陳 恒 曹 雯 陳 鴻 劉奕含 張肖敏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210000；3.上海市中醫(yī)院，上海 200071；4.江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

眩暈在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以“目眩”“掉?！薄把Ｃ啊钡刃问缴⒃谟涊d，眩暈之名則首見于《三因極一病證方論》［1］。眩暈既是一種臨床癥狀，也是疑難病，發(fā)作時輕則頭昏目眩，閉目可緩；甚則視物旋轉(zhuǎn)，難以站立［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與空間定位障礙相關(guān)，常見于梅尼埃病、頸椎病、顱內(nèi)占位性病變等疾病發(fā)生發(fā)展過程中，因其癥狀反復(fù)，遷延難愈，對患者生理、心理及生活質(zhì)量帶來極大影響［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對眩暈性疾病的治療往往涉及耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等學(xué)科交叉領(lǐng)域，單一科室普通門診對病因的精確診斷較為困難，給精準(zhǔn)施治帶來巨大挑戰(zhàn)［4］。目前中醫(yī)藥治療眩暈療效確切，具有簡便效廉的優(yōu)勢［5］，且中醫(yī)注重整體觀念及辨證論治，因此在眩暈疾病的診治方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。

1 伏風(fēng)理論溯源

伏者，藏也。隨霖《羊毛瘟論》曰“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也”［6］。揭示了伏邪與疾病的發(fā)生發(fā)展過程關(guān)系密切，伏邪潛藏體內(nèi)，不即發(fā)病，或遇外邪誘發(fā)［7］。《伏邪新書》言“伏邪為病者十居六七，其本臟自生之病不兼內(nèi)伏六淫者十僅三四”［8］。任繼學(xué)教授提出“伏邪不僅有外感所致的伏邪，而且還包括內(nèi)傷雜病導(dǎo)致的伏邪”，并指出伏邪能導(dǎo)致肝硬化、冠心病、中風(fēng)等疾?。?］?！胺蚍?，有伏燥，有伏寒，有伏風(fēng)，有伏濕，有伏暑，有伏熱”［8］。伏風(fēng)作為伏邪中的一類，其致病廣泛，常與五臟本病相合，這一認(rèn)識進(jìn)一步豐富了伏風(fēng)致病理論［10］。伏風(fēng)為中醫(yī)伏邪之一，既有伏藏體內(nèi)，不即發(fā)病的特點(diǎn)；又具有風(fēng)邪易襲陽位，善動不居的特點(diǎn)。風(fēng)寒暑濕燥火諸邪，皆可內(nèi)伏為患，狹義的伏風(fēng)單指六淫之風(fēng)邪內(nèi)伏為患，而廣義之伏風(fēng)泛指一切具有清揚(yáng)開泄、善行數(shù)變特性之外邪，陰虛陽亢所生之內(nèi)風(fēng)以及稟賦不足之先天伏風(fēng)。

2 基于“伏風(fēng)入絡(luò)”理論探討眩暈的病因病機(jī)

2.1 內(nèi)外合邪，伏風(fēng)內(nèi)藏，匿于經(jīng)絡(luò) 伏風(fēng)致眩，蓋由內(nèi)外風(fēng)邪相合，內(nèi)藏于絡(luò)。外來虛邪賊風(fēng)，調(diào)治不當(dāng)，祛邪未盡，入里潛藏，一經(jīng)新感引動，上擾清空而致眩，此類眩暈發(fā)作多有頭面受風(fēng)或外感病史。張肖敏指出，伏風(fēng)致眩具有明顯五運(yùn)六氣特征和季節(jié)發(fā)作特點(diǎn)，一般而言，伏風(fēng)為患，尤以春季升發(fā)之時，眩暈發(fā)作更為典型，此因春日“地中陽氣升舉，虛人氣動隨升，絡(luò)血失養(yǎng)”，導(dǎo)致氣亂犯上而作眩。但以壬寅年而觀，其歲運(yùn)為木運(yùn)太過，全年以風(fēng)氣流行，木運(yùn)偏盛為特點(diǎn)，因此最易出現(xiàn)頭目眩暈、肢體顫搖等病癥；此外，壬寅年厥陰風(fēng)木在泉，下半年風(fēng)氣更盛；其終之氣秉“地氣生，風(fēng)乃至，萬物反生，陽氣不暢”之象，風(fēng)氣盛行，陽氣不能潛藏，時氣引動伏邪，更易傷風(fēng)入里。另一方面，由于火燥之邪相犯，久病化生內(nèi)風(fēng)。如人感溫?zé)峄鹦埃帮L(fēng)挾溫?zé)岫锷?，火燥相合，同氣相求，竭耗陰津，入犯營血，內(nèi)陷厥陰，引動肝風(fēng)；或因年老臟腑虧虛、慢性失血等導(dǎo)致精血化生乏源，津枯血少，經(jīng)絡(luò)氣血不調(diào)，化燥生風(fēng)，濁邪乘勢上犯清竅，癥見眩暈耳鳴、口鼻干燥、舌紅少苔等。

