林小林 桑 怡 劉 丹 張 潔 劉慶生 陳寶貴

膽囊結(jié)石是常見膽道疾病，臨床主要表現(xiàn)為反復脅肋下疼痛不適，或牽扯右側(cè)肩背部疼痛；急性發(fā)作可表現(xiàn)為膽絞痛，膽道梗阻可發(fā)為黃疸，甚至誘發(fā)急性胰腺炎；腹部超聲表現(xiàn)為膽囊內(nèi)強回聲或后方聲影[1]。中醫(yī)學根據(jù)癥狀將其歸屬于“膽脹”“脅痛”“黃疸”等范疇。陳寶貴教授是首屆全國名中醫(yī)，為張錫純中西醫(yī)匯通學派第三代傳人，從事中醫(yī)臨床診療五十余載，對于膽囊結(jié)石的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗豐富，見解獨到，效果顯著?，F(xiàn)將陳老師關(guān)于膽脹病學術(shù)思想及臨證經(jīng)驗總結(jié)于下，以饗同道。

1 病因病機

陳老師認為肝膽濕熱、脾虛氣滯貫穿膽脹病發(fā)病始終，為發(fā)病之本；氣滯血瘀、熱毒痰濁煎灼膽腑是膽脹病發(fā)病之標；情志不舒、飲食失節(jié)是膽脹病關(guān)鍵誘發(fā)因素。脾升胃降是氣機升降之樞紐，而肝為升降發(fā)始之根，“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊”。情志平調(diào)，飲食有度，則肝氣疏利，膽汁分泌通暢，下降腸腑，助脾胃運化?！端貑枴け静≌摗费裕骸叭嘶蝽Ｅ瑲饽嫔隙幌?，即傷肝也?！薄堆C論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”現(xiàn)代人多食肥甘厚膩腥茶酒，或所求不遂，肝氣郁結(jié)不舒，脾失健運，不能輸布水谷精微，谷反為滯，水反為濕，食濕膠著成痰濁，每使脾胃陽氣受遏，不得轉(zhuǎn)樞而致中州濕滯，生痰化濕成瘀，郁久化熱，留滯膽腑，寒熱交雜而致痞、滿、痛、脹等諸癥叢生，痰濁瘀血與氣血相搏成毒，熏蒸肝膽，膽汁排泄不暢，結(jié)聚成塊，日久煎灼成石。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 特色方藥

2.1.1 四金二胡湯 金錢草30 g，雞內(nèi)金15 g，海金沙15～30 g，郁金15 g，五倍子、柴胡、延胡索各10 g，龍膽草3 g，石見穿15 g，路路通12 g，垂盆草、瓦楞子各15 g。適用于膽囊結(jié)石濕熱蘊結(jié)肝膽證，癥見中上腹隱痛或痞滿，可伴或不伴黃疸，小便黃赤，外陰潮濕瘙癢，男性可兼見陰囊濕疹，女性可兼見帶下黃臭，口黏口苦，身重，大便秘結(jié)或便黏，腹脹、噯氣，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

2.1.2 降酶退黃湯 白芍20 g，垂盆草、地耳草、蒲公英、茵陳各15 g，赤小豆30 g，車前草15 g，五味子10 g，生大黃3 g，甘草9 g。適用于肝酶升高，黃疸證屬肝脾不調(diào)、瘀毒內(nèi)蘊，以身目發(fā)黃，乏力，厭食油膩，惡心，肝區(qū)疼痛為主癥。

2.1.3 黃疸合劑 豨薟草30 g，當歸12 g，劉寄奴15～30 g，澤瀉、茵陳、郁金、澤蘭各15 g，本方為陳老師治療濕熱傳于血分而致黃疸的基本方，其中豨薟草、劉寄奴寒溫并用，平肝化瘀，解毒活血，退黃降酶。若虛熱骨蒸加地骨皮15 g，白薇12 g，生地黃15 g；腹瀉納差加炒白術(shù)12 g，炒蒼術(shù)10 g，生麥芽、生稻芽各30 g；小便赤澀加車前子、蒲公英各15 g；膽汁淤積導致皮膚瘙癢加用地膚子15～30 g，蛇床子10～15 g。若黃疸纏綿，濕熱濁毒稽留，陳老師多取赤芍、丹參、石見穿、田基黃涼血活血，解毒護肝。

