魯 鵬 王 峰 姚天宇

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000）

急性心肌梗死（AMI）是我國乃至全世界最常見的危急重癥，其具有發(fā)病率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)［1-2］。目前主要的治療手段為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)，其可以在減少損傷的情況下挽救瀕死心肌。然而AMI PCI 術(shù)后仍然面臨諸多問題，如心功能不全、持續(xù)炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能差、合并焦慮抑郁、造影劑損害等［3-4］，如果不積極干預(yù)，極易造成多種心血管不良事件發(fā)生，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及遠(yuǎn)期預(yù)后［5］，因此重視AMI PCI 術(shù)后的調(diào)治，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期獲益具有重要作用。目前對(duì)于AMI PCI術(shù)后的治療以冠心病的二級(jí)預(yù)防為主［6］，針對(duì)患者AMI PCI 術(shù)后多系統(tǒng)病變、多機(jī)制參與的現(xiàn)狀，尚缺乏系統(tǒng)全面的診療措施。中醫(yī)學(xué)在整體觀念、辨證論治的指導(dǎo)下，發(fā)揮中藥方劑多成分、多靶點(diǎn)、多通路的特點(diǎn)在本病的論治中優(yōu)勢(shì)明顯［7-8］。臨床實(shí)踐中基于張錫純先生所創(chuàng)大氣理論，以升補(bǔ)大氣為主，輔以活血祛瘀、豁痰泄?jié)?、理氣開郁、平?jīng)_降逆、養(yǎng)心調(diào)神等治法，采用升陷湯類方為基礎(chǔ)方劑，對(duì)于AMI PCI術(shù)后相關(guān)癥狀及并發(fā)癥的治療取得較好療效［9］，現(xiàn)論述如下，以期為AMI PCI術(shù)后調(diào)治提供思路。

1 大氣理論指導(dǎo)下對(duì)AMI PCI術(shù)后的認(rèn)識(shí)

1.1 大氣功能與心系生理聯(lián)系

大氣一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴嵴摗罚?0］曰“大氣皆去病日已矣”?！鹅`樞經(jīng)·五味篇》曰“谷始入于胃……其大氣之摶而不行者，積于胸中，名曰氣海。出于肺，循喉嚨，故呼則入，吸則出”。由以上論述可知大氣積于胸中，依靠水谷精微的充養(yǎng)，同時(shí)也依賴肺呼吸之清氣，同時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所論述大氣的內(nèi)涵有二，其一為外感邪氣，其二指胸中大氣即宗氣，后世多取其宗氣之內(nèi)涵［11］。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治篇》［12］言“陰陽兩得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，國醫(yī)大師劉渡舟認(rèn)為此處大氣之內(nèi)涵即為宗氣。清初喻昌在《醫(yī)門法律》中對(duì)大氣理論進(jìn)行了闡述，謂“五臟六腑……必賴胸中大氣，斡旋其間”［13］。至著名衷中參西派醫(yī)家張錫純?cè)谄渲鳌夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中對(duì)大氣的內(nèi)涵、生理和病理進(jìn)行了詳細(xì)的論述，張錫純謂“且知《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，亦即胸中之大氣”［14］，由以上論述可知大氣即為宗氣。

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》論述謂“此氣既有少火發(fā)生，以徐徐上達(dá)，培養(yǎng)于后天水谷之氣……積蓄于膺胸空曠之府，而盤踞之根固”［14］。根據(jù)張錫純先生之論述，大氣之生成大致概括為下焦元?dú)獬涫ⅲ髿馐忌?，上達(dá)胸中，得中焦水谷精微充養(yǎng)，同時(shí)與肺呼入之清氣相和，生成大氣，積于胸中。《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“大氣之摶而不行者，積于胸中，名曰氣?！保?0］。由此知大氣積聚于胸中，關(guān)于大氣之功能《靈樞經(jīng)·邪客篇》曰“故宗氣積于胸中，處于喉嚨以貫心脈，而行呼吸焉”［10］。張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳細(xì)論述大氣之功能，如“大氣為后天全身之楨干。大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為諸血脈之綱領(lǐng)”［14］。綜合張氏對(duì)大氣生理之闡述，其功能主要概括為貫心脈行氣血，走息道行呼吸，蓄丹田資先天，注腦髓益神志。綜合以上論述，心系之功能的正常運(yùn)行有賴于大氣的充盛。