2.2 伏風(fēng)傷絡(luò)，因?qū)嵵绿?，易夾痰瘀 病程日久，邪伏絡(luò)中，久必傷絡(luò)。風(fēng)邪外襲，先傷皮毛肌腠，若祛散不利，致風(fēng)邪稽留，營衛(wèi)失和，擾亂氣血，風(fēng)邪循玄府-絡(luò)脈通道內(nèi)傳?！端貑枴わL(fēng)論》言“風(fēng)中五藏六府之俞，亦為藏府之風(fēng)，各入其門戶所中”。人之五臟，各有絡(luò)屬，風(fēng)邪深伏，可循經(jīng)而達(dá)臟腑，一旦伏風(fēng)內(nèi)擾肝脾腎三臟血絡(luò)，則肝失疏泄，脾失運(yùn)化，腎失開闔，以致氣逆犯上或生化乏源，腦竅失榮而作眩。因飲食不節(jié)或嗜食肥甘等誘因，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，與絡(luò)中伏風(fēng)相合，癥見眩悸并作，頭目眩冒，如蒙鼓中等；另一方面，伏風(fēng)與痰濕相合，阻滯營衛(wèi)氣血運(yùn)行，日久化瘀，阻于腦絡(luò)，癥見目眩頭痛，狀如針刺，面唇紫暗等。伏風(fēng)循經(jīng)內(nèi)傳，反復(fù)襲擾，痰瘀互結(jié)，治之難去其根，且易變生中風(fēng)、偏癱等沉疴痼疾。風(fēng)為百病之長，外風(fēng)伏絡(luò)易兼夾他邪，若風(fēng)夾濕邪，兩相膠結(jié)，伏風(fēng)內(nèi)留，重著黏滯，更難祛散；風(fēng)為陽邪，易化火傷津，若夾火邪，則更易耗血傷絡(luò)，因?qū)嵵绿?，絡(luò)虛邪盛動風(fēng)，而致遷延難愈。

3 治法治則

3.1 透達(dá)內(nèi)外，治風(fēng)為要，以血為先 伏風(fēng)致眩，宜透散內(nèi)外，治之首推風(fēng)藥?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸帮L(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之”。風(fēng)藥辛溫，味薄氣輕，能疏表散外來伏風(fēng)，清透伏風(fēng)在上者。研究表明，常見風(fēng)藥如升麻、葛根、羌活等可開腠理，溝通內(nèi)外，疏風(fēng)通竅［11］。結(jié)合木運(yùn)太過則風(fēng)氣流行，厥陰風(fēng)木在泉，木旺則易克土，臨證常用桂枝苓膠湯、防風(fēng)通圣散、六壬苓術(shù)湯、升明湯等抑木以扶土，以平眩暈，每有良效。其中六壬苓術(shù)湯、升明湯皆出自《三因司天方》，乃壬寅年五運(yùn)方、六氣方。六壬苓術(shù)湯由茯苓、白術(shù)、厚樸、青皮、半夏、草果、炙甘草、生姜、大棗組成，其中半夏、草果、生姜味辛性溫，可制風(fēng)木；茯苓、白術(shù)、炙甘草、大棗健脾補(bǔ)脾，以扶脾土；厚樸、青皮理氣導(dǎo)滯。風(fēng)火相煽者，眩暈癥劇，難以站立，酌加薄荷、蔓荊子、菊花、石膏、藿香等輕清透表。風(fēng)燥相兼者，多有傷陰之弊，多用女貞子、墨旱蓮、百合、玉竹等，可以滋陰補(bǔ)血兼能潤燥涼血，使血絡(luò)脈通利。治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，欲透散絡(luò)中伏風(fēng)，當(dāng)先養(yǎng)血活血，張肖敏常用生黃芪30 g，全當(dāng)歸10 g?！睹t(yī)別錄》謂生黃芪“主治婦人子臟風(fēng)邪氣，逐五臟間惡血，補(bǔ)丈夫虛損”［12］，生黃芪偏于固表，善走衛(wèi)分，功可補(bǔ)氣固表、通利血脈；當(dāng)歸頭止血上行；當(dāng)歸身補(bǔ)血止痛；當(dāng)歸尾破血通絡(luò)，而全當(dāng)歸盡集其功，補(bǔ)血兼能活血，《日華子本草》載其能“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖”［13］。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，張師臨床常用陳皮、枳殼、香附等行氣藥，宣暢氣機(jī)，以助血行。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，陳皮提取物可以抑制ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集，降低血瘀模型大鼠血黏度，改善血液高黏性，降低血細(xì)胞比容，增加紅細(xì)胞變形性，抑制纖維蛋白原含量的增加［14］。

