楊麗睿 馮婷婷 趙欣 張濤 趙林

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能通過增加冠心病患者的心外膜冠狀動(dòng)脈血流而改善心肌缺血，減輕心絞痛癥狀和改善預(yù)后。隨著年齡的增加，20%～30%的冠心病患者冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）病變的發(fā)生率逐漸增加［1-2］。通常嚴(yán)重CAC病變的斑塊負(fù)荷更重，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁變硬，順應(yīng)性下降，影響腔內(nèi)器械通過，不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)時(shí)間，術(shù)后也難以獲得完全血運(yùn)重建，而且增加了支架膨脹不全的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致支架置入失敗和臨床并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)重CAC是PCI失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大約20%的PCI手術(shù)失敗繼發(fā)于嚴(yán)重CAC［3-4］。

C A C的介入治療方法包括常規(guī)工作球囊、非順應(yīng)性球囊、切割球囊、棘突球囊、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA）、準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕術(shù)、冠狀動(dòng)脈軌道旋磨術(shù)等。雖然這些設(shè)備的直接臨床獲益有限，但能提高支架置入的可能性、優(yōu)化支架膨脹從而轉(zhuǎn)化為更好的臨床結(jié)果。傳統(tǒng)的處理策略存在不同的缺點(diǎn)，常規(guī)球囊雖然對軟性病變擴(kuò)張效果較好，但對于鈣化病變血管，則需在高壓充氣下［往往高達(dá)20 atm（1 atm=101.125 kPa）及以上］才可能擴(kuò)張血管。然而，持續(xù)的高壓擴(kuò)張對于鈣化血管往往是無效擴(kuò)張，不僅無法擴(kuò)張血管、不能修飾鈣化病變，反而更容易損傷周圍軟組織，造成急、慢性不良后果，如若本身軟組織有損傷則成功率會(huì)更低。切割球囊和RA或軌道旋磨術(shù)雖然能減少斑塊容積和修飾鈣化，但僅適用于血管內(nèi)膜的表淺鈣化，對中膜鈣化、深層鈣化等不適用，且操作較為復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)后并發(fā)癥如血管穿孔、慢血流/無復(fù)流、急性血管栓塞等發(fā)生率較高，甚至在支架置入后因支架膨脹不全、貼壁不良等導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、支架斷裂，最終導(dǎo)致靶病變和（或）靶血管治療失敗，嚴(yán)重影響預(yù)后［5］。因此，如何有效擴(kuò)張鈣化病變，同時(shí)減少血管損傷和并發(fā)癥的發(fā)生是處理CAC的根本問題。

基于泌尿系結(jié)石的碎石理念，近年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)沖擊波球囊導(dǎo)管成形術(shù)，又稱為冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)碎石術(shù)（intravascular lithotripsy，IVL）逐漸應(yīng)用于CAC的治療。既往研究發(fā)現(xiàn)IVL較其他CAC治療技術(shù)更為安全、有效和簡便，也是唯一對深層鈣化有治療作用的技術(shù)［6］。該技術(shù)于2021年在我國首次應(yīng)用，已成為CAC治療的新選擇［7］。

1 IVL 的作用機(jī)制

目前常用的Lithoplasty系統(tǒng)（Shockwave Medical，Santa Clara，CA，USA）集成了兩大核心設(shè)備：聲波壓力震碎鈣化物和血管成形球囊導(dǎo)管設(shè)備，用于碎解冠狀動(dòng)脈中的鈣化或硬化斑塊，以恢復(fù)正常的血流。每個(gè)導(dǎo)管包括多個(gè)碎石聲波發(fā)射器。冠狀動(dòng)脈IVL系統(tǒng)采用快速交換導(dǎo)管，IVL導(dǎo)管由一個(gè)與導(dǎo)絲兼容的0.014 in（1 in=2.54 cm）球囊擴(kuò)張導(dǎo)管組成，12 mm長的球囊軸上裝有2個(gè)基于火花放電隙的IVL發(fā)射器，球囊內(nèi)充滿50∶50的生理鹽水/對比劑混合物（產(chǎn)生火花需要離子），球囊內(nèi)壓力低于額定壓力（4 atm），以便與血管壁貼合，從而形成有效的液體-組織界面，并具有相似的聲阻抗，有利于沖擊波能力高效傳輸?shù)窖芙M織。導(dǎo)管直徑有2.5 mm、3.0 mm、3.5 mm和4.0 mm 4種，可根據(jù)參考血管直徑1∶1調(diào)整尺寸。

