曾 浩 倪海濱 劉克琴△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

中醫(yī)外治法具有悠久的歷史和確切的臨床療效，富含中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，清代醫(yī)家吳師機(jī)認(rèn)為“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”，而且在選定方藥的基礎(chǔ)上還可根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證選取施治部位，選藥與選穴相結(jié)合，達(dá)到雙重的治療效果。由此可見，在一些內(nèi)治存在困難或者輔助內(nèi)治的情況下，外治法具有極大的臨床意義。膿毒癥是由宿主感染反應(yīng)失調(diào)所致的威脅生命的器官功能障礙，胃腸功能障礙（GID）是膿毒癥常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是加重膿毒癥的重要因素，是重癥監(jiān)護(hù)室的常見病，常常會(huì)有惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉或胃潴留等癥狀，內(nèi)服藥物存在一定困難，這正是中醫(yī)外治法用武之地。現(xiàn)代研究對(duì)于中醫(yī)外治法治療膿毒癥GID具有可觀的療效，主要有中藥外敷、灌腸，以及針刺、電針、艾灸等非藥物療法，現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)外治法的臨床研究進(jìn)展總結(jié)于下，為臨床提供一定借鑒意義。

1 針 刺

針刺主要通過(guò)將毫針刺入特定穴位而作用于全身，以達(dá)到調(diào)血行氣、疏通經(jīng)脈、調(diào)節(jié)臟腑功能的作用，正如《靈樞經(jīng)·九針十二原》黃帝言“余欲……以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，榮其逆順出入之會(huì)”。針刺治療膿毒癥GID，選穴以手足陽(yáng)明經(jīng)兩經(jīng)穴位及其對(duì)應(yīng)的特定穴為主，如足三里、中脘、天樞、上巨虛、內(nèi)關(guān)等，李海峰等通過(guò)系列研究發(fā)現(xiàn)針刺夾脊穴也可取得良好的療效［1-3］。針刺具有雙向調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)的功能，使胃腸道節(jié)律恢復(fù)正常，有效地改善惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀，進(jìn)而維持胃腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，防止內(nèi)毒素和細(xì)菌的移位加重膿毒癥，避免多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生，并且可以改善患者的AGI 分級(jí)、APACHEⅡ評(píng)分，甚至28 d 死亡率［4］。但其是否在降低炎癥指標(biāo)上發(fā)揮作用尚未獲得統(tǒng)一的結(jié)論，部分研究推測(cè)其抗炎機(jī)制可能是通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸及膽堿能抗炎通路來(lái)實(shí)現(xiàn)［5］。一項(xiàng)Meta分析顯示［6］，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法，具有更好的有效率，可以降低患者APACHEⅡ評(píng)分，治療后的28 d 死亡率均較對(duì)照組低，且未出現(xiàn)針刺不良反應(yīng)。王曉鵬［7］發(fā)現(xiàn)針刺膿毒癥GID 患者相對(duì)于對(duì)照組，僅對(duì)腸鳴音和腹內(nèi)壓療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在炎癥指標(biāo)等方面較對(duì)照組無(wú)顯著差異。李亞莉等［8］研究顯示針刺治療能改善膿毒癥患者GID 的APACHEⅡ評(píng)分、腹內(nèi)壓、腸鳴音，但在炎癥指標(biāo)和腹圍方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 電 針

