馬 楨 孫洮玉 胡忠杉 王欣駿 郭明薇

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

“鼻鼽”為中醫(yī)病名，以噴嚏、清水樣涕、陣發(fā)性鼻癢和鼻塞為其四大典型癥狀，可呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作［1］。臨床中絕大多數(shù)鼻鼽患兒確診過敏性鼻炎。有研究顯示我國兒童過敏性鼻炎患病率約為15.79%，且發(fā)病率呈上升趨勢［2］?，F(xiàn)代研究表明該病患兒在強迫、敵對等方面的表現(xiàn)與健康人群存在明顯差異，甚至伴發(fā)睡眠障礙、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)等疾?。?］。現(xiàn)代中醫(yī)辨治該病多從肺、脾、腎三臟論治，根據(jù)臨床證候治以清宣肺氣、益氣固表、通利鼻竅等［4］。該病對患兒心理健康的影響不容忽視，但目前結合兒童情志因素辨治該病鮮有闡述。徐榮謙教授以“少陽學說”理論為依據(jù)，提出從肺魄論治小兒鼻鼽，臨床療效顯著。徐榮謙教授是首都國醫(yī)名師，行醫(yī)50 余載，對兒科疾病的辨證施治頗有建樹。筆者有幸跟隨徐榮謙教授臨證侍診，深受啟迪，現(xiàn)總結如下。

1 從肺魄論治小兒鼻鼽的理論基礎

1.1 肺藏氣，氣舍魄 徐榮謙教授認為中醫(yī)學的“魄”是涉及本能的、與生俱來的、較低級的生命活動，包括新生兒吮吸、啼哭，以及視覺、聽覺、痛覺、溫度覺等。肺是魄的居舍，是魄活動的場所?！端貑枴ち?jié)藏象論》曾指出“肺者，氣之本，魄之處也”。肺司呼吸的功能正常，宗氣推動血脈運行有力，化生濡養(yǎng)精氣，精足則魄強。魄依賴于人體形質(zhì)而存在，是人體維持生命、應對環(huán)境變化時的反應。正如《靈樞經(jīng)·本神》中有述“并精而出入者謂之魄”，魄由肺所藏，歸屬于人體的“神魂意魄志”。徐榮謙教授曾提出“神魂意魄志”屬陽，代表著機體的生命活力，“經(jīng)絡”屬陰，為其通道?！吧窕暌馄侵尽蓖ㄟ^“經(jīng)絡”通達全身，猶如電力通過電纜傳輸各處。徐榮謙教授認為神魂意志魄的升降失調(diào)是一切情志疾病的基礎。五志附于七情，并稱情志。古代醫(yī)家大多認為小兒年幼無知，未有七情六欲，然而目前兒童情志病在臨床中并非鮮見。徐榮謙教授認為既往言及兒童無情志病之說有失公允，小兒面對外來刺激時較成人更加敏感脆弱。魄傷則神亂而為狂，魄神失常造成精神狀態(tài)改變的同時易造成形體方面的病變［5］。徐榮謙教授臨床中十分重視“神魂意魄志辨證”，回顧古代醫(yī)家對于魄的研究內(nèi)容亦十分豐富。在中醫(yī)古籍電子圖書《中華醫(yī)典》中魄的相關詞條有2 000余條，與魄相關的方劑條目100 余個。《中華醫(yī)典》中由魄引起的疾病應用最多的藥物有人參、朱砂、甘草、茯苓、熟地黃、遠志等［6］。亦有現(xiàn)代醫(yī)家提出應重新認識魄的功能，中醫(yī)學的魄有其自身的功能，是中醫(yī)生理學不可缺少的內(nèi)容［7］。例如祿穎等［8］指出魄是形體本能的感知和運動能力。黃書婷等［9］提出在病理上肺虛或邪氣犯肺則魄不安，補益肺氣可以定魄。肺藏魄是肺藏象理論的核心部分，它包括了精神之魄和形體之魄。魄是人體的基本功能，也是高級精神活動的基礎條件。