IVL球囊導(dǎo)管的集成球囊定位在靶病變處并充氣至4 atm時(shí)，會(huì)發(fā)出10次IVL脈沖，隨后可選擇將球囊短暫充氣至6 atm。IVL治療周期持續(xù)進(jìn)行，直到球囊完全膨脹（每個(gè)球囊最多發(fā)射80次脈沖，最新一代Shockwave C2±系統(tǒng)可達(dá)到120次脈沖），間隔放氣以便進(jìn)行遠(yuǎn)端灌注。球囊擴(kuò)張后可觸發(fā)激活按鈕，一旦被激活，這些發(fā)射器可產(chǎn)生固有組織選擇性聲波壓力脈沖，從而形成峰值聲壓為50 atm的沖擊波，這些沖擊波在軟組織內(nèi)周向和透射傳播，影響極小，同時(shí)對鈣化斑塊產(chǎn)生壓縮應(yīng)力，這是鈣化斑塊斷裂的主要機(jī)制［8］。當(dāng)鈣化物受到聲波壓力的細(xì)微碎裂之后，鈣化血管更容易通過低壓擴(kuò)張，從而減少血管重建中的意外損傷。故IVL在球囊低壓擴(kuò)張時(shí)向病變提供非聚焦、圓周和脈沖式的機(jī)械能以高效和安全地破壞淺表與深層鈣化，明顯改善血管順應(yīng)性，增加管腔直徑，有助于支架順利置入。另外，雖然未經(jīng)試驗(yàn)證實(shí)，但I(xiàn)VL可能通過減少動(dòng)脈粥樣硬化栓子栓塞的風(fēng)險(xiǎn)減少圍術(shù)期心肌梗死和微循環(huán)障礙的發(fā)生［9］。因此，不同于其他的治療方法（如冠狀動(dòng)脈軌道旋磨術(shù)、RA等），IVL學(xué)習(xí)曲線短，能減少手術(shù)并發(fā)癥、圍術(shù)期心肌梗死和微循環(huán)障礙等的發(fā)生，改善中重度CAC患者的臨床預(yù)后。目前，歐美國家和國內(nèi)已經(jīng)批準(zhǔn)Shockwave C2（振波球囊）冠狀動(dòng)脈IVL系統(tǒng)用于CAC病變的治療。

