梁 箭 田 強

（1.江蘇省江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰 214400；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征主要是由于臀上皮神經(jīng)在行走過程中，經(jīng)過髂嵴部位時受到骨纖維結(jié)構(gòu)、脂肪組織、肌筋膜組織等不同程度的擠壓，或炎性浸潤刺激所形成的一組綜合征［1］。常表現(xiàn)為一側(cè)腰臀部彌散性疼痛或酸麻痛，并向大腿后外側(cè)、膝關(guān)節(jié)以上部位放射，同時伴有皮膚感覺異常。該病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“筋痹”的范疇。目前醫(yī)學(xué)界對該病的認(rèn)識，主要集中在肝腎虧虛，氣血失榮，風(fēng)寒濕外邪侵襲機體方面，治療上則以補益肝腎、調(diào)和氣血，祛風(fēng)散寒除濕為主，但并不能完全滿足臨床治療該病的需要。筋骨理論是中醫(yī)診療脊柱筋傷疾病的重要理論，在急慢性脊柱筋傷病的防治方面應(yīng)用廣泛。嶺南林氏正骨流派是嶺南中醫(yī)學(xué)的重要分支之一，在診治脊柱筋傷病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。因此，本文基于筋骨理論，運用林氏正骨手法對臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的診治進行探討，以期為臨床診治該病提供新的思路。

1 “筋骨平衡”理論概述

1.1 “筋骨平衡”中醫(yī)理論溯源“筋骨”一詞最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋骨是一個整體，是人體內(nèi)緊密聯(lián)系且保持動態(tài)平衡的運動系統(tǒng)的總稱［2］。《說文解字》曰“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”。說明筋附于骨，骨連于筋，筋骨不可分割、相輔相成、相互統(tǒng)一。《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》曰“骨為干……筋為剛，肉為墻”，提示筋位于骨外，骨居于筋內(nèi)，筋骨均為五體之一，故其損傷多互為影響或并見，筋傷不一定及骨，但骨傷必定及筋，也為后世“以筋養(yǎng)骨”“骨正筋柔”等理論奠定了基礎(chǔ)?！端貑枴の迮K生成》曰“諸筋者皆屬于節(jié)”，《素問·痿論篇》“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，筋為紐帶，約束肌肉、骨骼的運動，使關(guān)節(jié)運動靈活；骨節(jié)為支架，乃筋之起止附著之處，對人體發(fā)揮保護、穩(wěn)定的作用。在人體生理狀態(tài)下，“筋”與“骨”處于一種平衡狀態(tài)，即“筋骨平衡”［3］。若打破這種筋骨協(xié)調(diào)的平衡，則形成“筋骨失衡”的病理狀態(tài)。筋傷會引起椎體關(guān)節(jié)失穩(wěn)、功能異常，久之會出現(xiàn)慢性筋骨病變；骨傷則筋結(jié)失養(yǎng)，繼而出現(xiàn)“筋傷”。筋骨失衡是急慢性筋骨病的主要發(fā)病機制之一［4］。

1.2 “筋骨平衡”現(xiàn)代理論溯源 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，筋指人體頭、四肢和軀干除去堅硬骨骼以外周圍軟組織的統(tǒng)稱，主要包含了筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、椎間盤、周圍神經(jīng)及血管等，筋的功能可表現(xiàn)為帶動關(guān)節(jié)進行活動以及穩(wěn)定關(guān)節(jié)、骨架的結(jié)構(gòu)。骨主要指椎體及小關(guān)節(jié)等骨組織，它能為肌肉提供支點和力點，構(gòu)成人體形態(tài)的基本構(gòu)架［5］。脊柱要保持正常的生理活動與穩(wěn)定必須通過肌肉、筋膜和椎體、關(guān)節(jié)等平衡因素協(xié)調(diào)完成［6］，其中內(nèi)源靜力平衡系統(tǒng)主要包括椎體、小關(guān)節(jié)、部分韌帶、附件等。外源動力平衡系統(tǒng)主要包括周圍肌群及其他筋膜軟組織等，“筋”與“骨”分別起到動力平衡和靜力平衡的作用，二者作為一個整體，不僅在結(jié)構(gòu)上相互連接，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，也在功能上相互協(xié)調(diào)［7］。任何環(huán)節(jié)異常均可打破脊柱內(nèi)外應(yīng)力協(xié)調(diào)導(dǎo)致脊柱的不平衡狀態(tài)，繼則引起脊柱病變［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過有限元仿真模擬建模、動物實驗的方式來探索脊柱病筋骨問題。建模發(fā)現(xiàn)，骨性結(jié)構(gòu)的改變?nèi)菀滓l(fā)肌肉萎縮無力、軟組織粘連、脊柱穩(wěn)定性失衡等異常癥狀［9］。

