申屠嘉俊 詹 強(qiáng)

產(chǎn)后腰痛是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)的腰骶部疼痛，可伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢的放射性疼痛、酸脹等，其發(fā)生率為50%～80%，部分患者可見(jiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等情志變化[1-2]。產(chǎn)后腰痛屬于中醫(yī)“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后風(fēng)”范疇[3]。本病發(fā)病時(shí)期有其特殊性，雖發(fā)病率較高，但因患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、擔(dān)憂可能進(jìn)行的各類(lèi)治療等，診治的及時(shí)性并不如意。日久不治，疼痛綿延，變?yōu)槁匝矗绊懬橹?。中醫(yī)藥療法包括針灸、推拿等已廣泛運(yùn)用于產(chǎn)后腰痛的治療中，但病有虛實(shí)、癥有輕重、法有所長(zhǎng)，病因不同、癥狀不同，所用療法亦不盡相同。產(chǎn)后腰痛患者對(duì)于診治的訴求多急切、要求高，治療的依從性欠佳，針灸、推拿、中藥三者各有所長(zhǎng)，但疾病復(fù)雜多變，單一療法的使用時(shí)常無(wú)法滿足患者對(duì)療效的要求，因而如何選擇、組合各類(lèi)療法以快速、有效地治療產(chǎn)后腰痛實(shí)為重中之重?；谂R床實(shí)踐認(rèn)知，筆者認(rèn)為浙江省名中醫(yī)詹強(qiáng)教授提出的“三部三層”理論對(duì)于產(chǎn)后腰痛的治療有著良好的指導(dǎo)意義。現(xiàn)將該診療思路闡述如下。

1 “三部三層”理論

“三部三層”理論由詹強(qiáng)教授提出，是其“平秘論”診療體系的重要組成部分，以分部分層的形式指導(dǎo)療法的選擇，進(jìn)而糾正機(jī)體的不平衡或構(gòu)建機(jī)體的新平衡，令機(jī)體重歸陰平陽(yáng)秘[4-7]。“三部三層”理論將病變層面分“天-人-地”三部，“人部”再分“筋-肉-骨”三層。“天”部即“皮”部，“筋”層即經(jīng)筋，“肉”層即肌肉，“骨”層即骨錯(cuò)縫等病變，“地”部即臟腑，其實(shí)質(zhì)是分層面地剖析病變，在診斷上表里同求、治療上內(nèi)外兼顧，對(duì)皮、筋、肉、骨、臟腑等層面進(jìn)行立體化辨析，通過(guò)觸、摸、探、診脈等多種形式，厘清病變層面，進(jìn)而選擇相應(yīng)的治療方式，以求事半功倍[4-7]。不同層面的病變可有不同形式的外在表現(xiàn)，或皮膚表面膚色及溫度改變、或痛點(diǎn)、或壓痛點(diǎn)、或結(jié)節(jié)狀物、或按之舒適處、或關(guān)節(jié)偏移處，此類(lèi)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)統(tǒng)稱為“經(jīng)痹點(diǎn)”，多循經(jīng)出現(xiàn)[5-7]。經(jīng)痹點(diǎn)并非單純的點(diǎn)狀表現(xiàn)，如在“天”部者可為面狀的溫度改變，在“筋”層者可為條索結(jié)節(jié)狀物，在“肉”層或“地”部者可與部分穴位重合等，在分層分部基礎(chǔ)上準(zhǔn)確尋找經(jīng)痹點(diǎn)，施以相應(yīng)治療，效快且優(yōu)。

2 產(chǎn)后腰痛的分層論治

產(chǎn)后多虛、多瘀，產(chǎn)后腰痛有虛有實(shí)，因產(chǎn)后氣虛血損、腎元虧虛而痛者，為不榮則痛；或因虛損未復(fù)、風(fēng)寒外襲而氣血凝滯者，或因產(chǎn)后瘀血阻滯經(jīng)脈者，或因產(chǎn)后喂養(yǎng)體位不當(dāng)而腰背筋肉拘急者，或有產(chǎn)后骨錯(cuò)縫者，皆為不通則痛[8-9]。盡管病因多種，但疼痛或由表及里，或由里達(dá)表，涉及機(jī)體多個(gè)層面。病有淺深，正確認(rèn)識(shí)疾病病位，既是對(duì)辨證結(jié)論的驗(yàn)證，也可優(yōu)化療法的選擇、增強(qiáng)療效。