2 IVL 治療CAC 的觀察性研究

2.1 描述性研究

2.1.1 前瞻性研究 有4項(xiàng)前瞻性研究報(bào)告了IVL治療嚴(yán)重鈣化的新生冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床結(jié)果，即Disrupt CAD Ⅰ～Ⅳ研究［9-12］。DISRUPT CAD Ⅰ研究［9］是首個(gè)探討IVL對CAC療效的研究，共納入60例患者，主要有效性終點(diǎn)是手術(shù)成功率［即支架置入術(shù)后殘余狹窄＜50%，同時(shí)30 d內(nèi)無主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）］達(dá)到了98.5%；主要安全性終點(diǎn)（30 d內(nèi)無MACE發(fā)生率）為95%。Disrupt CAD Ⅱ研究［10］納入了120例患者，是一項(xiàng)前瞻性上市后研究，旨在確定真實(shí)世界人群中IVL的療效，主要有效性終點(diǎn)（手術(shù)成功率）為100%，院內(nèi)無MACE發(fā)生率為94.2%。Disrupt CAD Ⅲ研究［11］專為美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)而設(shè)計(jì)，納入了431例患者，顯示主要有效性終點(diǎn)（手術(shù)成功率）為92.4%，主要安全性終點(diǎn)（30 d無MACE發(fā)生率）為92.2%［11］。最近公布的長期隨訪結(jié)果顯示1年MACE發(fā)生率（13.8%）、靶病變失敗率（11.9%）和支架內(nèi)血栓（確定和可能性高的，1.1%）的發(fā)生率均較低；亞組分析表明病變長度≥25 mm組較＜25 mm組的1年MACE發(fā)生率稍高（17.6%比9.0%，P=0.02），多元回歸分析發(fā)現(xiàn)分支病變、既往心肌梗死和吸煙史是1年MACE的獨(dú)立預(yù)測因素［13］。Disrupt CAD Ⅳ研究［12］是一項(xiàng)針對日本人群的IVL治療CAC的前瞻性、多中心研究，旨在獲得日本監(jiān)管機(jī)構(gòu)對冠狀動(dòng)脈IVL的批準(zhǔn)。該研究與Disrupt CAD Ⅲ研究采用類似的納排標(biāo)準(zhǔn)，使用相同的IVL研究設(shè)備，通過比較日本8家研究中心的CAD Ⅳ組群（64例）與傾向性評(píng)分匹配的Disrupt CAD Ⅲ研究的IVL對照組（384例），對主要終點(diǎn)進(jìn)行了非劣效性分析。經(jīng)核心實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，所有病變均存在嚴(yán)重鈣化，鈣化長度為（49.8±15.5）mm，光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）顯示鈣化角度為（257.9±78.4）°。結(jié)果表明試驗(yàn)組與對照組的主要安全性終點(diǎn)（30 d內(nèi)無MACE發(fā)生率）分別是93.8%和91.2%（P=0.008），主要有效性終點(diǎn)（手術(shù)成功率，即支架置入術(shù)后經(jīng)核心實(shí)驗(yàn)室評(píng)估殘余狹窄＜50%，無院內(nèi)MACE）分別是93.8%和91.6%（P=0.007），均為非劣效性。手術(shù)過程無穿孔、急性血管栓塞、慢血流/無復(fù)流事件發(fā)生。該研究結(jié)果表明日本人群IVL治療CAC的有效性不劣于歐美人群；支架置入術(shù)前IVL耐受性良好，圍術(shù)期臨床和血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低；在這一解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的日本人群中，30 d MACE發(fā)生率低，與既往其他人群的研究結(jié)果一致；OCT提供的證據(jù)表明，鈣質(zhì)斷裂是冠狀動(dòng)脈IVL的基本作用機(jī)制。因此，盡管潛在的種族風(fēng)險(xiǎn)因素不同，冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的發(fā)病率和形態(tài)也不同，但在支架置入術(shù)前使用IVL的臨床結(jié)果在不同種族之間具有可比性。1年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)IVL的30 d有效性和安全性可持續(xù)至1年，主要表現(xiàn)在無心肌梗死、死亡和支架內(nèi)血栓形成，僅有3例（4.7%）出現(xiàn)靶血管血運(yùn)重建，90%的患者達(dá)到心絞痛完全緩解［14］。Disrupt CAD Ⅰ～ Ⅳ研究的匯總結(jié)果在一項(xiàng)患者層面的匯總分析中進(jìn)行了評(píng)估，納入了來自12個(gè)國家72家研究中心的628例患者，主要安全性終點(diǎn)（術(shù)后30 d內(nèi)MACE復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率為7.3%，主要院內(nèi)非Q波心肌梗死為5.7%，主要有效性終點(diǎn)（手術(shù)成功率）為92.4%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如血流限制性夾層（0.2%）和穿孔（0.2%）的發(fā)生率較低，手術(shù)結(jié)束時(shí)無慢血流和無復(fù)流發(fā)生［15］。Disrupt CAD系列研究都是單臂、前瞻性、多中心和非隨機(jī)試驗(yàn)，表明手術(shù)成功率高，早期預(yù)后好。但該系例研究都有一定的局限性，未與其他鈣化斑塊修飾處理策略對比，無隨機(jī)對照等。