2.1.4 加減逍遙散 當歸9 g，炒白芍20 g，柴胡、茯苓、白術(shù)各12 g，炙甘草6 g，郁金、黨參、葛根、川芎各12 g，木瓜10 g，枳殼、香附各12 g，藿香、防風各10 g。適用于膽囊結(jié)石肝郁氣滯證，癥見兩脅脹悶作痛，入睡困難，心煩，便溏，食少乏力，頭痛目眩，五心煩熱，口燥咽干，盜汗，寒熱如瘧，善太息，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦。

2.1.5 大柴胡湯加減 柴胡12 g，白芍30 g，枳殼、姜半夏各12 g，炙甘草10 g，黃芩、大棗各12 g，黨參10 g，茯苓12 g，生白術(shù)30 g，大黃5 g，川芎、郁金、香附各12 g，五倍子、虎杖、赤芍各10 g。適用于膽囊結(jié)石濕熱阻滯肝膽者，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，大便不暢或閉結(jié)，小便黃赤短澀，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。

2.1.6 四逆溫膽湯 柴胡10 g，白芍15 g，枳實、生甘草、制半夏各10 g，姜竹茹15 g，陳皮、合歡皮、延胡索、橘絡(luò)各10 g，沉香3 g，芒硝10 g。適用于膽囊結(jié)石痰濕中阻證，患者多嗜食肥甘厚膩，屬肥胖痰濕體質(zhì)，癥見脅肋疼痛，痛則四末不溫，口干口苦，納差，惡心，厭食油膩，眩暈失眠，多夢易驚，或心虛膽怯，或急躁易怒，舌苔白厚膩，脈沉滑或緩。

2.2 藥對分析

2.2.1 烏頭、丁香、細辛 陳老師遇結(jié)石嵌頓致膽絞痛時多選此三味。其中烏頭性疏利，《本草述》言其辛散溫通，可開結(jié)聚之寒濕、頑痰、瘀血，令流氣破積之藥奏效。丁香性味辛溫，入血分活血止痛，可開散氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)閉塞所致“不通則通”，療“心腹冷痛”。細辛辛散溫通，善開結(jié)氣，直達厥陰之臟，迅散內(nèi)外之寒；藥理研究證實，細辛具有抗炎解熱鎮(zhèn)痛等作用，可用于急腹癥、諸痛證[2]。

2.2.2 柴胡、延胡索、白芍 陳老師治療心腹腸胃中結(jié)氣隱隱作痛，胃鏡下表現(xiàn)膽汁反流者多選此三味。其中柴胡稟少陽升發(fā)之氣，可疏通胃土之郁，且其主腸胃中飲食積聚，可推陳致新[3]。延胡索為血中氣藥，行血中氣滯，善治肝郁化火，脘腹、脅肋疼痛?？侄栊固^，易傷肝陰，故以白芍柔肝養(yǎng)陰，養(yǎng)肝體復肝用。

2.2.3 郁金、川楝子、香附、龍膽草 陳老師治療肝氣橫恣，膽火熾盛，脅肋疼痛及胃脘氣郁作痛，郁久血瘀黃疸者善用此四味。川楝子味酸入肝，味苦，能引肝膽之熱自小便而出；郁金入肝膽，行氣解郁、利膽退黃，《本草匯言》云：“郁金……治胸胃膈痛，兩脅脹滿”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)郁金有抗氧化、保肝抗炎止痛的作用[4]。香附疏肝理氣，善通肝之郁結(jié)，研究表明其可增加膽汁流量及膽汁中固體物含量，促進膽汁分泌[5]。龍膽草味苦能降胃氣、堅胃質(zhì)；味酸能補益胃中酸汁、消化飲食；入肝膽滋肝血，益膽汁，降肝膽之熱使不上炎。

