羅 政 李定祥 蔡昱哲 劉藝璇 雷翰霖 鄧奕輝△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合心腦疾病防治湖南省重點(diǎn)實驗室，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

缺血性卒中是造成全球人口死亡和致殘的主要原因之一［1］。依據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究機(jī)構(gòu)（GBD）的數(shù)據(jù)顯示：相較于1990 年，我國缺血性卒中的發(fā)病率、死亡率分別上升了171.68%、125.60%［2］。目前國內(nèi)外指南一致推薦超早期靜脈溶栓或者動脈取栓，可顯著改善缺血性卒中的臨床預(yù)后［3-5］。雖然卒中中心的建立、公共衛(wèi)生政策和醫(yī)療保健設(shè)施的改善已取得重大進(jìn)展，但仍有不少患者因超溶栓時間窗、血管內(nèi)介入治療效果欠佳、藥物副作用而存在嚴(yán)重的后遺癥。中醫(yī)運(yùn)用整體觀念、辨證論治等原則，在治療缺血性卒中方面療效頗佳，可有效改善患者的生活質(zhì)量。根據(jù)缺血性卒中的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬為“缺血性中風(fēng)”范疇。腦脈痹阻不通是本病發(fā)生發(fā)展的主要環(huán)節(jié)，而衛(wèi)可行血，營可化血，可見營衛(wèi)與缺血性卒中息息相關(guān)。因此，本文擬從營衛(wèi)虛滯理論闡釋缺血性卒中發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，為缺血性卒中的臨床辨治思路提供新的視角。

1 “營衛(wèi)虛滯”理論基礎(chǔ)

營衛(wèi)二氣受之于谷，谷入胃化生為氣，上傳于肺，其清者化而為營，濁者化之為衛(wèi)［6］。其中，營始于中焦，行于脈中，隨脈環(huán)行全身，環(huán)周不休，內(nèi)可入臟腑，外可至肢節(jié)，可化生血液和營養(yǎng)全身；而衛(wèi)氣始于下焦，滋于中焦，入上焦而宣發(fā)，行于脈外，也可遍及全身，具有溫煦、固攝、開闔腠理之用［7］。而營衛(wèi)調(diào)和者脈緩而遲，脈緩為陽氣長，脈遲為陰氣盛，方能陰陽相抱，剛?cè)嵯嗖赎庩栒{(diào)和，邪不可干［8］。然營衛(wèi)虛滯者，營虛則無以化生氣血，脈道不充，不可滋潤濡養(yǎng)全身；衛(wèi)虛則其溫煦、固攝之力減弱，滯則其推動之力失常，使得脈道失暢，而人一身氣機(jī)亦不能流通暢達(dá)、無往不慣，故發(fā)為疾病。

2 從“營衛(wèi)虛滯”角度探討缺血性中風(fēng)的病因病機(jī)

營衛(wèi)二氣在內(nèi)能化生血液，助血前行，溫煦滋養(yǎng)臟腑百骸，使正氣旺盛，在外則能抵御外邪，使邪不可侵，臟腑如常。而營衛(wèi)虛滯，可使衛(wèi)不固外，邪從外入，亦可使內(nèi)里氣化失司，脈中氣血運(yùn)行不暢，阻滯于腦脈，發(fā)為缺血性中風(fēng)，導(dǎo)致肌膚不仁、半身不遂、口不能言、昏不識人等臨床表現(xiàn)。營衛(wèi)虛滯包括了營衛(wèi)虛與營衛(wèi)滯兩個方面，二者不是獨(dú)立存在，在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化、同時并存。

