鮑小燕

【摘要】 目的：探討回饋宣教結(jié)合全程循環(huán)營養(yǎng)管理對(duì)肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者的效果。方法：選擇2021年10月—2022年11月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院收治的肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。對(duì)照組接受肝硬化常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用回饋宣教結(jié)合全程循環(huán)營養(yǎng)管理干預(yù)。對(duì)兩組健康管理認(rèn)知度評(píng)分、健康促進(jìn)評(píng)分、營養(yǎng)狀況、腹水改善率、臨床結(jié)局評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果：干預(yù)后，干預(yù)組健康管理認(rèn)知度評(píng)分、健康促進(jìn)評(píng)分均高于對(duì)照組，營養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，臨床結(jié)局評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)組腹水改善率高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采用回饋宣教結(jié)合全程循環(huán)營養(yǎng)管理干預(yù)肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者，可促進(jìn)其健康管理認(rèn)知度與健康行為，改善其營養(yǎng)狀況、腹水嚴(yán)重度和臨床結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 回饋宣教 全程循環(huán)營養(yǎng)管理 肝硬化 腹水 營養(yǎng)不良

Effect of Feedback Publicity and Education Combined with Whole-cycle Nutrition Management on Cirrhosis Patients with Ascites Complicated with Malnutrition/BAO Xiaoyan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 0-092

[Abstract] Objective： To explore the effect of feedback publicity and education combined with whole-cycle nutrition management on cirrhosis patients with ascites complicated with malnutrition. Method： A total of 100 cirrhosis patients with ascites complicated with malnutrition admitted to Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University from October 2021 to November 2022 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 50 cases in each group. The control group received routine nutrition nursing for cirrhosis， and the intervention group was supplemented with feedback publicity and education combined with whole-cycle nutrition management intervention on the basis of the control group. Health management awareness score， health promotion score， nutritional status， ascites improvement rate and clinical outcome score were compared between the two groups. Result： After intervention， the health management awareness score and health promotion score of the intervention group were higher than those of the control group， the nutritional status evaluation indexes of the intervention group were better than those of the control group， and the clinical outcome score of the intervention group was higher than that of the control group （P<0.05）. The improvement rate of ascites in the intervention group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Feedback publicity and education combined with whole-cycle nutrition management intervention on cirrhosis patients with ascites complicated with malnutrition， can promote its the health management awareness and health behavior， improve their nutritional status， ascites severity and clinical outcome.

[Key words] Feedback publicity and education Whole-cycle nutrition management Cirrhosis Ascites Malnutrition

First-author's address： Department of Liver Endocrinology and Nutrition， Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.021

肝硬化指機(jī)體肝臟受復(fù)雜致病因素長(zhǎng)期影響而形成的進(jìn)行性、彌漫性肝臟損害，屬于肝病的終末階段，病程遷延，發(fā)病率、病死率皆較高[1]，治療不及時(shí)者會(huì)步入肝功能持續(xù)下滑通道，進(jìn)入失代償期后腹水問題隨之而來[2]，營養(yǎng)代謝亦陷入紊亂狀態(tài)，營養(yǎng)不良事件高發(fā)頻現(xiàn)，高度威脅生命安全[3-4]。故而向肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者施以積極見效的營養(yǎng)支持之策至為重要[5]。常規(guī)營養(yǎng)宣教籠統(tǒng)淺表，營養(yǎng)管理短暫缺乏連貫性，導(dǎo)致肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)管理認(rèn)同度、依從性不容樂觀[6-7]?；仞佇滔蹈咝碳夹g(shù)，護(hù)患間依托問答途徑進(jìn)行教育成效反饋，認(rèn)知缺陷、盲區(qū)、短板的真實(shí)暴露度良好，可促升再宣教的針對(duì)性，提高宣教成效[8]。全程循環(huán)營養(yǎng)管理是常規(guī)傳統(tǒng)營養(yǎng)管理的拓展與延伸，住院-出院-返院間形成循環(huán)式閉環(huán)營養(yǎng)管理體系，已在腫瘤惡病質(zhì)患者中取得了可靠的營養(yǎng)管理成效[9]。本研究旨在采用回饋宣教結(jié)合全程循環(huán)營養(yǎng)管理對(duì)肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年10月—2022年11月福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院收治的肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者100例為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化及營養(yǎng)不良確診[10]；初中及以上文化程度；意識(shí)、行為、溝通正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期；并存重大消化系統(tǒng)病種；并存肝性腦病。以隨機(jī)數(shù)字表法將100例研究樣本隨機(jī)分為兩組，各50例。本研究方案已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者或家屬知情同意本研究。