2.2.4 沙參、麥冬、生地、當歸 陳老師多選用此四味治療膽石日久，生濕化熱耗傷肝陰肝血，疏泄失常，膽失通降，膽絡(luò)失濡，痙攣拘急，不榮則痛[6]。其中生地清熱涼血，滋腎陰而養(yǎng)肝木，當歸和血止痛，麥冬、北沙參養(yǎng)肺胃之陰，清金制木。藥理研究發(fā)現(xiàn)，生地、北沙參具有抗炎、鎮(zhèn)靜作用[7-8]，當歸可抑制炎癥后組織增生[9]，麥冬可提高機體抗氧化能力[10]。

2.2.5 蒲公英、敗醬草、茵陳 膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎時，表現(xiàn)為“紅、腫、熱、痛”等熱毒血瘀證，可從“內(nèi)癰”治療，選用蒲公英，取其苦泄清熱解毒、消腫散結(jié)；茵陳味辛苦，稟少陽最初之氣，涼而能散，善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，使膽汁暢入小腸；敗醬草清熱解毒、消癰排膿，其所含化學成分具有抗炎、抗菌、促進肝細胞再生、疏通毛細膽管、促進膽汁分泌作用[11]。三者合用，通暢膽腑，通而不痛。

2.2.6 麻黃、生姜、連翹、赤小豆 陳老師治療脾胃積熱，復受風濕，郁結(jié)不散，濕熱郁蒸，蘊久發(fā)為身黃，善用此藥對。麻黃、生姜辛溫宣發(fā)，從表透黃；連翹寒降，專下熱氣，治濕熱發(fā)黃；赤小豆清熱解毒，逐津液利小便，可利水消腫退黃，從里瀉黃；四藥合用，予病邪以出路；同時還有保肝，止癢（膽汁淤積所致瘙癢）作用[12]。

2.2.7 金錢草、雞內(nèi)金、海金沙、郁金 陳老師治療膽結(jié)石喜用四金溶石、動石、排石。金錢草多用30 g，可利濕退黃，利膽排石。雞內(nèi)金多用10～15 g，可化石，消瘀積?！夺t(yī)學衷中參西錄》言：“雞內(nèi)金味酸而性溫，中有瓷、石、銅、鐵皆能消化，善化瘀積……不但能消脾胃之積，無論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之?！焙＝鹕扯嘤?5～30 g，甘寒淡滲，清利濕熱，通利小腸，下氣消石。郁金多用10 g，活血止痛，行氣涼血，利膽退黃。

2.2.8 虎杖、石見穿、五味子 膽囊結(jié)石導致肝酶升高，陳老師多選用此三味保肝抗炎。其中虎杖清熱解毒、利濕退黃，可顯著降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，調(diào)節(jié)膽紅素及膽汁酸代謝，改善損傷肝組織微循環(huán)，抑制炎癥[13-14]。五味子提取物具有降脂、抗炎、保肝及降酶的作用[15]。石見穿清熱利濕，活血化瘀，可降低肝氧化應激，抑制肝臟炎癥因子釋放，減少細胞凋亡[16]。

2.2.9 豨薟草、劉寄奴、澤瀉、澤蘭“脾色必黃，瘀熱以行”，關(guān)幼波教授言“治黃必治血，血行黃易卻”，故而活血化瘀對于退黃至關(guān)重要，陳老師退黃多用此四味。豨薟草性寒，通經(jīng)絡(luò)、利膽，祛風除濕兼活血；劉寄奴性溫，大劑量破血、下脹，且本品芳香醒脾，和胃化積，符合“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意；二者相合，寒熱相伍，平肝化瘀，解毒活血，切合黃疸“瘀熱”病機，藥理研究顯示二者能有效改善肝臟微循環(huán)[17]。仲景言“諸病濕家，但利其小便”，利小便、潔凈府，給邪以出路，澤蘭入脾行水，入肝活血化瘀，澤瀉淡滲，滲泄水道，通利小便，清濕熱，行痰飲；二者合用具有降膽固醇、保肝作用。