SOLSTIC研究［16］是首次對中國重度CAC人群行IVL的有效性和安全性的單臂、多中心、前瞻性研究，共納入20例患者，結(jié)果表明主要安全性終點(diǎn)（術(shù)后30 d無MACE發(fā)生率）和主要有效性終點(diǎn)（手術(shù)成功率，即支架成功置入，術(shù)后殘余狹窄＜50%，無院內(nèi)MACE）均達(dá)到95%，隨訪6個(gè)月時(shí)MACE仍為5%，術(shù)后OCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%的病變出現(xiàn)鈣質(zhì)斷裂，最大鈣化處平均支架膨脹率為（95.62±13.33）%，最小支架面積為（5.34±1.64）mm2。SOLSTIC納入人群的鈣化角度較Disrupt CAD Ⅲ和Ⅳ的大，說明鈣化負(fù)荷更重，但I(xiàn)VL仍取得了較高的有效性；相較于Disrupt CAD系列研究，該研究的鈣化病變長度與IVL脈沖數(shù)量的比值最小，不僅達(dá)到了修飾鈣化斑塊的作用，還極大地減少了并發(fā)癥的發(fā)生，再次證明了IVL針對CAC病變的安全、有效和易用性。但為了觀察MACE和并發(fā)癥的發(fā)生需要更大樣本量、更多鈣化類型和更長時(shí)間的隨訪。

2.1.2 真實(shí)世界研究 前瞻性研究的納入人群經(jīng)過了嚴(yán)格篩選，大多排除了左主干病變、急性ST段抬高型心肌梗死等高危人群，為了觀察和評(píng)估IVL在實(shí)際醫(yī)療工作中的療效和安全性，進(jìn)行了多項(xiàng)真實(shí)世界研究［17-24］。Wong等［24］的研究是第一項(xiàng)關(guān)于IVL治療CAC的真實(shí)世界研究，共納入26例冠狀動(dòng)脈造影提示至少為中度鈣化的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者均達(dá)到造影成功［殘余狹窄＜20%，無邊界夾層，心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)Ⅲ級(jí)］，且無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（死亡、心肌梗死、靶血管治療失?。?發(fā)生。Aksoy等［17］的研究將78例中重度CAC患者分為3組，即A組（39例）：一級(jí)IVL治療，診斷新發(fā)鈣化病變；B組（22例）：二級(jí)IVL治療，針對非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張失敗的鈣化病變；C組（17例）：三級(jí)IVL治療，針對既往支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架膨脹不全，采用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張后予IVL治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)狹窄程度從IVL前的（71.8±13.1）%降至IVL后的（45.1±17.4）%，支架置入術(shù)后降至（17.5±15.2）%。平均最小管腔直徑從基線時(shí)的（1.01±0.49）mm增加至IVL術(shù)后的（1.90±0.61）mm，支架置入術(shù)后為（2.88±0.56）mm。3組的手術(shù)成功率（即通過中心實(shí)驗(yàn)室確定支架成功通過病變部位并釋放，殘余狹窄＜20%，TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，無支架置入失?。┚^高，分別是84.6%、77.3%和64.7%。Cubero-Gallego等［20］的研究是第一個(gè)證實(shí)IVL在未經(jīng)選擇的高風(fēng)險(xiǎn)人群中用于治療CAC的安全性和長期有效性的真實(shí)世界多中心注冊研究，中位隨訪時(shí)間20個(gè)月，MACE發(fā)生率較低（5.6%），次要終點(diǎn)（手術(shù)成功率）達(dá)到99%。而且該研究發(fā)現(xiàn)IVL有助于在CAC中置入支架，改善心絞痛癥狀，在特定臨床場景中似乎也是安全有效的，如ST段抬高型心肌梗死的罪犯血管為CAC病變，也證明了其與其他斑塊修飾設(shè)備（切割球囊和RA）同時(shí)使用時(shí)臨床獲益的長期有效性。第一項(xiàng)關(guān)于IVL治療亞洲中重度CAC的真實(shí)世界研究［22］共納入45例患者（50處病變），結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CAC全人群中，IVL手術(shù)成功率為96%，支架成功輸送率100%，血管造影成功率94%，臨床成功率（支架膨脹充分，支架殘余狹窄＜30%，且住院期間無MACE）為90%；IVL在所有亞組（新發(fā)CAC組，高壓球囊或非順應(yīng)性球囊失敗組，支架膨脹不全組）中都非常有效，臨床成功率分別為100%、87%和75%；98%的患者無重大血管造影并發(fā)癥發(fā)生；3例患者發(fā)生院內(nèi)MACE，4例患者在30 d內(nèi)發(fā)生MACE。一項(xiàng)來自歐洲的迄今為止樣本量最大的多中心注冊研究［19］共納入273例接受IVL治療的患者，中位隨訪687 d，結(jié)果顯示了在CAC中使用IVL的高手術(shù)成功率（99%）以及低硬性終點(diǎn)（心臟死亡率為5%，靶血管血運(yùn)重建率為3%，靶病變血運(yùn)重建率為6%）和低MACE發(fā)生率（11%）。