1.2 方法

對(duì)照組接受肝硬化常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理：入院時(shí)行營養(yǎng)、代謝評(píng)估，依評(píng)估信息以口頭+手冊(cè)發(fā)放形式行營養(yǎng)指導(dǎo)，訂制飲食計(jì)劃，遵囑落實(shí)營養(yǎng)支持護(hù)理；住院期間監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)狀況并對(duì)營養(yǎng)支持方案適調(diào)；出院后責(zé)任護(hù)士以電話隨訪法進(jìn)行健康管理支持。

干預(yù)組加用回饋宣教結(jié)合全程循環(huán)營養(yǎng)管理干預(yù)，具體實(shí)施方式為：

1.2.1 回饋宣教 （1）系統(tǒng)宣教。系統(tǒng)化宣教肝硬化、腹水、營養(yǎng)不良相關(guān)知識(shí)，包括腹水成因、腹水控制之策、飲食管理之策、用藥管理之策、病情監(jiān)測(cè)之策等健康管理知識(shí)，輸出正性引導(dǎo)，助力患方認(rèn)識(shí)到落實(shí)健康行為對(duì)控制改善病情的積極效應(yīng)，構(gòu)建起健康行為價(jià)值觀。（2）回饋評(píng)估與再宣教。責(zé)任護(hù)士借助計(jì)劃性提問途徑，就患者肝硬化病種認(rèn)知、飲食管理認(rèn)知、用藥管理認(rèn)知、行為管理認(rèn)知等做出了解評(píng)估，鎖定疾控認(rèn)知漏洞、偏差、短板、盲區(qū)，以視頻法、圖片法、流程法、思維導(dǎo)圖法等多種方式，針對(duì)上述問題逐一面對(duì)面定向宣教。（3）循環(huán)回饋宣教。反復(fù)進(jìn)行宣教-回饋-再宣教-再回饋循環(huán)宣教過程，直至肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者掌握要求認(rèn)知的健康管理內(nèi)容。

1.2.2 全程循環(huán)營養(yǎng)管理 營養(yǎng)治療師、專科責(zé)任護(hù)士、?？平?jīng)治醫(yī)師協(xié)作搭建營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)并循環(huán)式、全程化提供營養(yǎng)管理支持。（1）根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)、營養(yǎng)實(shí)況、飲食實(shí)況等訂制個(gè)體化特色鮮明的營養(yǎng)支持方案；（2）傾聽患者營養(yǎng)支持訴求、困惑，定向解疑釋惑，堅(jiān)定患者對(duì)科學(xué)個(gè)性化營養(yǎng)支持的認(rèn)同度；（3）激勵(lì)患者以所習(xí)得的營養(yǎng)支持知識(shí)技能結(jié)合自我實(shí)際嘗試營養(yǎng)方案自助訂制，訂制恰當(dāng)?shù)膬?nèi)容施以肯定強(qiáng)化，訂制失當(dāng)?shù)牟糠种v解不當(dāng)機(jī)制、引領(lǐng)正性修訂；（4）就患者營養(yǎng)實(shí)況動(dòng)態(tài)、身體營養(yǎng)指標(biāo)等行跟蹤記錄，分析營養(yǎng)支持成效與患者行為間的關(guān)系，引領(lǐng)患者體驗(yàn)、感知科學(xué)合理營養(yǎng)支持益處；不斷依營養(yǎng)支持成效適行營養(yǎng)方案的實(shí)時(shí)、個(gè)體化調(diào)整；（5）出院后繼續(xù)追蹤營養(yǎng)管理成效、營養(yǎng)自我管理行為，適時(shí)發(fā)現(xiàn)、深度解決居家營養(yǎng)管理疑難情境與問題。