2.2.10 三棱、莪術(shù)、威靈仙、姜黃 陳老師多用此四味治療濕熱氣滯型膽結(jié)石。張錫純言“三棱、莪術(shù)之行氣之力，能治心腹疼痛，脅下脹疼，一切血凝氣滯之證”，可消堅開瘀。威靈仙走而不守，可通絡(luò)止痛，研究發(fā)現(xiàn)其可促進膽汁分泌、降低膽固醇濃度從而發(fā)揮利膽、緩解痙攣疼痛的作用[18]。姜黃辛溫可破血行氣，通經(jīng)止痛，姜黃及其提取物可利膽、降低血膽固醇及三酰甘油水平，有效預防膽囊膽固醇結(jié)石形成[19]，同時通過抗炎、抗氧化、抗纖維化發(fā)揮保肝作用[20]。

2.2.11 川楝子、芍藥、龍膽草、茵陳、生麥芽 肝氣膽火相助橫恣，欲上升而不能透膈，郁于脅下而作疼者，陳老師多效張錫純用川楝子、芍藥、龍膽草引氣火下降，用茵陳、生麥芽升達肝氣之郁，引氣火上散。2.2.12 九香蟲、徐長卿、冬葵子 膽囊結(jié)石所致脅痛，牽涉右肩背者，可用九香蟲理氣止痛、疏肝利氣，健脾寬中入氣分，療肝胃氣痛；徐長卿辛溫，具鎮(zhèn)靜解毒之長，其活性成分丹皮酚具有鎮(zhèn)痛止痙作用[21]；冬葵子滑利，通竅利濁，排毒消炎。三者合用，疏清通利，排石止痛。

2.3 隨癥加減 《金匱要略·黃疸病脈證并治》言“諸黃者，但利其小便”，本病雖以濕熱為病，但濕熱郁久必化熱，且淡滲利濕之劑久用亦傷陰耗液，故病久必顧及陰液之盈虧，伍用北沙參、天花粉、麥冬、生地黃、白芍、石斛等甘潤之品顧護肝陰。脾虛便溏者合用參苓白術(shù)散、痛瀉要方；大便不通者加牽牛子、萊菔子、當歸；氣滯脅痛明顯者加乳沒、青皮、陳皮、川楝子；黃疸明顯者加茵陳蒿湯、梔子柏皮湯；發(fā)熱者加銀花、連翹、青蒿、竹葉透熱轉(zhuǎn)氣；腸鳴加蒼術(shù)、川烏、陳皮、花椒、防風、藿香；膽汁反流加蘇木、枳殼、姜半夏、代赭石；合并肝硬化，陳老師常用復肝散（黨參20 g，紫河車粉6 g，地鱉蟲、鱉甲各10 g，郁金12 g，三七粉3 g，雞內(nèi)金10 g，姜黃12 g，石見穿、虎杖、蒲公英各15 g，糯稻根20 g）或復肝湯（柴胡10 g，郁金、茯苓、炒白術(shù)、當歸、白芍各12 g，甘草10 g，陳皮6 g，石見穿15 g，糯稻根30 g，黨參12 g，黃芪15 g）；若肝經(jīng)氣火上擾清陽，可加白蒺藜、菊花、蔓荊子、鉤藤、夏枯草、生牡蠣。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，伴見右脅肋脹滿不適，可合用化石散（海金沙、炒雞內(nèi)金、琥珀、車前子各100 g，木香、金錢草各50 g，川牛膝100 g，乳香10 g）；口苦者加柴胡、龍膽、牡蠣，遇膽絞痛患者，陳老師多囑家屬煎氣味芳香之檀香，聞其藥味配合解痙藥行氣開竅止痛；合并膽源性胰腺炎者，配合通腑瀉熱合劑（大黃、芒硝各10 g，厚樸15 g，枳實10 g，萊菔子、蒲公英各15g，大血藤30 g，黃芩、黃連各10 g，赤芍15 g）灌腸。