2.1 營衛(wèi)虛損不足是缺血性中風(fēng)發(fā)病的根本因素

在《靈樞經(jīng)·百病始生》中闡述到“虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，臟腑功能失調(diào)，營衛(wèi)虧虛，邪氣外入，造成血液運(yùn)行不暢，腦脈痹阻，正如在《諸病源候論·風(fēng)不仁候》云“風(fēng)不仁者，由榮氣虛，衛(wèi)氣實，風(fēng)寒入于肌肉，使血?dú)庑胁恍鳌！睜I衛(wèi)虧虛者，或為營虛或為衛(wèi)虛，營虛則血液不足化生，脈道失充；衛(wèi)虛則脈道固護(hù)失職，失于強(qiáng)韌；而營虛或衛(wèi)虛皆可使脈中氣血推動不足，失于通暢，以致臟腑陰陽失調(diào)，精微物質(zhì)化生不足。當(dāng)營衛(wèi)虧虛而不能流貫全身，營血化生不足，導(dǎo)致腦中脈道血液失充，衛(wèi)氣不能盡司其職，血液不能在腦脈道中順利運(yùn)行，腦中脈道流通暢達(dá)也賴于氣機(jī)持續(xù)不斷的推動作用，以助血液流行通暢，當(dāng)營衛(wèi)虧虛，直接導(dǎo)致腦中脈道氣機(jī)不暢而使血液停留脈中，使腦絡(luò)閉阻發(fā)為缺血性中風(fēng)，正如《素問·逆調(diào)論》所言“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用”。此外，腦髓依賴精微物質(zhì)所滋養(yǎng)，當(dāng)營衛(wèi)虧虛，精微化源不足，不能上榮于腦，可造成腦髓失養(yǎng)。因此，臟腑失調(diào)，外邪傷正，營衛(wèi)虛損不足，氣血陰陽逐漸虧耗，是缺血性中風(fēng)發(fā)病之根本因素［9］。

2.2 營衛(wèi)滯而不通是缺血性中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

缺血性中風(fēng)進(jìn)展的因素與氣、痰、瘀、火、風(fēng)、毒等邪氣密切相關(guān)。營衛(wèi)滯而不通，不能暢達(dá)全身，血行不暢，造成氣、痰、瘀、火、風(fēng)、毒等邪氣內(nèi)生，壅滯于脈中，腦脈痹阻，加重缺血性中風(fēng)。

2.2.1 營衛(wèi)滯則氣機(jī)升降失調(diào) 當(dāng)外邪侵襲肌表，玄府閉塞，營衛(wèi)郁滯不通，不能維系氣機(jī)的正常循行，造成氣機(jī)升降出入失常。氣機(jī)失調(diào)是導(dǎo)致缺血性中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的重要因素，而氣機(jī)失調(diào)影響方式各異、形式多樣，如氣滯于中者，則多表現(xiàn)為肝脾氣滯；氣逆于上者，則多表現(xiàn)為肝氣上逆、肺氣上逆；氣機(jī)升降失調(diào)者，多表現(xiàn)為心腎不交、金水互不滋生［10］；抑或氣滯于脈內(nèi)，造成血瘀、痰飲留滯于脈中，上犯腦脈，發(fā)為本病?？傊?，營衛(wèi)滯而不通，可導(dǎo)致五臟六腑、奇恒之腑的氣機(jī)升降失職，發(fā)為中風(fēng)。

2.2.2 營衛(wèi)滯則痰瘀內(nèi)生 營衛(wèi)不能流通氣化，精、血、津、液皆失于運(yùn)化，導(dǎo)致臟腑失和、陰陽升降失常，日久生變可化為內(nèi)邪，如肝失于疏泄、心不能行血，則可導(dǎo)致血滯而不行，最終使得瘀血內(nèi)生；脾胃運(yùn)化失職，肺輸布不能，腎氣化不足，則津液不能運(yùn)達(dá)周身，排泄失職，日久停于體內(nèi)而化生成痰飲。正如在《靈樞經(jīng)·癰》記載到“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，塞遏而不得行”，指出營衛(wèi)滯而不暢，可使血脈瘀滯，進(jìn)而內(nèi)生痰濁水飲，痹阻于腦絡(luò)，引發(fā)缺血性中風(fēng)。