徐暢等［9］發(fā)現(xiàn)針刺治療老年膿毒癥GID 具有良好的療效，但對(duì)于陰虛、陽(yáng)虛證患者的中醫(yī)證候積分改善不明顯?？赡苡捎卺槾虄H僅調(diào)血行氣，并不能給予物質(zhì)上的補(bǔ)充，或者將針刺入穴位后，醫(yī)者沒(méi)有為患者行針使用一些補(bǔ)瀉手法，以取得更好的療效，近年來(lái)很多研究采用電針的方法，加強(qiáng)了針刺的療效，同時(shí)節(jié)約了行針工作量［10］。電針的選穴理論基本與普通針刺相同，但其可選用不同的電流強(qiáng)度、頻率及波形，精準(zhǔn)控制刺激量。一般而言，患者剛好能感覺(jué)到電針的電流強(qiáng)度為“感覺(jué)域”，產(chǎn)生不適的疼痛感時(shí)為“痛域”，介于“感覺(jué)域”與“痛域”之間為最佳電流強(qiáng)度。頻率低于30 Hz 為疏波，高于30 Hz 為密波。密波可以抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，用于止痛、緩解肌肉；疏波短時(shí)興奮肌肉，改善血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間使用則抑制感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，常用于治療癱瘓、慢性疼痛以及各種肌肉、關(guān)節(jié)的損傷。長(zhǎng)時(shí)間使用單一波形易產(chǎn)生耐受現(xiàn)象，疏密波和斷續(xù)波可克服該缺點(diǎn)，疏密波治療時(shí)興奮效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，能引起肌肉有節(jié)奏的舒縮，刺激各類鎮(zhèn)痛介質(zhì)的釋放，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，增強(qiáng)組織的營(yíng)養(yǎng)代謝，消除炎性水腫等；斷續(xù)波是節(jié)律性時(shí)斷時(shí)續(xù)的一種波形，對(duì)神經(jīng)肌肉的興奮作用較疏密波和連續(xù)波更強(qiáng)，對(duì)橫紋肌有良好的刺激收縮作用［11］。除波形外還有頻率、持續(xù)時(shí)間等參數(shù)，在加強(qiáng)針刺效應(yīng)的同時(shí)，確保每次治療的刺激量相同，精準(zhǔn)控制定量。王從瑢［12］發(fā)現(xiàn)治療術(shù)后胃腸功能障礙2 Hz 療效明顯優(yōu)于25 Hz。文獻(xiàn)顯示在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用電針可以更好地改善患者的胃腸道癥狀、腸鳴音和腹內(nèi)壓［13-16］，降低炎癥指標(biāo)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的吸收［13-14］，但對(duì)ICU 住院時(shí)間、28 d 病死率無(wú)影響［13］。其機(jī)制可能是通過(guò)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸道的充血水腫，阻止內(nèi)毒素及菌群移位入血加重炎癥反應(yīng)達(dá)到治療效果［15］。

3 經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）

在電針之后，TEAS也逐漸成為膿毒癥GID 的研究熱點(diǎn)。TEAS通過(guò)脈沖電流刺激穴位達(dá)到治療效果，同樣具有提供固定刺激量的優(yōu)點(diǎn)，且作為一種無(wú)創(chuàng)操作，不存在針刺的疼痛感，同時(shí)也沒(méi)有斷針、滯針等風(fēng)險(xiǎn)，安全性大大提高，簡(jiǎn)便廉效，非針灸醫(yī)師也可以獨(dú)立操作。但同樣也有刺激深度有限、電極片過(guò)寬難以同時(shí)取鄰近的穴位、局部皮膚出現(xiàn)過(guò)敏瘙癢的缺點(diǎn)［12］。研究顯示，經(jīng)皮穴位電刺激也可以輔助西醫(yī)治療更好地改善患者的胃腸道癥狀、腹內(nèi)壓、腸鳴音以及炎癥指標(biāo)等［17-19］，減少喂藥不耐受的發(fā)生率，提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)胃電節(jié)律，降低胃電節(jié)律紊亂率，增加正常胃電比例［20］，但尚無(wú)臨床試驗(yàn)證實(shí)其可縮短住ICU 時(shí)間、降低28 d 死亡率。謝波等［18］進(jìn)一步推測(cè)經(jīng)皮穴位電刺激調(diào)節(jié)胃腸功能的機(jī)制可能是電流刺激足三里等穴位產(chǎn)生的興奮通過(guò)脛后神經(jīng)、坐骨神經(jīng)傳入脊髓，上傳至延髓迷走神經(jīng)背核，興奮迷走神經(jīng)，抑制應(yīng)激引起的交感神經(jīng)興奮，從而調(diào)節(jié)胃腸功能，進(jìn)而達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等作用。