3.2 通絡(luò)搜剔，補(bǔ)虛瀉實，引藥達(dá)所 眩暈日久，風(fēng)伏腦絡(luò)，氣血遲滯，痰瘀膠結(jié)，病深疾痼，變生中風(fēng)、偏癱，單純祛風(fēng)養(yǎng)血難以速奏。如《三家醫(yī)案合刻》云“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”［15］。伏風(fēng)深藏經(jīng)絡(luò)，單用草木類藥難以盡祛經(jīng)絡(luò)深處伏邪，故配伍蟲類藥如地龍、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等，搜剔經(jīng)絡(luò)伏風(fēng)痰瘀。伏風(fēng)夾濕者，單純透散難以祛除，易成沉疴痼疾，臨床常用蒼術(shù)-白術(shù)-薏苡仁、砂仁-木香-半夏、茯苓-天南星-澤瀉等角藥，治其標(biāo)實，滌痰通絡(luò)?！按蠓步j(luò)虛，通補(bǔ)最宜”［16］，風(fēng)伏腦絡(luò)，暗耗陰血，致腦髓空虛，清竅失養(yǎng)，血虛生風(fēng)，主以補(bǔ)陽還五湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、丹參飲等補(bǔ)氣養(yǎng)血息風(fēng)。眩暈病位在腦，居人體上位，治當(dāng)以引經(jīng)藥，引導(dǎo)諸藥上行直達(dá)病所，藥如川芎、石菖蒲、桔梗、蔓荊子、葛根等。川芎乃血中氣藥，能“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，川芎活血行氣，上達(dá)巔頂，透散腦絡(luò)伏風(fēng)，專治腦絡(luò)諸疾?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載石菖蒲“主治風(fēng)寒濕痹、咳逆上氣，開心孔、補(bǔ)五臟、通九竅、明耳目、出音聲”，有開竅醒神，豁痰益智的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲有效成分能透過血腦屏障，提高其通透性，促進(jìn)其他藥物進(jìn)入腦組織，協(xié)助他藥入腦［17］。

3.3 詳參機(jī)變，藥食同源，病后調(diào)護(hù) 上工治未病，藥食亦同源，眩暈治療后期，宜辨證施以食療?！督饏T要略》開卷首篇言“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”［18］。眩暈患者除日常注意防寒保暖之外，若能將食療貫穿日常生活，?？墒掳牍Ρ丁ＥR床建議眩暈患者愈后，以食療辨證調(diào)養(yǎng)。風(fēng)伏腦絡(luò)者，可取川芎白芷燉魚頭或川芎當(dāng)歸羊肉湯；稟賦先天伏風(fēng)者，以黃芪防風(fēng)煮水代茶飲。平素多憂思郁怒者，張肖敏自擬五花飲，方由玫瑰花、綠梅花、荷花、菊花、合歡花組成，有行氣解郁，芳香醒神之功，多用于眩暈愈后調(diào)養(yǎng)。