以上的研究表明在真實(shí)臨床世界中，IVL對CAC治療的短期和長期有效性及安全性，但未比較IVL與其他鈣化病變修飾策略的優(yōu)劣。

2.2 分析性研究

IVL和RA對鈣化病變的治療存在差異。在設(shè)備選擇上，IVL使用的是一種特殊的球囊，而RA使用的是一種高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭。IVL發(fā)射的脈沖式機(jī)械能可穿透深達(dá)7 mm的組織，誘導(dǎo)深層和表層鈣質(zhì)的微裂，而RA則是利用高速旋轉(zhuǎn)的金剛石涂層鉆頭磨蝕鈣質(zhì)表面，對表層鈣化斑塊進(jìn)行磨蝕，更適合廣泛而表淺的鈣化病變。既往有非隨機(jī)對照臨床研究對比了IVL和RA治療CAC病變的療效和安全性。Mousa等［25］回顧性分析了球囊可通過的重度CAC患者101例，予RA或IVL治療，兩組的主要終點(diǎn)（手術(shù)成功率）和次要終點(diǎn)（隨訪6個(gè)月時(shí)的MACE）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。另一項(xiàng)研究是ROTA.Shock研究的子研究［26］，通過OCT測定的鈣化性質(zhì)進(jìn)一步闡述了IVL和RA兩種技術(shù)在特定解剖情況下的潛在優(yōu)勢，將70例重度CAC患者按1∶1隨機(jī)分配至IVL組和RA組，對其中術(shù)前和術(shù)后行OCT檢查的21例患者的子研究發(fā)現(xiàn)，IVL組的鈣化斑塊斷裂數(shù)更多［IVL（3.23±0.49）個(gè)比RA（1.67±0.52）個(gè)，P＜0.001］，鈣化斷裂的長度更長［IVL（1.67±0.43）mm比RA（0.57±0.55）mm，P=0.01］，總?cè)莘e更大［IVL（1.47±0.40）mm3比RA（0.48±0.27）mm3，P=0.003］，對鈣化病變的這些修飾作用可能有助于后續(xù)球囊擴(kuò)張和支架膨脹，但需進(jìn)一步研究。該研究依據(jù)OCT的檢查，表明了針對不同特點(diǎn)的鈣化病變可能需要針對性的選擇治療方式。由于IVL后鈣化斷裂更長，因此可能更適用于較長的病變，而且鈣化斷裂數(shù)量更多也更適用于環(huán)周或幾乎環(huán)周等鈣化角度更大的病變。而由于RA對斑塊的直接切除作用導(dǎo)致即刻管腔增益更大［RA（0.46±0.16）mm2比IVL（0.17±0.14）mm2，P=0.03］，因此可能更適用于偏心和后續(xù)需要球囊擴(kuò)張和（或）支架置入的病變，但需隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