2 筋骨平衡與臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的關(guān)系

從病因病機角度分析，臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)病機理屬于筋骨力學(xué)失衡范疇。筋與骨的關(guān)系密不可分，兩者之間的力學(xué)平衡十分重要，任何一方出現(xiàn)問題，就會打破這種平衡。腰臀部筋的范疇包括髓核、椎間盤、周圍韌帶、神經(jīng)、肌肉等；腰臀部骨的范疇包括椎骨、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等。有研究表明［10］臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的病理變化包括患椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯縫、椎旁肌和腰肌的痙攣水腫、臀上皮神經(jīng)張力變化產(chǎn)生位移等，明確提出該病病因病機包括筋與骨兩方面的損傷，如椎旁肌和腰肌的痙攣水腫、臀上皮神經(jīng)張力變化產(chǎn)生位移等筋的損傷，患椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯縫等骨的損傷，只要上述組織任何一方受損就有可能導(dǎo)致傷筋或者傷骨而影響脊柱力學(xué)內(nèi)外平衡，誘發(fā)臀上皮神經(jīng)卡壓或損傷。

從生物力學(xué)角度分析，臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的發(fā)病原因包括動靜力失衡，腰臀部要保持正常的生理運動及功能必須通過脊柱、臀部的動靜力平衡共同協(xié)調(diào)完成。任何一方的力學(xué)失衡都會引發(fā)其內(nèi)外應(yīng)力分布不均導(dǎo)致腰臀部失穩(wěn)［11］，有學(xué)者通過傷筋的方法制備臀上皮神經(jīng)損傷模型，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)局部損傷產(chǎn)生的免疫炎癥細胞可以侵入脊髓之內(nèi)，其可能的機制是臀上皮神經(jīng)損傷后，其縱向、橫斷向生物力學(xué)運動模式發(fā)生改變，而這一改變可能會造成脊柱出現(xiàn)動靜力失衡，引發(fā)脊柱病變［12］。趙勇［13］認(rèn)為經(jīng)筋“結(jié)”“聚”的部位是軟組織應(yīng)力集中的部位，經(jīng)筋痹痛由軟組織張力增高導(dǎo)致，通過改變經(jīng)筋痹痛處筋膜層結(jié)聚部位與軟組織張力，達到減張減壓的目的，從而使筋骨關(guān)節(jié)內(nèi)外應(yīng)力平衡，痹痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。邵宣等［14］認(rèn)為腰臀部軟組織疼痛主要的原因是腰椎失穩(wěn)使腰部肌肉勞損，破壞了正常肌肉軟組織的生物力學(xué)平衡，導(dǎo)致腰臀部疼痛。由此可見，從力學(xué)角度分析，筋骨力學(xué)平衡對臀上皮神經(jīng)卡壓的實驗?zāi)Ｐ椭苽浼芭R床應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

3 林氏正骨手法治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的特點

3.1 治療時機的選擇 在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)針對疾病不同時期的臨床表現(xiàn)，“骨錯”的發(fā)生會伴有不同程度的“筋滯”，而“筋滯”的發(fā)生卻不一定伴有“骨錯”。因此，臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征手法治療的時機十分重要。對于僅僅有“筋滯”的患者，一般不提倡使用正骨手法，而是通過理筋手法糾“筋滯”，使“拘急之筋”得到復(fù)柔，加上中藥內(nèi)服或外敷以及功能鍛煉，可以起到理想的鎮(zhèn)痛效果。對于“骨錯”的患者，即存在腰椎后關(guān)節(jié)紊亂體征的患者，則首選正骨手法，引導(dǎo)錯位之骨復(fù)舊，配合理筋手法松解痙攣的肌肉，改善腰臀部功能。另外，對于腰椎后關(guān)節(jié)紊亂引起的疼痛，正骨手法雖然可以起到立竿見影的效果。但是如何判斷是否存在腰椎后關(guān)節(jié)紊亂，對于這一功能性的病變，影像學(xué)上很難尋找到證據(jù)，癥狀體征也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為此林氏繼承和發(fā)揚了中醫(yī)診斷的傳統(tǒng)指摸法，包括指摸局部壓痛點、局部肌肉是否存在痙攣或肥厚，局部腰椎棘突是否偏歪或錯位等，以此提供客觀的體格檢查依據(jù)［15］。