1.2 魄主導鼻竅的功能 肺在液為涕，“鼻”為肺之外竅，呼吸之通道。徐榮謙教授認為鼻亦為“魄”之載體，由“魄”主導，完成肺臟通氣功能。鼻竇、鼻旁竇、篩竇、蝶竇等皆與鼻相關，亦為“魄”的共同載體，發(fā)揮其各自功能。正如《圣濟總錄·鼻口》中記載“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達，故其液不能收制如此”。肺為“魄”的載體，主司人體情志的“悲”，“悲”為人體正常七情之一。每當兒童遇悲傷而慟哭，是人體正常情緒反應。“涕”為五液之一，為“肺臟”所主。徐榮謙教授指出“涕”正常分泌以保持鼻竅的潤澤，若感受外邪，“涕”往往分泌失控。“涕”大量分泌，成為臨證辨證依據(jù)之一。鼻為肺之竅，涕為肺之液。魄以鼻為載體，主導鼻竅的基本生理功能，其中也包括調(diào)控“涕”的分泌，故魄亦主導“涕”的功能。徐榮謙教授在臨床中提出，鼻腔望診對診治兒童肺系疾病尤其重要：觀察患兒鼻涕的液體量、顏色和質(zhì)地等方面進行辨證施治。臨證中尤為重視鼻腔黏膜的望診，觀察鼻黏膜的顏色對證候的判斷可更加準確。鼻竅與肺在生理方面關系緊密，病理方面又相互影響。依據(jù)“少陽學說”和中醫(yī)基本理論，綜合兒童生理病理的特點，小兒感邪易從熱化，又因小兒肺常不足，因而引起鼻腔黏膜干燥等癥狀。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對鼻鼽患兒心理健康的認識

隨著當代醫(yī)學模式向社會-心理-生物模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)認識到過敏性鼻炎是一種身心疾?。?0］。研究發(fā)現(xiàn)該病患兒不僅有鼻部癥狀，同時還可能出現(xiàn)多種伴發(fā)癥狀如疲勞、失眠、煩躁等困擾［11］。在一項大樣本研究中發(fā)現(xiàn)約半數(shù)季節(jié)性鼻炎及持續(xù)過敏性鼻炎患兒可見睡眠問題，夜間癥狀頻發(fā)的患兒易發(fā)生慢性無效睡眠或慢性白天睡眠過多［12］。錢興國等［13］通過研究發(fā)現(xiàn)該病反復發(fā)作的患兒更易出現(xiàn)多動、沖動、違紀、注意力不集中等癥狀。呂曉飛等［14］通過研究發(fā)現(xiàn)鼻塞對于軀體化強迫、人際關系敏感、抑郁和精神病性癥狀因子分具有顯著影響。研究發(fā)現(xiàn)該病患者血液中IgE 高水平可能是精神心理紊亂的致病因素之一，過敏反應強弱與許多精神心理的異常表現(xiàn)呈正相關［15］。現(xiàn)代研究證實，精神心理異常變化是導致過敏性鼻炎發(fā)生和加重的原因之一，其軀體癥狀與心理問題之間易形成惡性循環(huán)［16］。目前西醫(yī)在治療兒童過敏性鼻炎時多采用階梯治療模式，輕度患兒選用鼻用激素治療，中重度患兒聯(lián)合鼻用激素、白三烯受體拮抗劑及抗組胺藥物治療［4］。有報道表明目前該病患者的心理評估尚未進入耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生的診療常規(guī)，對此問題的忽視可能限制整體療效的提高［17］。因此，在該病的疾病管理過程中，除重視常規(guī)診治方案外，還應密切關注患兒的心理健康，采取綜合性心理干預方法，促進過敏性鼻炎患兒身心健康成長［18］。

3 小兒鼻鼽辨治

3.1 首辨寒熱虛實，治病求本 徐榮謙教授認為小兒鼻鼽發(fā)病的首要原因及關鍵因素為魄損肺虛，其病因病機為肺魄受損、肺氣不利，加之外邪侵表，上犯鼻竅而成?！鹅`樞經(jīng)·本神》中指出“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛，則鼻塞不利少氣”。小兒本有“三有余、四不足”的體質(zhì)特點，其“肺常不足”，若個人先天稟賦不足，如早產(chǎn)兒、低體重兒等，或后天失于濡養(yǎng)，如生活起居失宜、過度疲勞等，且多兼有情志不遂日久，肺魄則更易受損。小兒臟腑嬌嫩，易寒易熱，感受寒邪亦為鼻鼽的發(fā)病因素。小兒體稟純陽，感受外邪較成人更易于化熱，又因稚陽易感受寒邪，或寒溫均侵襲少陽，導致肺虛魄損進一步加重。肺虛則衛(wèi)外不固，魄損則肌體生命活力乏源，風寒之邪乘虛侵入，肺之苗竅首當其沖，鼻竅阻滯而發(fā)鼻鼽。