Aksoy等［27］研究采用回顧性傾向性評(píng)分匹配的方法首次將IVL與CAC的標(biāo)準(zhǔn)策略，即高壓（16 atm）非順應(yīng)性經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）進(jìn)行比較。納入了389例中重度CAC病變的患者，采用1∶3的傾向性評(píng)分匹配調(diào)整混雜因素（年齡、性別、血脂、吸煙、陳舊性心肌梗死和PCI史、腦卒中和慢性腎病史、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、病變位置、病變長度和病變評(píng)估），結(jié)果發(fā)現(xiàn)在復(fù)雜CAC的老年人中，IVL的手術(shù)成功率更高（IVL 82.5%比PTCA 61.4%，P=0.0035），兩組隨訪12個(gè)月的MACE發(fā)生率無明顯差異（IVL 10.5%比PTCA 11.1%，P=0.22），且造影相關(guān)并發(fā)癥非常低（IVL 0.2%比PTCA 0.12%）。但該研究為單中心回顧性研究，且對納入人群鈣化程度的評(píng)估是基于血管造影而未采用腔內(nèi)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，因此需要更大樣本量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確IVL治療鈣化病變的長期有效性和安全性。

3 IVL 治療CAC 試驗(yàn)性研究

E X I T-C A L C研究［28］首次以前瞻性、隨機(jī)對照的方式評(píng)估了I V L 對重度C A C 病變支架膨脹的療效，納入40例以高齡［（76.4±7.1）歲］和廣泛鈣化為特點(diǎn)的高危人群，將其按1∶1的比例隨機(jī)分配至IVL組（19例）和常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張組（21例），隨后進(jìn)行支架置入術(shù)和支架后擴(kuò)張治療。兩組主要終點(diǎn)［OCT測量的最小支架膨脹指數(shù)：IVL組（83.9±10.3）%比常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張組（82.2±11.5）%，P=0.630］和次要終點(diǎn)［最小支架面積：IVL組（6.6±1.5）mm2比常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張組（6.2±1.8）mm2，P=0.406］，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無圍術(shù)期并發(fā)癥和MACE發(fā)生。但該研究納入的樣本量較少，限制了不良事件報(bào)告的可靠性；對照組的球囊擴(kuò)張?jiān)O(shè)備由術(shù)者自行決定而不是制定標(biāo)準(zhǔn)操作方式，可能造成了偏倚；OCT的評(píng)估并非由獨(dú)立的中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。

目前有多項(xiàng)已注冊的隨機(jī)對照試驗(yàn)比較I V L 和其他冠狀動(dòng)脈鈣化病變治療策略的療效和安全性，如比較I V L與R A的R A I N B O W（N C T 0 4 0 1 3 9 0 6）、S O N A R（NCT05208749）和ROTA.Shock（NCT04047368），比較IVL與傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張的BALI（NCT04253171）、BASIL（包括經(jīng)濟(jì)-效益學(xué)評(píng)價(jià)，ACTRN12620000086965），以及IVL、RA、準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消蝕術(shù)3組對比的ROLLERCOASTER（NCT04181268）等。這些研究結(jié)果的發(fā)表有望為IVL治療CAC提供新的有力的證據(jù)支持。