1.2 大氣下陷與AMI PCI術(shù)后病理聯(lián)系

“大氣下陷”這一病機(jī)是由張錫純結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出的，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“蓋胸中大氣即上焦陽氣……其怔忡者，因心在膈上，原懸于大氣之中，大氣既陷，而心無所附麗也”。又言“胸中大氣上行、灌注于腦”“大氣為諸氣之綱領(lǐng)，能斡旋全身，統(tǒng)攝三焦氣化”［14］。依據(jù)張氏對(duì)大氣生理之描述，生理情況下大氣應(yīng)積于胸中發(fā)揮其貫心脈行氣血、走息道行呼吸、注腦髓益神志、蓄丹田資先天之功能，大氣對(duì)心、肺、腦、腎功能的正常運(yùn)行有著核心作用，在病理過程中，當(dāng)大氣生成不足、異常虛損、輸布異常時(shí)，就會(huì)造成胸中大氣下陷，進(jìn)而出現(xiàn)心、肺、腦、腎等多系統(tǒng)功能異常表現(xiàn)。

AMI 屬中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，本虛標(biāo)實(shí)為本病的主要病機(jī)，本虛以心陽不振為主。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為PCI 術(shù)可迅速開通閉塞之心脈，應(yīng)屬于中醫(yī)“祛邪”治法，具有破血逐瘀之功效，此法雖可迅速暢通心脈，救心臟于將脫之際，但同時(shí)也使心陽大傷，使心臟在原有虛損基礎(chǔ)上更加虛弱［15-16］。張錫純先生謂大氣為心陽之本，心肺陽氣猶賴胸中大氣之保護(hù)，故PCI 術(shù)后實(shí)則以大氣虛陷為本。其臨床表現(xiàn)在多方面，大氣是心陽化生之源，大氣下陷引起心陽虛衰，臨床可表現(xiàn)為心悸、胸悶、四肢不溫、面色白等；甚則心陽暴脫，發(fā)生厥脫危癥，心陽虛衰，心血不生，心神不寧，則出現(xiàn)不寐、抑郁、焦慮等癥狀。大氣為諸氣之綱領(lǐng)，其下陷將影響全身氣血之運(yùn)行，氣能行血、行津，大氣下陷造成津血運(yùn)行障礙，瘀血、痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯心脈出現(xiàn)心胸刺痛，入夜尤甚，舌紫暗，脈澀等；瘀血阻滯于四肢經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)為四肢腫脹、沉重、乏力等；大氣下陷造成痰濁內(nèi)生者多伴有胸悶如窒、肢體沉重舌苔膩、脈濡或滑等，瘀血、痰濁作為繼發(fā)性病理產(chǎn)物繼續(xù)阻塞經(jīng)絡(luò)影響全身氣化功能［17］。大氣虛陷不能充養(yǎng)腦髓，故常合并頭暈、頭沉等腦功能異常表現(xiàn)。大氣下陷日久，其資先天之功能障礙，會(huì)出現(xiàn)腎陰腎陽虛衰之證，臨床可變現(xiàn)為腰膝酸軟、小便頻數(shù)或癃閉等癥。在實(shí)際臨床過程中AMI PCI 術(shù)后的患者往往會(huì)出現(xiàn)全身如心腦、心腎、心肺等諸多系統(tǒng)癥狀，從此角度現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)的認(rèn)識(shí)是一致的，但在治療方面中醫(yī)基于大氣下陷這一核心病機(jī)，可實(shí)現(xiàn)整體調(diào)護(hù)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。故AMI PCI 術(shù)后病機(jī)以大氣下陷為本，繼發(fā)瘀血、痰濁、氣郁、氣逆等為標(biāo)，心之氣血陰陽虛損為發(fā)病關(guān)鍵。