4 灌 腸

灌腸是經(jīng)過(guò)肛門將藥物注入直腸及以上部位的一種給藥方式，可以刺激腸蠕動(dòng)，軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹［21］，具有防止藥物刺激上消化道以及避開肝臟的首過(guò)效應(yīng)，提高藥物的生物利用度的優(yōu)點(diǎn)［22］。早在《傷寒論》中便有使用豬膽汁和醋灌腸治療便秘的記載。灌腸治療膿毒癥GID以便秘癥狀為主，辨證屬陽(yáng)明腑實(shí)證，多采用含有大黃的方劑，如大承氣湯、黃龍湯等。大黃具有瀉下、抗炎、抗菌的作用，目前認(rèn)為其瀉下作用機(jī)制是大黃有效成分刺激腸黏膜及腸壁肌層內(nèi)神經(jīng)叢，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)；抑制Na+從腸腔轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，使腸腔內(nèi)水鈉滯留，腸腔容積擴(kuò)大，機(jī)械性刺激腸壁，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)而致瀉［23］。研究表明使用大黃煎劑灌腸可以降低膿毒癥GID 患者的癥狀積分、炎癥指標(biāo)和腹內(nèi)壓，提高有效率，減少M(fèi)ODS 的發(fā)生率和病死率［24-25］，使用大黃免煎顆粒溫水溶解后灌腸，也能取得相似的療效［26］。根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，以及膿毒癥“熱、瘀、虛”的特點(diǎn)，灌腸用方亦可隨證調(diào)整，如大承氣湯治療陽(yáng)明腑實(shí)證，新加黃龍湯治療陽(yáng)明腑實(shí)證兼有氣陰不足者。任清竹等［27］使用自擬調(diào)腸方治療膿毒癥GID，在減輕腸道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸屏障功能方面優(yōu)于對(duì)照組。

5 中藥外敷

中藥外敷是將中藥調(diào)成糊狀或膏狀作用于特定經(jīng)穴的治療方法，具有悠久的歷史，經(jīng)過(guò)了臨床的考驗(yàn)，早在《五十二病方》便有治療痙病的膏藥，以及《靈樞經(jīng)》治療足陽(yáng)明經(jīng)筋中寒的馬膏、《金匱要略》治療頭風(fēng)病的頭風(fēng)摩散、《張氏醫(yī)通》治療冷哮的三伏貼［10，28］。中藥外敷治療膿毒癥GID 選方用藥?kù)`活多變，如理氣溫陽(yáng)的吳茱萸、肉桂、四逆湯類方，通腑瀉熱的承氣湯類方，健脾益氣的四君子湯，或以上方藥合用。最常用的穴位為神闕，其位于臍中，是“先天之結(jié)蒂，后天之氣舍”，連通五臟六腑，局部皮膚薄弱敏感，靜脈叢、神經(jīng)豐富，具有敏感性高、滲透力強(qiáng)、吸收快的特點(diǎn)［29］。研究顯示，中藥外敷可以減少膿毒癥發(fā)生GID 的概率［30］，在膿毒癥GID 發(fā)生后，中藥外敷仍具有良好的療效，可以改善患者腹部癥狀、腹內(nèi)壓、腸鳴音以及中醫(yī)證候積分，促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，提高免疫功能［29，31］，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)胃腸道的黏膜屏障功能，防止細(xì)菌與內(nèi)毒素進(jìn)一步入血加重病情而產(chǎn)生多器官功能障礙，降低病情的嚴(yán)重程度，從而改善預(yù)后。但多項(xiàng)研究表明，中藥外敷并不能改善患者的28 d 死亡率［31-33］。古立新發(fā)現(xiàn)舒腹散外敷在改善患者病情的同時(shí)提高了多器官功能障礙發(fā)生率和28 d 死亡率，對(duì)少數(shù)患者可產(chǎn)生腹瀉、頭痛的不良反應(yīng)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與其選用峻下藥甘遂及生大黃未中病而止相關(guān)［34］。因此即便是外用，選方用藥也應(yīng)慎重。大體看來(lái)，中藥外敷治療膿毒癥GID 療效確切，不良反應(yīng)少，操作方便，值得臨床推廣應(yīng)用，但需注意藥物的選用并根據(jù)患者的情況進(jìn)行調(diào)整。

6 小 結(jié)

我國(guó)ICU 住院的膿毒癥患者發(fā)生GID 發(fā)生率高達(dá)60%［35］。目前臨床多采用促胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)腸道菌群、胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療，雖取得一定的臨床療效，但也存在耐藥性、心律失常等不良反應(yīng)增加的風(fēng)險(xiǎn)［36］，大部分患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也并未得到良好的改善。因此，積極探究新型的治療方法對(duì)改善膿毒癥胃腸道功能尤為重要。中醫(yī)藥領(lǐng)域針對(duì)膿毒癥GID的研究成果豐富，傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法如中藥灌腸、貼敷、針刺在改善膿毒癥GID 方面都取得良好的效果，尤其在中醫(yī)院應(yīng)用廣泛，值得臨床大面積推廣。