兩組均干預(yù)至出院后1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）健康管理認(rèn)知度。干預(yù)前后，以自制量表測(cè)評(píng)兩組肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者的健康管理認(rèn)知度，含肝硬化知識(shí)、治療之策、腹水監(jiān)控、飲食管理、康復(fù)管理5個(gè)維度合計(jì)50個(gè)題目，賦分皆為0～2分，提示完全不知、部分知道、完全知道，總分0～100分，分值愈高提示患者健康管理認(rèn)知度愈高。（2）健康促進(jìn)水平。干預(yù)前后，擇取健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）面向患者施行健康促進(jìn)行為水平的測(cè)評(píng)，含6個(gè)測(cè)評(píng)維度合計(jì)52個(gè)測(cè)評(píng)條目（皆賦為1～4分），總分52～208分，分值愈高提示受測(cè)對(duì)象的健康促進(jìn)水平愈高。（3）營養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)指標(biāo)。含體重指數(shù)、上臂肌圍、白蛋白與前清蛋白。上臂肌圍測(cè)量方法為：指導(dǎo)患者伸直其上臂，以卷尺為工具于其上臂肱二頭肌最粗處繞一周實(shí)施測(cè)量。白蛋白與前清蛋白取晨空腹血2 mL為標(biāo)本，以全自動(dòng)生化儀為檢測(cè)工具，以免疫比濁法為檢測(cè)方式。均于干預(yù)前后檢測(cè)。（4）腹水改善情況。干預(yù)后，以B超為檢查工具，將腹水改善程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)四個(gè)級(jí)別，Ⅰ級(jí)：B超檢查提示腹水陰性；Ⅱ級(jí)：B超檢查提示腹水減少>75%，查體移動(dòng)性濁音輕度；Ⅲ級(jí)：B超檢查提示腹水減少50%～75%，腹圍較前縮小，查體移動(dòng)性濁音中度；Ⅳ級(jí)：腹水減少度<50%，腹圍縮小表現(xiàn)不明顯。腹水改善率以Ⅰ～Ⅲ級(jí)病例數(shù)占總病例數(shù)的比例計(jì)算。（5）臨床結(jié)局。干預(yù)前后，擇取患者報(bào)告臨床結(jié)局（patient-reported outcome，PRO）為臨床結(jié)局測(cè)評(píng)工具，從生理（18條目）、社會(huì)（12條目）、治療（9條目）及心理（16條目）四個(gè)領(lǐng)域合計(jì)55個(gè)條目施行測(cè)評(píng)，皆執(zhí)行5級(jí)評(píng)分法，滿分最高計(jì)275分，分值愈高提示受測(cè)者臨床結(jié)局愈佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

干預(yù)組男女比為27∶23；平均年齡（45.36±4.52）歲；初高中、大專、大專以上各22、15、13例；Child-Pugh分級(jí)A、B、C級(jí)各20、16、14例，腹水平均（2.35±0.18）分。對(duì)照組男女比為26∶24；平均年齡（45.52±4.40）歲；初高中、大專、大專以上各21、15、14例；Child-Pugh分級(jí)A、B、C級(jí)各19、16、15例，腹水平均（2.40±0.17）分。兩組肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組健康管理認(rèn)知度、健康促進(jìn)評(píng)分比較

兩組干預(yù)前健康管理認(rèn)知度、健康促進(jìn)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)后健康管理認(rèn)知度、健康促進(jìn)評(píng)分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組干預(yù)后的健康管理認(rèn)知度、健康促進(jìn)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組營養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前營養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)后營養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組干預(yù)后的營養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組腹水改善情況比較

干預(yù)組腹水改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.005，P=0.025），見表3。

2.5 兩組臨床結(jié)局評(píng)分比較

兩組干預(yù)前PRO評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)后PRO評(píng)分高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組干預(yù)后PRO評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

肝硬化腹水系肝硬化步入失代償期的典型表現(xiàn)，此時(shí)患者處于病情危重、肝功能受損明顯、進(jìn)食受損嚴(yán)重、營養(yǎng)不良問題突出、免疫功能低下的困境之中，病程漫長(zhǎng)且具反復(fù)再發(fā)特質(zhì)[11]，積極適用的營養(yǎng)支持利于改善肝硬化腹水患者的預(yù)后。但常規(guī)的營養(yǎng)宣教與管理活動(dòng)存在宣教成效低下、簡(jiǎn)單淺層、無連貫性缺陷，不足以提升肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者健康認(rèn)知度與健康促進(jìn)行為落實(shí)度，營養(yǎng)改善成效深度受限。