2 從大氣下陷調(diào)治AMI PCI術(shù)后的思路與方法

2.1 AMI PCI術(shù)后大氣下陷證的辨證要點(diǎn)

審癥求因是中醫(yī)獨(dú)特的辨證方式，故從臨床癥狀及體征方面簡(jiǎn)述AMI PCI 術(shù)后大氣下陷證的辨證要點(diǎn)，依據(jù)張錫純大氣下陷證之描述，癥狀方面輕者見“氣短”“胸悶”，較重者見“喘息”“氣不上達(dá)”，重者見“喘不能臥”，危者“氣息將?！保患姘Y可見寒熱往來、咽干作渴、滿悶怔忡、神昏健忘等，由于大氣功能遍及心、肺、腦等多系統(tǒng)，其兼癥繁多，故典型的客觀體征是診斷該證的重要四診信息，張錫純先生將大氣下陷的脈象概括為“其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚”，同時(shí)引入虛里診法作為大氣虛陷的特色診法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“胃之大絡(luò)名虛里……脈宗氣也”［10］。通過觸診虛里可知宗氣之盛衰，生理情況下虛里按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不怠，為心氣充盛之表現(xiàn)，相反虛里按之動(dòng)微或按之彈手，洪大而搏甚或絕而不應(yīng)者為大氣下陷之征象［18］。張錫純先生在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“事貴師古者，非以古人之規(guī)矩、準(zhǔn)繩限我也……又貴舉古人之規(guī)矩、準(zhǔn)繩而擴(kuò)充之、變化之、引伸觸長(zhǎng)之”［14］，依據(jù)張錫純先生衷中參西錄之學(xué)術(shù)思想，臨證過程中亦可融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心臟查體及相關(guān)輔助檢查為依據(jù)，除按診虛里外，可聽診心音之強(qiáng)弱，心率之快慢，心臟之節(jié)律，同時(shí)可結(jié)合心臟超聲心臟射血分?jǐn)?shù)，冠狀動(dòng)脈造影血流分級(jí)等輔助檢查。AMI PCI 術(shù)后大氣下陷患者可見心音低鈍，心率緩慢或過速，心律不齊，心臟超聲可見射血分?jǐn)?shù)降低，甚則室壁運(yùn)動(dòng)異常，冠脈造影可見血流緩慢甚則無復(fù)流等。AMI PCI 術(shù)后大氣下陷證的辨證要點(diǎn)應(yīng)以心系癥狀為主體，兼顧大氣統(tǒng)攝之臟腑，重視虛里按診在本證診斷中的客觀性，同時(shí)衷中參西錄，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)查體及輔助檢查手段，準(zhǔn)確客觀地診斷本證。

2.2 臨證加減

2.2.1 大氣虛陷本證 大氣虛陷多見于AMI PCI 術(shù)后心功能不全、慢血流、無復(fù)流等患者。結(jié)合張錫純先生對(duì)于大氣理論的闡述，大氣功能失常的病理表現(xiàn)可歸納為大氣不足與大氣下陷兩種。大氣虛損嚴(yán)重可出現(xiàn)大氣下陷，大氣下陷為危重證候的表現(xiàn)，兩者用藥遣方均以升陷湯為主方加減。其中升陷湯原方藥物組成為生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，方中黃芪為君藥，既善補(bǔ)氣又善升氣，臨證劑量應(yīng)從小（15 g）逐漸增大，可用至20～30 g，部分患者存在心力衰竭、低血壓，癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的乏力、氣短，同時(shí)可配伍黨參或山茱萸加強(qiáng)補(bǔ)氣固脫功效。君藥黃芪其性稍熱，故以知母之涼潤濟(jì)之，柴胡為少陽之藥，引大氣自左升，升麻為陽明之藥，能引大氣自右上升，桔梗為藥之舟楫，載諸藥上達(dá)胸中。全方既可補(bǔ)益大氣，又可助大氣升至胸中，故為治大氣虛陷之基礎(chǔ)方。臨證過程中若患者兼有胸悶、納呆、便溏、舌淡胖苔膩等痰濁表現(xiàn)，則以升陷湯加半夏、陳皮、薤白、砂仁等化痰散結(jié)，宣通胸陽之品；若患者兼有胸部刺痛，舌質(zhì)紫暗等瘀血表現(xiàn)，則以升陷湯加延胡索、川芎、紅花、地龍等活血通脈，祛瘀止痛中藥；若患者出現(xiàn)心中發(fā)冷，背緊惡寒、心悸氣短等心肺陽虛治癥，可以回陽升陷湯加減化裁；若患者兼有虛汗淋漓、喘逆、怔忡等厥脫證候，可用大劑量升陷湯聯(lián)合張氏所創(chuàng)來復(fù)湯回陽固脫。

2.2.2 大氣下陷兼氣郁、氣逆 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“大氣為諸氣之綱領(lǐng)大氣虛陷”［19］，諸氣無所統(tǒng)攝，會(huì)出現(xiàn)氣郁、氣陷等表現(xiàn)。大氣虛陷兼氣郁在AMI PCI術(shù)后多表現(xiàn)為情志異常，如焦慮、抑郁、失眠，甚至發(fā)展為心臟神經(jīng)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，臨證中以張氏所創(chuàng)理郁升陷湯加減化裁，有良好的臨床療效。理郁升陷湯組成為生黃芪、知母、當(dāng)歸身、桂枝尖、柴胡、乳香、沒藥；若脅下?lián)蚊?，或兼疼痛者，加龍骨、牡蠣；若失眠加首烏藤、酸棗仁等養(yǎng)心安神之品。臨床中發(fā)現(xiàn)大氣下陷兼氣逆在AMI PCI 術(shù)后多表現(xiàn)為自覺心下或心前區(qū)跳動(dòng)，心臟節(jié)律或異?；蛘?，張氏認(rèn)為這是大氣失于統(tǒng)攝，沖氣上逆所致，治法方面提出升陷湯聯(lián)合《傷寒論》桂枝加桂湯化裁運(yùn)用。