徐榮謙教授臨床中可通過望鼻腔、望面色、望神態(tài)3 個步驟判斷患兒肺魄是否受損。首先觀察患兒鼻黏膜色澤變化以及鼻甲是否有腫脹、肥大、萎縮等改變。若患兒鼻黏膜充血明顯，下鼻甲肥大占滿鼻道1/2以上甚至充滿整個鼻道，則觀察患兒面色及神態(tài)。若患兒面色蒼白、目下晦暗、精神委頓、雙目乏神，與醫(yī)者溝通中恐于對視，以上具體表現(xiàn)可判斷患兒肺魄受損。徐榮謙教授尤其重視觀察患兒目下暗斑，認為肺魄受損的鼻鼽患兒多有目下晦暗的臨床表現(xiàn)。

在臨證中，徐榮謙教授認為小兒鼻鼽常寒熱錯雜、虛實并見，臨床需先辨別寒熱虛實進行施治。魄躁動不安當以固魄為要；肺氣郁閉明顯者以開閉固魄為要，熱盛當解熱固魄，痰盛應豁痰固魄。根據(jù)本病魄損肺虛，外邪侵襲，衛(wèi)外不固的基本病機，采用疏風通竅，補肺安魄之法，臨床多以徐氏固魄湯為基礎方加減化裁。處方：炙麻黃3～5 g，杏仁6～10 g，桂枝8～10 g，生石膏15～30 g，生薏苡仁25～30 g，蘆根10～15 g，冬瓜子9～10 g，黃芩9～10 g，桔梗10 g，辛夷10 g，細辛1～3 g，白芷10 g，川芎10 g，貓爪草10 g，鉤藤30 g，龍膽草10 g，炙甘草9～10 g。徐氏固魄湯以大青龍湯合葦莖湯、辛夷散的用藥思路加減化裁而來。本方解表清里，表里雙解，寒溫并用。方中麻黃、桂枝、杏仁、石膏、炙甘草為大青龍湯原方組成，一方面解表通竅，另一方面清肺通竅，調(diào)治寒熱錯雜?？紤]小兒素體肺脾腎不足的生理特點，結合兒科特點變其劑量，在治療小兒鼻鼽時炙麻黃與生石膏比例調(diào)整為1∶5，輕宣肺氣、營衛(wèi)通暢。麻黃發(fā)汗解衛(wèi)氣之郁閉，又用桂枝以透營達衛(wèi)，解肌發(fā)表，同時溫經(jīng)散寒。杏仁降利肺氣，旨在配合麻黃恢復肺氣宣降。甘草甘緩，調(diào)和諸藥的同時可安魄調(diào)肺。徐榮謙教授臨床中常用蘆根大清肺熱，兼具除煩、矯味之效。生薏苡仁甘淡微寒，清肺熱兼以滲濕。冬瓜子清肺化痰，臨證或加用桃仁活血祛瘀，取葦莖湯之意，大清肺熱。辛夷散中細辛、白芷辛溫通竅，標本兼顧，溫腎止涕，辛夷、黃芩宣竅通閉，桔梗清宣肺氣；配以貓爪草化痰散結消腫，緩解鼻腔黏膜腫脹?！抖徽钚姆ā吩弧案畏尉銛?，魂魄以離”?；昶蔷o密相連，方中配以鉤藤、龍膽草；鉤藤歸肝經(jīng)和心包經(jīng)，清熱平肝、寧心固魂；龍膽苦寒，歸肝、膽經(jīng)，魂魄相依，清熱平肝、寧神安魄。徐氏固魄湯解表清里，寒溫并用，安魄通竅，鼻鼽可愈。