4 IVL 治療CAC 系統(tǒng)綜述與Meta 分析

Mhanna等［29］薈萃分析納入了8項(xiàng)研究，共980例患者（1 011處病變），評(píng)價(jià)了IVL治療CAC病變的療效和安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨床成功率（IVL預(yù)處理并置入支架后的殘余狹窄＜50%，無院內(nèi)MACE發(fā)生）和造影成功率（支架成功通過，且殘余狹窄＜50%，無嚴(yán)重造影并發(fā)癥發(fā)生）均很高，分別為95.4% 和97%，IVL預(yù)處理置入支架后的管腔面積顯著增大，鈣化斑塊的鈣化角度和鈣化厚度顯著下降。Caminiti等［30］對13項(xiàng)研究，共354例患者因鈣化導(dǎo)致支架膨脹不全的360處病變的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率［通過定量冠狀動(dòng)脈造影和（或）腔內(nèi)影像確定殘余狹窄＜30%或＜20%］達(dá)到了88.7%，平均最小支架面積從IVL處理前的3.4 mm2增加到了IVL后的6.9 mm2，平均管腔直徑狹窄率也從IVL前的69.4%下降到了IVL后的14.6%，手術(shù)并發(fā)癥（1.6%）和MACE（1.7%）的發(fā)生率均較低，表明IVL治療CAC具有良好的有效性和安全性。Kaul等［31］系統(tǒng)綜述比較了IVL和RA在嚴(yán)重鈣化性冠狀動(dòng)脈狹窄中的療效，指出IVL比RA更安全，歸因于IVL基于導(dǎo)管球囊的方式降低了動(dòng)脈粥樣硬化性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；另外，IVL后的急性管腔增益更大，殘余狹窄程度更輕。雖然IVL組的院內(nèi)MACE較RA稍多，但長期隨訪RA術(shù)后的MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。

5 IVL 對特殊病變的治療

隨著高危鈣化病變?nèi)缂毙許T段抬高型心肌梗死、無保護(hù)性左主干病變、慢性完全閉塞病變、大隱靜脈橋血管等的個(gè)案報(bào)道或病案系列不斷增加，IVL顯示出較好的安全性和有效性［32-36］。但介于對這類高?；颊卟捎门R床試驗(yàn)可能帶來更多的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床實(shí)踐中需嚴(yán)密評(píng)估和關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需考慮應(yīng)用機(jī)械循環(huán)支持裝置。

雖然未被納入支架內(nèi)再狹窄治療的適應(yīng)證，但最近多項(xiàng)研究表明在藥物洗脫支架或裸金屬支架置入術(shù)后鈣化相關(guān)的支架內(nèi)再狹窄病變中，經(jīng)傳統(tǒng)鈣化病變處理方法治療失敗后，IVL能獲得更好的管腔獲益［37-39］。SMILE注冊研究［40］表明，非順應(yīng)性球囊治療失敗后，IVL能顯著改善87%患者的最小支架面積和最小支架直徑。

