽-1受體拮抗劑，人體內有種重要的神經遞質叫P物質，其能與位于腦后區(qū)的神經激肽-1（neurokinin-1，NK-1）受體結合，導致惡心嘔吐。若能拮抗NK-1受體，則可以發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用。阿瑞吡坦、羅拉匹坦能高度選擇性拮抗NK-1受體，有良好止吐作用。周雅麗等[21]的研究中阿瑞匹坦與昂丹司瓊防治化療引起的嘔吐效果比較研究，提示阿瑞匹坦防治化療引起的延遲性嘔吐有效率要明顯高于昂丹司瓊。Liu等[22]的系統(tǒng)回顧分析，也指出阿瑞匹坦無論是40 mg、

80 mg還是 125 mg，均優(yōu)于4 mg昂丹司瓊防治PONV的效果。神經激肽-1受體拮抗劑對于防治PONV作用相當明顯，但其價格相對較貴。（8）阿片受體拮抗劑，納洛酮、納美芬是阿片受體拮抗劑，但均有止吐的作用，機制可能是由于它們與阿片受體結合后，從而阻斷突觸前阿片肽的自身負反饋通路，抑制了鈣離子通道，使細胞膜電位超極化，因而減少阿片類藥物引起的惡心嘔吐。黃志菲等[23]的研究也證實，小劑量納洛酮能降低行腹腔鏡膽囊切除患者的嗆咳反應、降低PONV的發(fā)生。納美芬是對μ受體比納洛酮具有更強選擇性的拮抗劑，其止吐效果更優(yōu)于納洛酮。（9）其他的輔助止吐藥：如靜脈麻醉藥丙泊酚（20～30 mg）也有止吐作用，其止吐機制可能是由于丙泊酚能作用于嘔吐中樞的皮質反射束，但作用時間短暫。再有右美托咪定，既能鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮，同時還有止吐作用，目前認為其止吐機制是與藍斑核上α2腎上腺素受體結合，減少去甲腎上腺素釋放。在周巖等[24]的研究中也證實，右美托咪定能減少患者早期PONV的發(fā)生。還有可樂定、加巴噴丁等也具有部分的止吐功效，能減少PONV的發(fā)生。

5.3 PONV的非藥物治療

PONV的非藥物治療有透皮電神經刺激、中醫(yī)的針灸和穴位按壓。中醫(yī)認為術后惡心嘔吐是氣血兩虛、肝的疏泄不暢、脾升胃降失常所致，可以用針灸、貼敷、按壓穴位來促進全身氣血運行和臟腑功能調理，使其恢復到陰陽平衡協(xié)調的狀態(tài)，從而治療PONV。在吳智琴等[25]的研究證實，采用中醫(yī)耳穴刺激方法，能減少手術PONV的發(fā)生率。而在范軍臣等[26]的研究分析也認為，采用耳穴貼能夠調節(jié)患者術后的胃腸道功能，從而降低PONV的發(fā)生率。而現今中醫(yī)的非藥物治療作為PONV的一種輔助治療手段已被廣泛應用。

5.4 多模式聯合鎮(zhèn)吐

多模式鎮(zhèn)吐是通過聯合各種藥物及非藥物的治療方法，來改善PONV及減少不良反應[27]。由于PONV的發(fā)生機制很復雜，現今單一的鎮(zhèn)吐藥未必能理想地阻止惡心嘔吐的發(fā)生。目前主張多種模式聯合防治PONV，分別采用兩種或兩種以上作用機制不同的止吐藥物聯合應用，特別是對于高?；颊咝Ч葹槊黠@。聯合用藥不僅可以優(yōu)化治療效果，還可以降低不良反應的發(fā)生[7]。聯合用藥的方式有很多，目前臨床上推薦的聯合用藥方式是5-HT3受體抑制+皮質激素類+氟哌利多，因5-HT3受體抑制與氟哌利多和地塞米松聯合應用時效果最好[28]。多模式聯合鎮(zhèn)吐也可以藥物治療聯合電神經刺激、針灸和穴位按壓等的非藥物治療方式。

6 小結與展望

雖然經過多年的努力，PONV的發(fā)生率有所下降，現今在普通外科人群中的發(fā)生率約為30%[29]。而其發(fā)生機制復雜，涉及中樞、受體及多個神經傳導通路，影響因素較多，有患者自身因素、麻醉因素、手術因素等多方面。雖然防治PONV的藥物種類多樣，但目前還沒有任何的單一藥物能夠完全消除PONV的發(fā)生。現推薦采用多種模式聯合用藥來減少PONV的發(fā)生率，減輕PONV的癥狀程度。相信，隨著對PONV發(fā)生機制及影響因素的更深入研究，隨著PONV防治的新藥物研發(fā)問世。未來，能更好地預防和治療PONV，從而更進一步減少PONV的發(fā)生，提高患者術后的舒適度，促進患者術后的快速康復，提升患者的滿意度。

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（收稿日期：2023-07-20） （本文編輯：何玉勤）