4 驗案舉隅

患某，女性，20 歲。2023 年2 月25 日初診。主訴：頭暈間作2 月余?；颊?022 年12 月曾感染新冠病毒，經(jīng)口服抗病毒藥物及居家隔離治療后康復(fù)，但仍遺有頭暈不適，遂前來就診。患者長期伏案工作，既往有頸椎病病史。查體：BP 88/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），頸椎C3～7椎旁肌緊張，壓痛陽性，旋頸試驗陽性，雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性，雙側(cè)霍夫曼征陰性，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在且對稱，雙側(cè)橈骨骨膜反射存在對稱，雙上肢活動及肌力正常，皮膚感覺可，雙側(cè)橈動脈搏動可及，末梢血運(yùn)良好。余可?？淘\：頭暈乏力，后項不舒，下肢冰冷，平素惡風(fēng)，動則氣短，入睡前汗多，經(jīng)常失眠，便溏，形體瘦小，面色白，舌質(zhì)淡暗，苔薄白微膩，脈浮。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染后眩暈，頸椎病。中醫(yī)診斷：眩暈（營衛(wèi)不和，內(nèi)外合邪，伏風(fēng)上擾）。擬方和營祛風(fēng)，通絡(luò)調(diào)神。方選桂枝苓膠湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方：炒白術(shù)10 g，生黃芪20 g，防風(fēng)10 g，葛根15 g，桂枝10 g，全當(dāng)歸10 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），陳皮10 g，茯神10 g，茯苓10 g，制遠(yuǎn)志10 g，附子6 g（先煎），合歡皮10 g，麥冬10 g，木香6 g，山藥15 g，炒酸棗仁20 g，黨參10 g，炒蒼術(shù)10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2023 年3 月7 日（二診），患者服藥后頭暈好轉(zhuǎn)，面色漸佳，有光澤，微泛紅，兩下肢有溫暖感，夜寐亦佳，苔根白膩，舌尖微紅。治擬桂枝加龍骨牡蠣湯合香砂六君子湯加減。處方：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，豬苓12 g，茯苓12 g，陳皮10 g，砂仁6 g（后下），桂枝6 g，葛根20 g，木香10 g，姜竹茹6 g，附子6 g（先煎），淮小麥30 g，大棗5 g，全當(dāng)歸12 g，制黃精12 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），赤芍10 g，炒白芍10 g，麥冬10 g，炙甘草10 g，炒酸棗仁30 g，防風(fēng)10 g，仙鶴草30 g，14 劑，煎服法同初診。2023 年3 月25 日（三診）：癥狀較前已除，面色泛華，體重增長5 kg，偶有生氣，口干欲飲，舌體胖，苔薄膩，脈細(xì)軟?；颊咧T癥得到明顯改善，且形體漸充，提示伏風(fēng)透散，但考慮到患者營衛(wèi)不和，稟先天伏風(fēng)，病后防復(fù)。予二診方去黃精、附子、仙鶴草，改生黃芪30 g，加川芎6 g，淮小麥30 g，大棗5 g，炙甘草10 g。余法同前。2023 年4 月11 日（四診）：患者頭暈未作，夜寐亦佳，未有反復(fù)。囑患者黃芪防風(fēng)煮水代茶飲。3 個月后電話隨訪患者頭暈未作，諸癥平穩(wěn)。

按：本案患者因感染新冠病毒，伏風(fēng)夾寒濕為患，就診時仍遺有頭暈等癥。平素惡風(fēng)，乃衛(wèi)陽不足，風(fēng)邪內(nèi)伏，新感引動，上擾清空，故見頭暈、失眠；營衛(wèi)不和，氣血遲滯，經(jīng)絡(luò)郁阻，故下肢冰冷；衛(wèi)陽不足，營陰失守，故睡前易出汗；舌質(zhì)淡暗，苔薄白微膩，更佐證患者伏風(fēng)在里，痰瘀內(nèi)結(jié)，虛實夾雜。脈浮仍提示患者內(nèi)外合邪，伏風(fēng)內(nèi)擾。因此治療上不應(yīng)一味平肝息風(fēng)，而應(yīng)兼顧表里，以桂枝苓膠湯合桂枝加龍骨牡蠣湯為主方加減。二診時，患者頭暈好轉(zhuǎn)，面色漸佳，兩下肢有溫暖感，夜寐亦佳，但大便仍不成形，故選香砂六君子湯健脾滲濕。三診時，癥狀較前已除，面色泛華，體重增加5 kg，形體漸充實。風(fēng)伏日久，多有傷陰之弊，故口干欲飲；久病多郁，肝氣不舒，故治以香砂六君子湯合甘麥大棗湯加減。綜而視之，理伏風(fēng)兼顧表里內(nèi)外，暢達(dá)腦絡(luò)，后期養(yǎng)陰理氣行血，風(fēng)止防復(fù)，病后食療調(diào)護(hù)，眩暈得以徹底痊愈。