本研究采用回饋宣教結(jié)合全程循環(huán)營養(yǎng)管理對(duì)肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者施加干預(yù)，研究數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)組健康管理認(rèn)知度、健康促進(jìn)評(píng)分均高于對(duì)照組，營養(yǎng)狀況測(cè)評(píng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，腹水改善率、臨床結(jié)局評(píng)分均高于對(duì)照組。分析原因如下：回饋宣教較常規(guī)宣教更具科學(xué)有效度[12]，被視為可切實(shí)提高教育對(duì)象健康信念與行為水準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)宣教技術(shù)[13]。健康管理信息可于宣教者與宣教對(duì)象間形成雙向無隙傳遞體系，護(hù)理人員以精心設(shè)計(jì)的相關(guān)提問探查肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者健康管理認(rèn)知信息的實(shí)時(shí)實(shí)際掌握度，就未達(dá)宣教目標(biāo)之處反復(fù)再行補(bǔ)足式、糾偏式、掃盲式宣教，強(qiáng)力促成患者健康認(rèn)知、健康促進(jìn)行為的成形與夯實(shí)[14]，提高自我營養(yǎng)監(jiān)測(cè)管理的動(dòng)能與成效，改善營養(yǎng)指標(biāo)，緩解腹水困擾[15]。全程循環(huán)營養(yǎng)管理依托多學(xué)科診療模式構(gòu)建實(shí)力強(qiáng)大的營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，營養(yǎng)管理活動(dòng)秉持精細(xì)化準(zhǔn)則，注重營養(yǎng)管理的全病程覆蓋性、動(dòng)態(tài)適調(diào)性，與患者實(shí)際實(shí)境營養(yǎng)動(dòng)態(tài)實(shí)況、全程連續(xù)性營養(yǎng)支持訴求高度契合，易為患者認(rèn)同、接納、執(zhí)行到位，利于促升肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者健康管理認(rèn)知度與行為踐行度[16-17]。對(duì)住院期、居家期的全程貫穿式營養(yǎng)管理優(yōu)勢(shì)，可確保肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者住院期習(xí)得科學(xué)、個(gè)性化營養(yǎng)支持方案訂制技能，居家期營養(yǎng)動(dòng)態(tài)及時(shí)上傳、營養(yǎng)管理疑難問題及時(shí)解決支持，營養(yǎng)不良困境切實(shí)獲得扭轉(zhuǎn)改善，優(yōu)化臨床結(jié)局。全程循環(huán)營養(yǎng)管理注重觸發(fā)、發(fā)展、鞏固肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)自我管理意愿與行為能力[18-19]，醫(yī)護(hù)患間營養(yǎng)實(shí)況信息的傳遞高效及時(shí)，營養(yǎng)支持方案符合動(dòng)態(tài)適調(diào)要求，保障患者住院期、居家期專業(yè)營養(yǎng)管理不因客觀條件改變與阻礙因素的出現(xiàn)而中斷，使患者所獲取的營養(yǎng)支持運(yùn)行于實(shí)用性、實(shí)時(shí)性、有效性通道，改善營養(yǎng)代謝狀態(tài)，積極作用于臨床結(jié)局領(lǐng)域[20]。

綜上所述，采用回饋宣教結(jié)合全程循環(huán)營養(yǎng)管理對(duì)肝硬化腹水伴營養(yǎng)不良患者施加干預(yù)，可促升其健康管理認(rèn)知度與健康促進(jìn)行為水平，改善其營養(yǎng)狀況、腹水嚴(yán)重度與臨床結(jié)局。

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[20]袁瀟，吳清清，李益民，等.多學(xué)科協(xié)作居家營養(yǎng)管理策略在維持性血液透析患者中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2022，22（11）：1664-1668.

（收稿日期：2023-04-26） （本文編輯：陳韻）