3.2 具體手法及作用 1）理筋手法：林氏正骨在治療臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征時，注重經(jīng)筋彈撥手法，在手法的操作過程中，通過彈撥手法尋找髂嵴附近具有條索狀或僵硬感的卡壓點，再在肌纖維垂直方向作點、推、按、揉、彈撥等手法，力量由輕到重，以患者能忍受的疼痛為限度。通過對髂嵴附近相關(guān)“筋節(jié)”“條索”的松解，不僅可以有效地放松痙攣僵硬的相關(guān)肌群、促進局部的血液循環(huán)，還能恢復(fù)軟組織的正常解剖位置，從而改善脊柱的動靜態(tài)失衡。2）坐位定點旋轉(zhuǎn)推頂法：患者坐于椅上，雙腿分開等肩寬，屈膝90°，暴露腰部，雙手指交叉抱頭，坐在治療椅上，助手協(xié)助患者坐穩(wěn)，雙手交叉按壓健側(cè)大腿根部以固定患者下肢。施術(shù)者首先用雙拇指觸診法摸清偏歪的棘突，以一手拇指頂住偏歪棘突，另一手自患者下頜繞過扣住其肩。施術(shù)者依靠腰部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，帶動患者脊柱軀干向患側(cè)上后旋轉(zhuǎn)，使脊柱旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的剪應(yīng)力中心正好位于偏歪的棘突上，此時施術(shù)者借助自身腰部旋轉(zhuǎn)力量，給予一短促的寸力，同時施術(shù)者拇指向健側(cè)頂推偏歪的棘突，?？陕牭健斑菄}”聲，手法結(jié)束。吳山等［16］采用該整復(fù)手法后發(fā)現(xiàn)，患者髂骨的壓痛點痛閾值有明顯提高。他注意到坐位定點旋轉(zhuǎn)推頂法也可改善胸腰筋膜的緊張度，對于髂骨點的卡壓也有直接的治療作用。從筋骨平衡的角度分析，坐位定點旋轉(zhuǎn)推頂法可糾正不合適的脊柱椎體旋轉(zhuǎn)和椎體小關(guān)節(jié)的平移錯縫，目的在于恢復(fù)筋骨力學(xué)的新平衡。3）中藥包外敷與導(dǎo)引功法相結(jié)合：林氏正骨流派根據(jù)嶺南人多濕多熱的體質(zhì)特點，認(rèn)為理筋正骨后還需后期調(diào)護，主張使用七味通絡(luò)鎮(zhèn)痛包熱敷腰臀和股后部［17］，其組成包括延胡索、補骨脂、菟絲子、肉桂、桂枝、小茴香和花椒，輔以海鹽作為傳熱物。該自制中藥包中桂枝、肉桂、延胡索、小茴香、花椒可溫經(jīng)止痛，菟絲子和補骨脂可補益肝腎，諸藥相伍共奏溫經(jīng)通痹鎮(zhèn)痛之效。其機理可能是基于皮部理論，將中藥包固定于患處皮膚后，通過熱力傳導(dǎo)使熱敷部位的毛細血管擴張，加速血液循環(huán)，起到活血止痛的治療作用。胡阿朋等［18］認(rèn)為，采用中藥熱敷聯(lián)合一指禪推法能明顯減輕腰椎間盤突出癥患者腰腿痛的程度及氧化應(yīng)激狀態(tài)，提高臨床療效。同時在治療后期患者的自主康復(fù)運動中，林氏流派教以患者導(dǎo)引功法尤其是八段錦進行功能鍛煉，以此鞏固治療效果。有研究表明［19］，八段錦可改善中老年女性上下肢肌力和動、靜態(tài)平衡能力，降低跌倒風(fēng)險，其多變的動作轉(zhuǎn)換可增強多向穩(wěn)定性與運動協(xié)調(diào)性，有助于中老年女性機體筋骨平衡的建立。

4 結(jié) 語

筋骨平衡理論是中醫(yī)骨傷科診治筋骨疾病的重要理論，它發(fā)端于先秦兩漢時代，是中醫(yī)學(xué)理論體系的瑰寶?；诮罟墙嵌瘸霭l(fā)，嶺南林氏正骨流派認(rèn)為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征發(fā)病的病理實質(zhì)是關(guān)節(jié)紊亂造成的神經(jīng)雙位卡壓，打破了筋與骨的力學(xué)平衡，對于臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的診治，應(yīng)重視筋骨的變化，將“筋骨平衡”理念貫穿于整個診療過程，其治療方法重在理筋手法與正骨手法的運用，以恢復(fù)筋骨力學(xué)平衡，同時強調(diào)手法治療時機的選擇，后期中藥包外敷與導(dǎo)引功法相結(jié)合，為臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征的防治提供經(jīng)驗與思路。