3.2 再辨兼夾證候，標本同治 肺通過所主導的“魄”保持與“神、魂、意、志”的密切聯(lián)系。小兒鼻鼽反復發(fā)作可波及多個臟腑，非一臟所獨有。臨床應以“安魄調(diào)肺”為治療核心，同時辨明兼夾證候，以達到標本同治的目標。魂魄緊密相連，故若波及肝膽，出現(xiàn)驚風、睡驚等，可加牡蠣、珍珠母以安肝魂，加入酸棗仁、蟬蛻等清熱平肝、寧心安神，加菊花清肝明目。若波及心神，加遠志、茯神鎮(zhèn)靜安神，交通心腎。兒科臨床常加人參1～3 g安魄補肺。鼻為人體的嗅覺器官，“魄”主導鼻的嗅覺功能。對氣味的好惡反饋大腦，從而出觀情志的變化。嗅覺為脾臟所主，脾為意的載體，發(fā)揮嗅覺功能。因此，嗅覺功能的正常與失常皆與“意”功能正常與受到損傷相關。故當鼻鼽患兒味覺失常時，注意“意”的調(diào)治，可加山藥安意調(diào)脾，兼有鼻出血時可清意涼血?！夺t(yī)法圓通·卷一》曰“腎絡于肺，腎陽衰而陰寒生，不可收束津液，故而清涕出”。腎精不足，髓失充養(yǎng)，則易影響魄的功能。若波及腎陽，見不耐寒襲，清涕量多如注，腎不納氣，可兼見喘息，可加黑順片溫腎壯陽，兼用熟地黃滋補肝腎。除上述藥物治療外，家長與患兒加強溝通，及時疏解緊張及悲傷等負面情緒，環(huán)境適宜、情緒舒暢有助于患兒改善鼻鼽癥狀。

4 臨床驗案

患某，女性，8 歲，2023 年4 月10 日初診。主訴：反復鼻塞流涕1個月余?；純航?個月余鼻塞嚴重，陣發(fā)性流涕，鼻涕呈清水樣，量多，間斷打噴嚏，偶有鼻癢、眼癢，納可，眠差易醒，大便日一行，便質(zhì)偏干，小便正常。查體：心肺聽診（-）。面色泛白，目下晦暗，精神委頓。鼻黏膜充血，Ⅱ度腫脹，兩側(cè)鼻腔可見大量薄層清水樣黏液，咽紅，舌紅，苔白膩，脈弦滑。輔助檢查：血清特異性IgE 檢測（+）。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：小兒鼻鼽（魄躁肺熱、兼夾痰濕證）。治法：安魄通竅、清肺化痰。處方：蜜麻黃4 g，炒苦杏仁9 g，桂枝10 g，生石膏30 g（先煎），炙甘草10 g，細辛3 g，辛夷10 g，荊芥10 g，鵝不食草3 g，白芷10 g，皂角刺5 g，連翹30 g，夏枯草15 g，薄荷6 g，蘆根15 g，生薏苡仁30 g，甜葉菊1 g。7 劑，日1 劑，水煎早晚分服。二診（2023年4 月22 日），患兒服上方后鼻塞改善，流涕量較前減少，間斷打噴嚏，偶有鼻癢、眼癢，納可，眠欠安，易醒，二便調(diào)。查體：鼻周略紅，面色蒼白，目下晦暗，鼻黏膜充血較前好轉(zhuǎn)，Ⅰ度腫脹，兩側(cè)鼻腔可見少量薄層清水樣黏液。咽紅，舌紅，苔白稍膩，脈弦滑。證候同前，前方去薄荷，加菊花15 g，鉤藤30 g。14 劑，煎服同前。三診（2023 年5 月6 日），藥后繼見好轉(zhuǎn)。偶有鼻塞，流涕較前改善，無明顯打噴嚏，無鼻癢、眼癢，納眠可，二便調(diào)。查體：面色紅潤，目下暗斑，鼻黏膜充血，Ⅰ度腫脹，兩側(cè)鼻腔未見清水樣黏液。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細。證候同前，前方去鵝不食草，生石膏改為25 g，皂角刺改為3 g，加貓爪草5 g。14 劑，煎服同前。四診（2023 年6 月3 日），近1 個月未見明顯鼻塞、流涕等癥狀?；純鹤蛉胀飧泻笤俅纬霈F(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛癥狀。查體：神清，精神可，面色紅潤，目下未見暗斑。鼻黏膜Ⅰ度腫脹，兩側(cè)鼻腔可見少量清水樣黏液。舌紅，苔白膩，脈弦細。前方去皂角刺、貓爪草，加板藍根10 g，蟬蛻10 g，炒牛蒡子10 g，淡竹葉10 g，藿香10 g，煅牡蠣30 g（先煎）。7 劑，煎服同前。藥后隨訪，患兒已無流清涕、鼻塞等鼻鼽癥狀。