2.2.3 大氣下陷兼消渴 大氣下陷與消渴多見于AMI PCI 術(shù)后合并糖尿病患者，糖尿病作為冠心病危險(xiǎn)因素之一，可加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加AMI PCI 術(shù)后再狹窄發(fā)生。張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對(duì)本病無直接論述，但中醫(yī)具有“審證求因”的優(yōu)勢(shì)，依據(jù)合并糖尿病患者典型癥狀（多食、多飲、多尿），張氏在氣病門對(duì)大氣下陷兼消食及大氣下陷兼便頻數(shù)設(shè)專篇論述。張氏認(rèn)為兩者病機(jī)為大氣虛陷造成脾胃升降失常，胃氣不能下降，火熱內(nèi)升而見消食、多飲；脾氣不升，小便失于固攝而見多尿。遣方用藥方面合并多尿患者以醒脾升陷湯加減；合并多食、多飲患者以張氏所創(chuàng)氣下陷兼消食方化裁；三癥兼見者可用升陷湯聯(lián)合玉液湯化裁具有較好臨床療效。

2.2.4 大氣虛陷兼眩暈 張氏認(rèn)為大氣不僅有走息道行呼吸，貫心脈行氣血之功能，同時(shí)依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩”，張氏認(rèn)為上氣為胸中大氣，其上行灌注于腦，濡養(yǎng)腦髓，腦髓生于腎精，后天功能之正常運(yùn)行全賴胸中大氣充盛。臨證過程中AMI PCI 術(shù)后患者常出現(xiàn)眩暈、頭沉、耳鳴、健忘等腦功能異常癥狀，其病機(jī)與大氣虛陷密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AMI為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展之結(jié)果，心血管與腦血管同屬人體血管系統(tǒng)，臨床上冠心病患者常合并腦血管的異常，進(jìn)而出現(xiàn)心腦供血均不足之臨床癥狀，可參照大氣虛陷的病機(jī)，應(yīng)用升陷湯類聯(lián)合補(bǔ)偏湯等方劑，達(dá)到心腦同治的效果。