產(chǎn)后風(fēng)寒侵襲而腰痛者，多為輕觸痛，腰骶部膚溫偏涼，病位在表，屬“天”部病變。太陽(yáng)為一身之藩籬，此類(lèi)病變經(jīng)痹點(diǎn)多沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行出現(xiàn)，輕觸即得，治療最宜刮痧、拔罐或膏摩等療法，輕取則邪去；但風(fēng)寒襲肺臟，若經(jīng)痹點(diǎn)層面轉(zhuǎn)深，重探方得，應(yīng)警惕病邪入里，病變涉“地”部，此時(shí)若在肺俞、風(fēng)門(mén)等穴附近或沿肺經(jīng)循行探及“地”部經(jīng)痹點(diǎn)，可行毫針針刺捻轉(zhuǎn)瀉法，配合腰骶部“天”部治療，療效更佳。

產(chǎn)后瘀血阻滯或因喂養(yǎng)姿勢(shì)不當(dāng)而致腰痛者，舌脈辨為氣血瘀滯，多有筋肉拘急，病變涉及“天、人”二部，尤以“筋、肉”二層為最。此類(lèi)病變宜先觸后摸，力量由輕而重。先觸“天”部，此時(shí)“天”部病變多受“筋、肉”二層所累而發(fā)生，一般無(wú)特殊表現(xiàn)，少數(shù)患者可見(jiàn)局部膚色青、紫、黯。由觸轉(zhuǎn)摸“人”部時(shí)，多先在“筋”層尋及以條索狀物或壓痛點(diǎn)為主要表現(xiàn)的經(jīng)痹點(diǎn)；進(jìn)而稍用力摸尋“肉”層，可及肌肉攣縮緊張，最緊張?zhí)幖礊殛P(guān)鍵經(jīng)痹點(diǎn)，可與“筋”層經(jīng)痹點(diǎn)重合。分層既明，靶點(diǎn)已晰，則分而治之?；凇叭咳龑印崩碚摚敖睢睂右酸?、“肉”層宜推。此類(lèi)患者治療宜由內(nèi)而外，先行推拿手法治療，待“肉”層松解后，再以針刺松解“筋”層。部分患者經(jīng)推拿治療后“筋”層經(jīng)痹點(diǎn)同時(shí)消散，亦有部分患者推后仍有“肉”層經(jīng)痹點(diǎn)，故先行推拿手法既有松解之功，亦可在治療中再次分層探查經(jīng)痹點(diǎn)。針對(duì)“筋”層經(jīng)痹點(diǎn)，詹強(qiáng)教授所創(chuàng)之“探穴針?lè)ā陛^普通毫針針刺有更好的松筋解結(jié)之功，亦可行超微針刀等療法，對(duì)有“肉”層經(jīng)痹點(diǎn)仍未松解者亦可以探穴針直入肉中，松解該層經(jīng)痹點(diǎn)[7，10]。針畢，于起針處行一次性氣罐吸拔放血，既解“天”部病變，又除陳舊之瘀血，令局部氣血再灌注，氣行血暢，病去疾安。

產(chǎn)后骨錯(cuò)縫而腰痛者，病位明確，屬“骨”層病變，如骶髂關(guān)節(jié)紊亂、恥骨聯(lián)合分離等，多有氣血瘀滯之征象，雖影像學(xué)可輔助明確病變，但產(chǎn)后大多患者無(wú)法行影像學(xué)檢查，故分層探查尤為重要。此類(lèi)患者腰骶部多可探及關(guān)節(jié)偏移、部分骨性標(biāo)志不對(duì)稱等表現(xiàn)，為“骨”層經(jīng)痹點(diǎn)，最宜整復(fù)，但忌暴力整復(fù)。“筋-肉-骨”三者相互影響，“骨”層病變者必有“筋、肉”二層病變，宜先探查此二層經(jīng)痹點(diǎn)，施以推拿、針刺等治療后部分骨錯(cuò)縫者可自行復(fù)位，無(wú)須整復(fù)；未復(fù)位者再施以相應(yīng)整復(fù)手法，此時(shí)筋柔肉松，整復(fù)較易、患者抵抗小，筋肉骨平衡，療效更佳。

產(chǎn)后氣虛血損、腎元虧虛而腰痛者，虛證表現(xiàn)明顯，病位在內(nèi)，屬“地”部病變，探查時(shí)重按方得經(jīng)痹點(diǎn)，尤其在腎俞穴、八髎穴等附近可有重按時(shí)感舒適之經(jīng)痹點(diǎn)。此類(lèi)患者治療宜補(bǔ)，若兼有“筋、肉”層緊張者，可行一指禪推法法等治療，但手法宜輕、時(shí)間宜短；手法治療結(jié)束后于腰骶部及督脈行擦法治療，以溫補(bǔ)之藥膏為介質(zhì)，透熱為度，或于經(jīng)痹點(diǎn)處行溫針灸法，既對(duì)“天”部、“筋”層有一定松解作用，亦以溫陽(yáng)之效直達(dá)臟腑，補(bǔ)虛固本。此時(shí)不宜行“探穴針?lè)ā钡却碳ぽ^強(qiáng)之針?lè)?，避免因?yàn)a反傷氣血。部分患者亦可配合中藥治療，根據(jù)辨證予以腎氣丸、八珍湯等方藥加減。