按：現(xiàn)代醫(yī)家已逐漸意識到過敏性鼻炎患兒不僅有鼻部癥狀反復發(fā)作，同時還經(jīng)受疲勞、失眠、煩躁等困擾，然而現(xiàn)代醫(yī)學關于心理健康方面的干預措施依然不足。從中醫(yī)角度看，“神魂意魄志辨證”對于辨明病因病機，提高臨床療效功效卓著。而其中肺魄受損多見情志與精神狀態(tài)改變，從肺魄論治小兒鼻鼽有效解決了西醫(yī)療法涉及較少的心理調(diào)節(jié)問題。本案患兒首診見咽紅，舌紅，苔白膩，脈弦滑，辨證為魄躁肺熱、兼夾痰濕之證。肺魄受損，肺之輕竅受累，可見鼻塞、流涕等癥。徐榮謙教授在臨床中尤其重視望面色與望神態(tài)，該患兒初診可見目下晦暗、精神倦怠。魄不寧而神不安，故夜寐不安，初診時訴夢多易醒。治療以安魄通竅、宣肺化痰為主，運用徐氏固魄湯加減化裁。用藥時常以溫通表陽與清透里熱之藥并用，從而達到既散表寒，又清肺熱的目的。細辛、辛夷、白芷祛風止癢，黃芩清解肺熱，薄荷清利鼻竅，共奏安魄調(diào)肺，宣肺通竅之功。二診時患兒鼻塞、流清涕較前緩解，肺熱之象較前好轉(zhuǎn)而余熱未清，故以菊花代薄荷，大劑苦寒清里之菊花清肺胃之熱，表里雙解，加用鉤藤寧心安魂。三診時鼻鼽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，面色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，去鵝不食草，減少生石膏及皂角刺的用量，加貓爪草以加強消腫散結之力。四診時觀察患兒面色紅潤，目下未見暗斑。因患兒外感出現(xiàn)咽痛加板藍根、蟬蛻、炒牛蒡子、淡竹葉，與荊芥、連翹合為荊翹飲加強表里雙解之力，配以藿香清暑化濕，加煅牡蠣澀涕止津、消腫散結，兼以鎮(zhèn)靜安神。固魄調(diào)肺，宣通鼻竅，兼以散結消腫。魄安神寧，肺氣得宣，衛(wèi)外固密，則諸癥自平。

5 結 語

小兒鼻鼽雖屬于中醫(yī)肺系病證范疇，但其涉及的兒童心理健康問題在臨床中亦不容忽視。鼻鼽反復發(fā)作影響患兒生長發(fā)育及身心健康，日久可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理健康問題，可能成為日后情志疾病發(fā)生的基礎。徐榮謙教授結合大量兒科臨證經(jīng)驗，發(fā)揚繼承了劉弼臣教授“調(diào)肺學術流派”學術思想，在中醫(yī)兒科學基礎理論上總結并提出“神魂意魄志辨證”理論體系。魄與肺分別為生命活力與載體，共同主導鼻竅的生理功能，魄與肺無論是哪一方面受損，皆可導致鼻竅的功能失常而形成鼻鼽。在臨床中根據(jù)小兒鼻鼽的主癥特點，以《靈樞經(jīng)·本神》為理論基礎，獨辟蹊徑以“安魄調(diào)肺”為綱，治以安魄補肺，疏風通竅。在治療上則以徐氏固魄湯為基礎方，結合寒、熱、痰、濕等兼證特點隨證加減。若鼻鼽患兒肺魄受損，以上治療思路對癥施治可起到良好的臨床效果；若鼻鼽患兒初病或病輕，肺魄尚未損傷，方藥中提前兼顧安魄補肺之法可有效遏制疾病勢頭，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢。徐榮謙教授從“肺魄”論治小兒鼻鼽，拓展了該病的臨證辨治思路和方法，值得進一步發(fā)掘，提高兒童鼻鼽的臨床療效。本理論體系屬中醫(yī)理論范疇，尚未與現(xiàn)代醫(yī)學診治方法相結合，有待日后進行研究。