3 病案舉隅

患某，男性，62 歲，2022 年8 月14 日因發(fā)作性胸悶、心悸10 d 來診。2022 年7 月12 日因胸痛1 h 就診于河北某醫(yī)院，查心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛抬高，肌鈣蛋白陽性，診斷急性心肌梗死，行急診PCI 術(shù)。目前口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、酒石酸美托洛爾片、二甲雙胍片、阿卡波糖膠囊。中醫(yī)四診：神志精神差，兩目乏神，體形消瘦，情緒低落，胸悶，自覺心前區(qū)跳動(dòng)，伴活動(dòng)后氣短、乏力，頭暈、頭沉，頻繁太息，飲食、睡眠差，夜尿3～4 次，大便排出無力，舌質(zhì)淡紫，舌苔少而干，脈弦細(xì)。查心電圖示：竇性心律，aVF 導(dǎo)聯(lián)異常Q 波，ST-T 改變。心臟超聲示：左室射血分?jǐn)?shù)45%。空腹血糖10.5 mmol/L。中醫(yī)診斷：胸痹-大氣下陷證。西醫(yī)診斷：冠心病，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài)（心功能Ⅱ級(jí)）；2 型糖尿病；焦慮抑郁狀態(tài)。方擬升陷湯和玉液湯加減：生箭芪25 g，知母10 g，柴胡12 g，桔梗8 g，升麻5 g，山茱萸肉15 g，山藥15 g，葛根10 g，天花粉10 g，五味子10 g，雞內(nèi)金10 g，首烏藤15 g，合歡皮12 g，桂枝6 g，炙甘草6 g。7 劑水煎，每日1 劑，早晚飯后30 min 溫服。囑患者仍服以上西藥，監(jiān)測(cè)血糖，低鹽低糖低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。2022年8月22日二診：患者神情焦慮，訴胸悶、心悸、氣短較前緩解，但服藥期間共發(fā)作2 次胸痛，呈針刺樣，持續(xù)數(shù)秒鐘緩解，目前仍有頭暈、頭沉、乏力，飲食尚可，睡眠夢(mèng)多易醒，大便正常，夜尿1～2 次，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦細(xì)澀。監(jiān)測(cè)血糖餐前7～8 mmol/L，餐后2 h，8～9 mmol/L，查頭顱核磁示腔隙性腦梗死?；颊吣壳叭羧栽V胸痛如針刺，同時(shí)兼見情志焦慮抑郁，睡眠夢(mèng)多易醒，結(jié)合舌脈表現(xiàn)診斷目前基本病機(jī)仍為大氣下陷，但并發(fā)瘀血內(nèi)生。大氣貫心脈之功能失常，瘀阻心脈，故見胸痛如刺；心血不足，識(shí)神失養(yǎng)，同時(shí)大氣無法推動(dòng)心血上行于腦，元神失守，故見頭暈、情志焦慮，寐差等癥，治法仍循一診升補(bǔ)大氣為主，患者目前消渴癥狀緩解，故予前方去天花粉、葛根、五味子、雞內(nèi)金，針對(duì)患者目前大氣下陷致心血瘀阻較重，加丹參10 g，川芎12 g，桃仁10 g 行氣活血，通脈止痛；患者夜寐多夢(mèng)易醒，加龍骨15 g，牡蠣15 g 重鎮(zhèn)安神，14 劑，煎服法同前。2022 年9 月6 日三診：神志清晰，對(duì)答如流，情緒沉穩(wěn)，患者訴近1 周未再發(fā)作上述不適癥狀，納可，夜寐可但仍有多夢(mèng)，二便可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查心臟超聲：左室射血分?jǐn)?shù)56%，居家檢測(cè)血糖均控制良好。繼續(xù)守二診原方14 劑。電話隨診患者三診藥物服完后按原方再服14 劑，未再發(fā)作上述不適癥狀，可完成日常家務(wù)勞動(dòng)及步行鍛煉2 km。

按：本例患者AMI PCI 術(shù)后，為胸中大氣虛損基礎(chǔ)上并發(fā)陰虛、氣郁、氣逆諸證，初診以升補(bǔ)大氣為主，兼養(yǎng)陰生津，理氣解郁、平?jīng)_降逆，方劑以升陷湯和玉液湯加減，以升陷湯調(diào)補(bǔ)胸中大氣，玉液湯滋腎養(yǎng)陰、益氣生津，加合歡皮、首烏藤疏肝解郁、養(yǎng)心安神，合桂枝溫通心陽，平?jīng)_降逆。1 周后復(fù)診，患者大氣虛陷繼發(fā)瘀血內(nèi)生，心神不寧，故去天花粉、五味子、葛根等養(yǎng)陰生津之品，加丹參、川芎、桃仁行氣活血，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。三診癥狀基本痊愈，繼守原方鞏固療效。本例患者為典型大氣虛陷進(jìn)而并發(fā)諸證，初診時(shí)大氣虛陷較重，故升補(bǔ)大氣為主，二診大氣虛陷程度減輕，但瘀血內(nèi)生，心神不寧，故加用行氣活血、鎮(zhèn)心安神之品，共治療1 月余，大氣得復(fù)，心脈如常，機(jī)體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)。

4 結(jié) 語

大氣理論從整體觀念出發(fā)，廣義方面大氣為后天全身之楨干，在心系、肺系、腦系等生理病理過程中發(fā)揮不可替代的作用，狹義方面AMI PCI 術(shù)后相關(guān)癥狀及并發(fā)癥的基礎(chǔ)病機(jī)以胸中大氣虛陷為本，繼發(fā)瘀血、痰濁、氣郁、氣逆等為標(biāo)，法隨證立，本病治法以升補(bǔ)大氣為要，選方以張錫純所創(chuàng)升陷湯類方為基礎(chǔ)，調(diào)補(bǔ)大氣，從而使大氣正常發(fā)揮走息道行呼吸，貫心脈行氣血，蓄丹田資先天，注腦髓益神志之功能，可改善AMI PCI 術(shù)后諸多癥狀表現(xiàn)，針對(duì)繼發(fā)痰濁、瘀血、氣郁、陽虛等因素，靈活配伍，隨證變化，充分體現(xiàn)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)臨證過程中應(yīng)衷中參西，診療過程中全面參考心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等輔助檢查，治療方面冠心病二級(jí)預(yù)防用藥應(yīng)貫穿始終。