3 典型病案

患者楊某，女，29 歲。2022 年10 月12 日就診。因“產(chǎn)后腰骶部疼痛3 個(gè)月余”就診。患者3 個(gè)月余前產(chǎn)后出現(xiàn)腰骶部刺痛，夜間明顯，訴有產(chǎn)后惡露難下，色黯夾血塊。3 個(gè)月來(lái)癥狀反復(fù)發(fā)作，久坐哺乳后疼痛易加重，遂就診。查體：腰肌緊張，左側(cè)L5 棘旁、左側(cè)髂后上嵴壓痛（+），叩擊痛（-），左側(cè)髂后上嵴稍高于右側(cè)，左側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），舌黯苔薄白，舌下靜脈瘀曲，脈弦澀。輔助檢查：因哺乳拒絕影像學(xué)檢查。西醫(yī)診斷：腰痛，骶髂關(guān)節(jié)紊亂。中醫(yī)診斷：腰痛病，瘀血證。治療：治宜活血化瘀，理筋整復(fù)。該患者證屬血瘀，病變涉及“天、人”二部，重在“筋、肉”二層治療；又有骨錯(cuò)縫之可能，需兼顧“骨”層治療。治療前先循足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行分部分層尋經(jīng)痹點(diǎn)，先觸后摸再探，由輕而重，探及左側(cè)大腸俞內(nèi)0.5 寸處、左側(cè)小腸俞外0.5 寸處、雙側(cè)次髎穴處共4 處“筋”層經(jīng)痹點(diǎn)，可及腰骶部肌肉攣急及左側(cè)髂后上嵴處“骨”層經(jīng)痹點(diǎn)。具體治療：先循三經(jīng)走行施以法、一指禪推法等推拿手法15 min，施治后“肉”層攣急松解；再探經(jīng)痹點(diǎn)，僅剩左側(cè)小腸俞外0.5 寸處、左側(cè)次髎穴處2 處“筋”層經(jīng)痹點(diǎn)及左側(cè)髂后上嵴處“骨”層經(jīng)痹點(diǎn)，于“筋”層行“探穴針?lè)ā?，待針下筋結(jié)散去，出針后予一次性氣罐吸拔，瘀血徐徐而出，留罐時(shí)間約5 min；取罐后再分部分層探查，“筋、肉”層經(jīng)痹點(diǎn)已無(wú)，雙側(cè)髂后上嵴對(duì)稱，左側(cè)“4”字試驗(yàn)（-），患者訴疼痛感基本消除。2022 年10 月16 日二診：患者訴哺乳久坐后有輕微疼痛，經(jīng)探查僅有“肉”層少許肌緊張，無(wú)其余層面經(jīng)痹點(diǎn)，予推拿手法治療15 min 后疼痛消失，囑哺乳時(shí)予以腰枕墊靠?；颊呶丛?gòu)?fù)診。1 個(gè)月后隨訪，癥狀未復(fù)發(fā)。

按：該患者屬典型血瘀證，病變涉及“天、人”二部，雖分部分層探查時(shí)有“骨”層病變，但在“筋、肉”二層松解后骨錯(cuò)縫征象消失，考慮患者產(chǎn)后血瘀為本，致使筋肉拘急，牽拉骶髂關(guān)節(jié)而出現(xiàn)骨錯(cuò)縫，故筋柔肉松后關(guān)節(jié)自然復(fù)位。該案在診治初、診治中、診治后皆行分部分層探查，通過(guò)對(duì)各層面診治前后變化的把控，以合理、有效的療法組合快速緩解患者病痛，療效甚佳。

4 結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)后腰痛是涉及皮、筋、肉、骨、臟腑等多層面的疾病，單方面治療某一層面或局限于某一療法會(huì)令療效受到影響。“三部三層”理論合理地將疾病分部分層辨析，先明層面，后定靶點(diǎn)，分部分層，有序論治，充分發(fā)揮針、推、藥各自優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)藥療法在產(chǎn)后腰痛診治中的進(jìn)一步運(yùn)用提供良好的思路。