支架膨脹不全是導(dǎo)致藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄的主要原因，目前，除了使用非順應(yīng)性球囊長時(shí)間擴(kuò)張外，治療支架擴(kuò)張不足的選擇有限。最近，無論是用于預(yù)置入支架還是支架置入后的救助策略，IVL都被認(rèn)為是一種潛在的替代方法。2022年發(fā)表的IVL-DRAGON注冊研究［41］（62例）探索IVL在支架膨脹不全中的作用，72.6%的患者達(dá)到了主要終點(diǎn)（定性冠狀動(dòng)脈造影顯示支架擴(kuò)張＞80%），OCT（37.5%至86.0%）和血管內(nèi)超聲（57.0%至89.0%）也證實(shí)了應(yīng)用IVL后支架擴(kuò)張的顯著增加。2022年發(fā)布的另一項(xiàng)國際多中心注冊研究采用了國際多中心注冊表的方法，收集了2017年12月至2020年8月接受IVL治療的支架膨脹不全患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)設(shè)備成功率（技術(shù)成功并且最終的管腔狹窄度＜50%）為92.3%。最小管腔直徑從（1.49±0.73）mm增加到（2.41±0.67）mm，支架擴(kuò)張率增加了（124.93±138.19）%，冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像數(shù)據(jù)顯示經(jīng)過IVL治療后，支架的擴(kuò)張明顯改善，管腔阻塞減輕。因此IVL治療在支架膨脹不全展現(xiàn)出良好的效果。但該研究中患者和靶病變的選擇、IVL的使用時(shí)間、其他斑塊修飾裝置的使用以及額外的支架置入術(shù)都由操作者自行決定，故不能完全確定IVL治療的唯一效果。另外，并非所有病例都有適合配對分析的血管造影和冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像數(shù)據(jù)，隨訪時(shí)間也較短。因此，需要更大規(guī)模的隨機(jī)對照研究來評(píng)估IVL治療與其他治療策略的有效性和安全性［42］。

6 IVL 的局限性

IVL相較于其他鈣化病變處理技術(shù)，其禁忌證相對較少，包括導(dǎo)絲或IVL球囊不能通過病變、橋血管病變、單純血栓性病變、單一冠狀動(dòng)脈供血，以及造影提示病變部位存在嚴(yán)重夾層等［43］。盡管IVL較為安全有效，但若管腔面積過小或存在鈣化結(jié)節(jié)時(shí)，IVL導(dǎo)管通過困難，需行“雜交技術(shù)”，即先行RA等修飾部分鈣化斑塊以促進(jìn)IVL導(dǎo)管通過。

因其工作原理，IVL可能存在機(jī)電干擾現(xiàn)象。既往有研究報(bào)道IVL相關(guān)的心室捕獲（“機(jī)械電耦合現(xiàn)象”）、非同步起搏、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等心律失常，對于植入心臟起搏器等設(shè)備的患者使用IVL時(shí)應(yīng)引起關(guān)注［11，44-47］。有假設(shè)認(rèn)為，不誘發(fā)心室捕獲的沖擊波尖峰可能被認(rèn)為是內(nèi)在的“R”波，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)脑O(shè)備抑制，并可能導(dǎo)致起搏器依賴的患者在IVL周期中暫時(shí)失去輸出。對于植入起搏器和除顫器的患者，強(qiáng)烈建議IVL術(shù)后進(jìn)行程控和圍術(shù)期心電監(jiān)測。

綜上，IVL治療鈣化性冠狀動(dòng)脈狹窄不僅學(xué)習(xí)曲線短，而且由于其基于球囊的處理策略、傳遞高強(qiáng)度聲能的周向超短脈沖、低大氣壓下進(jìn)行球囊充氣的特點(diǎn)，能最大限度地減少機(jī)械性軟組織損傷，安全地處理深層的鈣化病變，取得良好的鈣化修飾效果，改善了血管順應(yīng)性，達(dá)到更好的支架膨脹效果，減少支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓的發(fā)生，改善PCI患者的預(yù)后。目前IVL的應(yīng)用得到了一些觀察性研究和非隨機(jī)對照研究的支持，但其長期有效性和安全性以及與其他鈣化病變處理策略的對比尚需更多隨機(jī)對照臨床研究的證實(shí)。

7 結(jié)論

IVL能夠?qū)AC安全有效地修飾，最大限度地減少對血管軟組織的損傷以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，是現(xiàn)階段治療CAC的重要方法。IVL治療后的即刻管腔獲益更多，鈣化斑塊修飾更佳，圍術(shù)期及長期隨訪的MACE發(fā)生率更低，隨著更多的隨機(jī)對照臨床研究的驗(yàn)證，有望成為CAC的標(biāo)準(zhǔn)治療策略。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突