2.2.3 營衛(wèi)滯致內(nèi)風(fēng)自生 內(nèi)風(fēng)乃體內(nèi)陽氣之變動也。體內(nèi)陰陽、氣血津液的運(yùn)行與營衛(wèi)正常循行聯(lián)系緊密。若營衛(wèi)滯而不通，則造成氣血津液運(yùn)行失調(diào)，甚則逆亂；津液運(yùn)行受阻，化生乏源，陰液不足，機(jī)體血脈失于濡養(yǎng)則陰虛風(fēng)動；邪熱熾盛、燔灼筋脈則熱極生風(fēng)；氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)，血液化生障礙，腦脈氣血失于調(diào)和則血燥生風(fēng)；生血不足，無以滋養(yǎng)血脈則血虛生風(fēng)；瘀血積久不散，形成瘀毒，上犯于腦則瘀毒致風(fēng)［11］。營衛(wèi)郁滯，內(nèi)風(fēng)自生，是本病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。

2.2.4 營衛(wèi)滯使火熱上擾 營衛(wèi)郁滯不通，氣機(jī)郁結(jié)或精血津液代謝失常而運(yùn)行不佳，日久皆可化熱生火，火熱燔灼，傷及血脈；或火熱煎熬脈中津液，津散血結(jié)，痰瘀成積，隨火熱上犯于腦竅［12］。

2.2.5 營衛(wèi)滯日久而化毒 營衛(wèi)運(yùn)行不暢，久而化毒，是缺血性中風(fēng)進(jìn)展的重要原因。外感、內(nèi)傷均可使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行障礙，造成火熱、痰濕、內(nèi)風(fēng)、血瘀等病理因素逐漸積累，日久不解，則化而成毒［13］，惡化本病的臨床預(yù)后?；鸲?、熱毒、痰毒、濕毒、風(fēng)毒、瘀毒上犯，腦絡(luò)壅阻，損傷腦絡(luò)或腦脈拘攣閉塞，氣血運(yùn)行欠暢或灌注不足，形成毒傷腦髓，神機(jī)失靈，可造成神識昏蒙、手撒遺尿等缺血性中風(fēng)重癥表現(xiàn)。

營衛(wèi)虛、滯二者之間時刻發(fā)生變化，此消彼長，各有偏重，維持相互并存的狀態(tài)，常表現(xiàn)為虛、滯并重，或虛中挾滯，或滯中挾虛。當(dāng)量變達(dá)到一定程度，虛、滯二者可發(fā)生相互轉(zhuǎn)化。因此，營衛(wèi)虛、滯二者之間是一種多維度、動態(tài)的關(guān)系。

3 以“補(bǔ)虛通滯、調(diào)和營衛(wèi)”治療缺血性卒中

營衛(wèi)虛滯貫穿缺血性中風(fēng)全過程，在其發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要作用，治法當(dāng)以調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)虛通滯為要。在《靈樞經(jīng)·熱病篇》中記載“當(dāng)用補(bǔ)正瀉邪之法，以通經(jīng)絡(luò)而調(diào)營衛(wèi)，益其不足，損其有余，使陰陽氣血，皆歸于平，乃可復(fù)元也”。故采用調(diào)其營衛(wèi)、補(bǔ)其不足、通其所滯之法，可貫穿缺血性中風(fēng)治療整個過程，臨床療效甚佳，在《古今錄驗》續(xù)命湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝湯等中醫(yī)經(jīng)典古方中皆有所證［14-17］。

3.1 補(bǔ)虛以充營衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)化生有源

缺血性中風(fēng)營衛(wèi)虛者，因營衛(wèi)虛衰，氣血化生不足，脈中血液無力推動運(yùn)行，致使血脈瘀阻，故發(fā)為本病。此類患者多見肢體麻木、無力不舉，口舌歪斜，言語謇澀，舌淡苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。治療上著重補(bǔ)中益氣，以助營衛(wèi)化生，兼化瘀通絡(luò)之藥以去血瘀?？捎命S芪桂枝五物湯來治療，方中黃芪、大棗溫補(bǔ)脾胃以充營衛(wèi)；桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)以助血行，使?fàn)I衛(wèi)充而脈暢血行；若有血瘀者，則加活血通絡(luò)之藥，如桃仁、紅花、川芎等；同時若存在營衛(wèi)單方虛損太過亦可用黃芪、桂枝、附子等藥溫補(bǔ)衛(wèi)陽，或白芍、當(dāng)歸等藥專滋營血。故營衛(wèi)虛而致缺血性中風(fēng)者，多存脾胃化生不足，治先以安脾胃，使水谷精微化而有源，結(jié)合調(diào)和補(bǔ)益營衛(wèi)之藥，使得營衛(wèi)之氣得充，營陰可化生陰血，衛(wèi)陽可固護(hù)脈道，氣血行而不滯。