膿毒癥GID 在中醫(yī)經(jīng)典古籍中并無(wú)此記載，就癥狀而言，可歸屬于溫?zé)岵∨c“痞滿”“腹痛”“泄瀉”“便秘”等合病的范疇內(nèi)，病機(jī)證型錯(cuò)綜復(fù)雜。目前業(yè)內(nèi)多采用王今達(dá)教授的“四證四法”，即“血瘀證、毒熱證、急性虛證、腑氣不通證”［37-38］，臨床上患者可兼而得之，或兼夾其他致病因素，中醫(yī)治療當(dāng)觀其脈癥，知犯何逆而治之，治療方法亦可隨證而變。因此，可在前人的研究基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病機(jī)，結(jié)合內(nèi)治與外治的特點(diǎn)，合以治之。就外治方面而言，因其具有不經(jīng)口服加重脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于GID 存在喂養(yǎng)不耐受的患者。中藥灌腸治療陽(yáng)明腑實(shí)之證，可察其氣血之盛衰，選用承氣湯、黃龍湯或增液承氣湯之輩，中病即止，勿令致大泄下，急下而存陰，祛邪而扶正；針刺、電針及TEAS，具有調(diào)氣血、通經(jīng)脈、和脾胃之功能，對(duì)于GID 諸證皆適用，可遵循《靈樞經(jīng)》“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛以經(jīng)取之”的原則，虛實(shí)錯(cuò)雜者普通針刺得氣留針，實(shí)熱證用瀉法，可輔以高頻電刺激，虛寒證用補(bǔ)法，可輔以低頻電刺激，或加用艾灸、溫針灸，對(duì)于配合度欠佳，滯針、壓針風(fēng)險(xiǎn)高的患者也可選用GID，保證療效的同時(shí)減少不良事件的發(fā)生；選穴方面宜選用手足陽(yáng)明經(jīng)及其特定穴為主，如天樞、足三里、上巨虛、中脘等，或如胃痛嘔吐之內(nèi)關(guān)、正氣不足之關(guān)元等，若患者取俯臥位，胃俞、大腸俞及夾脊穴亦可隨證選用［1，4］。中藥外敷因其選藥、選穴方案多樣，故在辨證論治的基礎(chǔ)上對(duì)于各個(gè)證型皆為適用，選藥?kù)`活多變，選穴常以神闕為主。不同的外治法也可聯(lián)合使用，正如《素問(wèn)·異法方宜論》言“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。張儉等［39］針刺足三里聯(lián)合吳茱萸神闕外敷降低了膿毒癥GID 患者的APACHEⅡ評(píng)分和胃腸功能評(píng)分，減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，促進(jìn)黏膜屏障功能恢復(fù)。一項(xiàng)隔姜灸足三里、中脘聯(lián)合參苓白術(shù)散的研究發(fā)現(xiàn)［40］，藥灸聯(lián)合可以有效改善脾虛型膿毒癥GID 患者的WBC、CRP、PCT，同時(shí)也具有更高的有效率。

中醫(yī)外治法臨床研究同樣也具有一些不足，大部分研究無(wú)安慰劑的空白對(duì)照，尤其在針刺、電針及TEAS領(lǐng)域，雖然可以分開治療者與數(shù)據(jù)收集者減少研究者的主觀偏倚，但仍無(wú)法對(duì)患者達(dá)到盲法的作用，可能會(huì)產(chǎn)生類似于安慰劑的效果。大多數(shù)研究集中于療效觀察的層面，尚無(wú)對(duì)具體機(jī)制的研究。一些研究納入標(biāo)準(zhǔn)未體現(xiàn)中醫(yī)辨證，藥證不符的情況下可能導(dǎo)致有效率的下降。而且外治法給藥效果未必優(yōu)于口服給藥，張瀟月等［41］使用小承氣湯不同途徑給藥治療老年膿毒癥患者GID 發(fā)現(xiàn)，口服、灌腸、穴位貼敷均可以改善患者的癥狀、炎癥指標(biāo)以及APACHEⅡ評(píng)分，但口服組癥狀緩解以及炎癥反應(yīng)控制最為迅速。