3 病案舉隅

患者徐某，78 歲，男，2021 年3 月15 日就診。主訴：右脅下隱痛1 個月，加重3 d?，F(xiàn)病史：患者素體肥胖，1 個月前食用油膩食物后出現(xiàn)右脅下疼痛，以隱痛為主，向右肩背放射，3 d 前患者食用雞湯后諸癥加重?？滔乱娪颐{下疼痛，伴冷汗，惡心嘔吐，嘔吐物為膽汁樣胃內(nèi)容物，量少，平素大便秘結(jié)，口干口臭口熱，煩躁易怒，臥不安，舌紅苔中黃膩而干，脈弦數(shù)。腹部超聲提示膽囊泥沙樣結(jié)石（67 mm×79 mm），膽囊炎。白細胞：7.52×109/L，中性粒細胞：85.7%，C 反應蛋白：34.7 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：57 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：25 U/L，堿性磷酸酶：195 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：129 U/L，膽紅素各項無殊。西醫(yī)診斷：膽囊結(jié)石，膽囊炎；中醫(yī)診斷：脅痛，肝膽濕熱證。治以清肝利膽，清熱通腑，方用大柴胡湯合四金二胡湯加減：柴胡12 g，生白芍30 g，枳實、姜半夏各12 g，炙甘草10 g，黃芩、大棗各12 g，黨參10 g，茯苓12 g，生白術(shù)30 g，大黃10 g，金錢草30 g，雞內(nèi)金15 g，海金沙30 g，郁金15 g，五倍子、延胡索、甘草各10 g。7 劑，水煎，溫服。2021 年3 月22 日二診：患者訴服2 劑后脅痛立減，大便稀，日行3～4 次，小便清利，寐差，納欠佳，舌紅苔白膩，脈弦數(shù)。上方減大黃為5 g，易生白術(shù)為炒白術(shù)12 g，黃芩減量為9 g，白芍減量為15 g。14劑，水煎，溫服。2021 年4 月2 日三診：脅痛緩解，大便較前成形，口干微苦，寐欠安，夜多異夢，偶有眩暈，舌紅苔白膩，脈弦，柴胡減至10 g，去大黃，金錢草、海金沙減至15 g，郁金減至9 g，加陳皮9 g，竹茹12 g，生姜6 g，14 劑，水煎，溫服。后續(xù)2 個月以三診處方隨癥加減，以清肝利膽溶石，健脾理氣為治則，復查腹部超聲：膽囊泥沙樣結(jié)石（27 mm×59 mm），囑患者清淡飲食，續(xù)服化石散（海金沙、炒雞內(nèi)金、琥珀、車前子各100 g，木香、金錢草各50 g，川牛膝100 g，乳香10 g），隨訪至今，病情平穩(wěn)，癥狀未反復。

按：患者平素肝火旺，濕熱盛，素體肥胖痰濕重，濕熱與痰濕膠著，肝火燔灼脾土，脾失健運，膽汁疏泄不利，郁于膽腑，煎熬成石。大便秘結(jié)，口干口臭口熱，煩躁易怒，臥不安，舌紅苔中黃膩而干，脈弦數(shù)皆是肝膽濕熱熏蒸，脾胃不和征象。治療以濕熱、氣機、痰濁、瘀滯為抓手，以“通”“降”為治則，初診針對急癥，急則治其標，方用大柴胡湯疏肝利膽、通腑泄熱，四金二胡湯理氣健脾、利膽排石；大劑生白術(shù)、大黃通腑泄熱以存陰；枳實利膽，暢膽管，同時用五倍子形若膽以引經(jīng)。脾土喜燥惡濕，易受濕困，治療時當固護脾胃，恢復脾運，故以黨參、白術(shù)、茯苓、大棗健運中州。二診時，患者訴泄瀉，考慮大黃、生白術(shù)、生白芍通便之力過強，故予減量，易生白術(shù)為炒白術(shù)健脾止瀉。三診時諸癥俱是膽胃不和，痰熱上擾之象，故合溫膽湯理氣化痰、溫膽和胃。后續(xù)用化石散消石化石以收效。