3.2 通滯以行營衛(wèi)，使?fàn)I衛(wèi)暢通無阻

缺血性中風(fēng)營衛(wèi)滯者，衛(wèi)氣郁滯，營氣不行，氣血津液因滯而運(yùn)行失常釀化成邪，痹阻腦脈發(fā)為本病。此類患者多以急性發(fā)病，多見突然昏仆，半身不遂，口舌斜，不能言語等癥。因其致病邪氣不一，其伴隨癥狀、舌苔、脈象也不一致。其中，內(nèi)有痰飲者，舌苔或厚或膩，脈多弦滑；有血瘀者，舌紫或有瘀斑，脈多弦或澀；內(nèi)有熱毒者，舌紅苔黃，脈急數(shù)；風(fēng)陽上亢者，多有頭暈、頭眩，腰膝酸軟或肌肉萎縮，舌紅，脈細(xì)弦或沉細(xì)。治療時以“通”為用，使邪氣去而營衛(wèi)通，則腦脈暢而不滯，用化痰、祛瘀、清熱、解毒以及熄風(fēng)等藥治之。故在臨床治療上，針對其主要病邪，可以用半夏白術(shù)天麻湯化裁治療風(fēng)痰阻絡(luò)，補(bǔ)陽還五湯加減治療氣虛血瘀，黃連解毒湯加減治療熱毒內(nèi)蘊(yùn)，天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁治療風(fēng)陽上亢等證。以上方中茯苓、半夏、陳皮、白術(shù)等藥可燥濕化痰，理氣健脾；川芎、地龍、桃仁、紅花、赤芍等藥可活血化瘀，行滯通絡(luò)；黃芩、黃連、梔子等藥可清熱解毒；天麻、鉤藤、龍骨、牡蠣等藥可重鎮(zhèn)降逆，熄肝平風(fēng)，通過針對主要邪氣而用藥，以祛有形之邪以通營衛(wèi)，或折上行之風(fēng)以調(diào)營衛(wèi)。方中亦可加入枳實、枳殼、柴胡等行氣之藥行衛(wèi)氣之滯；丹參、當(dāng)歸等活血之藥化營血之滯；同時，若患者存在肝腎陰虛，則用白芍、牛膝等滋補(bǔ)肝腎，使肝腎歸于常、營衛(wèi)行于暢。營衛(wèi)通暢如常，則肝氣得宣、肺氣得降、胃氣得下、脾氣得散、腎氣得充，使邪氣得以隨津液代謝而解，營衛(wèi)化而有源，行而不滯，臟腑氣機(jī)如常。

雖補(bǔ)虛與通滯分而論之，然于缺血性中風(fēng)治療治療中二者相輔相成、互相為用，以致營衛(wèi)調(diào)和，脈通血暢。

4 典型案例

患某，男性，66 歲，2020 年12 月29 日初診。主訴：言語含糊不清伴左側(cè)肢體乏力8 d?，F(xiàn)病史：患者自訴8 d 前半夜起床如廁時無明顯誘因下出現(xiàn)言語含糊不清伴有左側(cè)肢體乏力，無飲水嗆咳，無肢體麻木，無頭暈頭痛。既往有高脂血癥、2 型糖尿病病史二十余年，自訴未規(guī)律服用相關(guān)治療藥物?，F(xiàn)癥見：精神尚可，言語含糊不清，左側(cè)肢體活動不利，稍感怕冷，胸悶但無胸痛，無飲水嗆咳，無肢體麻木，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，口干，夜寐欠佳，醒后難再入睡，大小便正常，舌淡紅，苔黃白相間，脈弦細(xì)數(shù)。查體：血壓136/78 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），心率73 次/min，左上、下肢肌力3+級，四肢肌張力正常，洼田飲水試驗（-），巴賓斯基征（-）。腦部磁共振顯示：右側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)多發(fā)性腦梗死；右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腦梗死；腦萎縮。西醫(yī)診斷：多發(fā)性腦梗死；中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)。病機(jī)為營衛(wèi)郁閉，瘀阻腦絡(luò)。治法：調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)虛通滯，方用《古今錄驗》續(xù)命湯加減，具體藥物如下：麻黃10 g，桂枝10 g，杏仁10 g，石膏20 g，黨參15 g，甘草6 g，川芎10 g，地龍10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，丹參15 g，郁金10 g，川牛膝10 g，珍珠母30 g。7 劑，水煎服，日1 劑，分兩次溫服。二診（2021 年1 月5 日），服上藥后，患者自訴言語不清、肢體活動不利較前好轉(zhuǎn)，于是守方再服7劑，后電話得知，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遂未就醫(yī)。

按：本案患者伴高脂血癥、2 型糖尿病二十余年，素來體虛，脾胃運(yùn)化失健，營衛(wèi)化生不足；又易生痰濁瘀滯，營衛(wèi)易行而不暢。而發(fā)病之時正值冬季，恰需夜起，此時天寒地凍，體虛而受風(fēng)寒等邪侵襲，發(fā)為缺血性中風(fēng)；結(jié)合患者舌淡紅，苔黃白相間，脈弦細(xì)數(shù)，可知病機(jī)為營衛(wèi)郁閉，瘀阻腦絡(luò)。因患者體虛、營衛(wèi)化生不足，不能達(dá)于四末，肢體失于滋養(yǎng)，故肢體活動不利；而風(fēng)寒侵襲、肺氣失宣，營衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，聲道失常則言語含糊不清；營衛(wèi)化生充足、運(yùn)行如常方能晝精夜寐，以思寤寐，患者營衛(wèi)郁閉、虛滯不行，故夜寐欠佳；風(fēng)寒郁遏衛(wèi)陽，使其不能外達(dá)肌表，失于溫煦，故機(jī)體感到寒冷，予《古今錄驗》續(xù)命湯加減治之。方中麻黃、桂枝辛溫祛邪滯，使肺氣通利、宣降于常，進(jìn)而調(diào)暢全身氣機(jī)，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行如常；杏仁性苦溫，以降為主，降中兼宣，合麻、桂辛散之力，又成升降之師，亦能利肺氣以調(diào)營衛(wèi)。黨參補(bǔ)中益氣，補(bǔ)營衛(wèi)之虛；石菖蒲、郁金行氣開竅，通營衛(wèi)之滯。川芎為“血中之氣藥”，可“上行頭目”，既能活血，又可行氣，使血行而不瘀；再合地龍、丹參、川牛膝等藥更祛脈中之瘀滯，使脈通血暢、營衛(wèi)如常。甘草“隨氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱國老”，可調(diào)和諸藥，亦可補(bǔ)脾益氣以助營衛(wèi)。遠(yuǎn)志、珍珠母安神定驚，以助睡眠。故該方以參、甘補(bǔ)脾益氣，借麻、桂、杏之力，調(diào)和營衛(wèi)，再以行氣活血、祛瘀通絡(luò)之藥行營衛(wèi)之滯，故經(jīng)脈得通，氣機(jī)升降恢復(fù)如常，清竅通利，以治缺血性中風(fēng)。

5 結(jié) 語

缺血性卒中是因大腦血液運(yùn)行受阻所致，中醫(yī)多責(zé)之于氣機(jī)逆亂，血行失常，以致腦脈不利而痹阻不通。本文從“營衛(wèi)虛滯”這一視角進(jìn)行探討，認(rèn)為腦脈氣血受阻的深層內(nèi)涵在于營衛(wèi)虛滯導(dǎo)致營衛(wèi)不和、津虧失潤、氣血失暢，甚則生痰、成瘀、化火、成毒而阻塞脈道，使脈道不通、血不至腦而發(fā)生缺血缺氧性損傷；通過補(bǔ)虛通滯可助氣血津液化生、營衛(wèi)調(diào)和，最后使脈道通而氣血暢，以治本病。從營衛(wèi)虛滯角度分析缺血性卒中的病機(jī)與證治，既豐富了缺血性卒中的病機(jī)理論，又為該病的臨床治療提供了新的思路和方向。