王倩，劉霞，張?zhí)m

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西咸陽(yáng) 712046

2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西咸陽(yáng) 712000

盆腔炎性疾病后遺癥是女性常見(jiàn)的一種慢性疾病，其為盆腔炎性疾病的遺留病變，常由于盆腔炎性疾病未得到及時(shí)有效的治療遷延而來(lái)，臨床癥狀常表現(xiàn)為不孕、異位妊娠、腹痛、反復(fù)炎癥發(fā)作[1]。目前西醫(yī)治療主要以藥物、物理、手術(shù)等治療措施為主[2]，但治療效果有限。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)慢性疾病的治療有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)，中醫(yī)藥的內(nèi)外治法在治療盆腔炎性疾病后遺癥方面發(fā)揮了一定的作用。

本病成因復(fù)雜，有病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，遷延不愈的特點(diǎn)，在臨床治療中常用“化瘀、除濕、補(bǔ)益”等治法。風(fēng)藥具有“升、行、透、竄、動(dòng)”的特性，與多種藥物配伍俱有良好的增效作用。針對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥的病因病機(jī)，能從不同角度發(fā)揮作用。

風(fēng)藥的理論溯源探析

風(fēng)邪有“外風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)”之分，風(fēng)藥則是指這一類能祛除風(fēng)疾并兼有風(fēng)木屬性之藥，其多具有寒熱溫涼之氣，其味“辛、苦”，其性“升、浮”，歸“肝、肺、膀胱經(jīng)”，善于發(fā)散風(fēng)寒、疏散風(fēng)熱、升陽(yáng)除濕、搜風(fēng)通絡(luò)、通調(diào)氣機(jī)、宣壅通滯，代表藥物如“桂枝、防風(fēng)、柴胡，川芎、蟬蛻、荊芥”等。

唐代王燾在《外臺(tái)秘要方·卷十七》中首次提出“風(fēng)藥”二字，言“冷加熱藥，溫以冷漿，風(fēng)加風(fēng)藥，色脈診評(píng)”。金代易水學(xué)派創(chuàng)始人張?jiān)卣J(rèn)為“藥有氣味厚薄、升降浮沉、補(bǔ)瀉主治之法，各各不同”，故而提出 “藥類法象”理論，將藥分為“風(fēng)升生、熱浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收、寒沉藏”五大類，于《醫(yī)學(xué)啟源》 中載“風(fēng)升生”藥物二十味，言其 “味之薄者，陰中之陽(yáng)，味薄則通，酸、苦、咸、平是也”，并例舉了防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡、葛根、威靈仙、細(xì)辛、獨(dú)活、香白芷等藥。后“脾胃學(xué)說(shuō)”奠基人李東垣繼承張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想，闡發(fā)升降浮沉之理，倡甘溫益氣、升陽(yáng)散火之術(shù)，將風(fēng)藥廣泛用于脾胃疾病的治療中，開(kāi)創(chuàng)了后世風(fēng)藥應(yīng)用之濫觴[3]。至清代，徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中言：“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”，擴(kuò)寬了風(fēng)藥的應(yīng)用范疇，謂“防風(fēng)治周身之風(fēng)，乃風(fēng)藥之統(tǒng)領(lǐng)”。民國(guó)時(shí)期，包識(shí)生把“風(fēng)藥”劃分為“驅(qū)風(fēng)”與“熄風(fēng)”兩類，將治療“內(nèi)風(fēng)”“外風(fēng)”的藥物均歸于“風(fēng)藥”，又進(jìn)一步擴(kuò)大了風(fēng)藥的范圍[4]。

盆腔炎性疾病后遺癥的病因病機(jī)

中醫(yī)古籍并無(wú)相關(guān)疾病病名的記載，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，?？蓪⒈静w于“不孕”“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”等疾病的范疇。本病成因較為復(fù)雜，各路醫(yī)家對(duì)此均有不同認(rèn)識(shí)。羅頌平[5]認(rèn)為本病病機(jī)為濕、熱、寒、瘀、虛，辨證可有氣滯血瘀、寒濕凝滯、氣虛血瘀、腎虛血瘀等證；國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)[6]認(rèn)為此病為 “寒、熱、濕、瘀、虛”幾種病邪相互錯(cuò)雜而成，核心病機(jī)是“瘀血阻滯”，活血化瘀應(yīng)貫穿始終；陳曼莉[7]認(rèn)為該病與郁、火、濕、痰瘀、虛有關(guān)，但在疾病的發(fā)展過(guò)程中并非為單病因，而是幾種病因共同致病的結(jié)果；前人的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)本病多為虛實(shí)夾雜，熱僅為某階段郁而發(fā)熱表現(xiàn)[8]，故大致歸結(jié)起來(lái)本病的病因病機(jī)總與“濕、瘀、郁、虛”有關(guān)。

1 濕邪凝結(jié)

《傅青主女科》言：“夫帶下俱是濕證?！彪S著現(xiàn)代人生活方式改變，工作壓力大，嗜食冷飲，久坐不動(dòng)，貪涼涉水等因素，均易導(dǎo)致脾虛濕困的發(fā)生。女子性善憂思，思則傷脾，飲食不節(jié)，耗傷脾氣，脾主四肢，久坐不動(dòng)則脾不運(yùn)化，過(guò)食寒涼則損耗脾陽(yáng)，諸此種種均可致脾不運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，停聚于體內(nèi)則發(fā)生疾病。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云：“傷于濕者，下先受之?！惫蚀祟惢颊叱１憩F(xiàn)出帶下量多，色白清稀，形寒肢冷，下腹刺痛等癥狀。且濕為陰邪，其性重濁黏膩，則使得盆腔炎性疾病后遺癥遷延難愈。

2 瘀血阻滯

清代醫(yī)家唐容川在《血證論》中載：“凡是疼痛，皆是瘀血凝滯之故也?！别鲅搜和７e而成的病理產(chǎn)物，包括離經(jīng)之血，以及因血行不暢停留于經(jīng)脈或臟腑之血。盆腔炎性疾病后遺癥患者常因急性盆腔炎未得到及時(shí)正規(guī)的治療發(fā)展而來(lái)，在急性期熱邪加快血液的流速，脈絡(luò)灼傷，迫血妄行，形成離經(jīng)之瘀血[9]。大多數(shù)患者常有多次的宮腔及盆腔手術(shù)史，或者有不潔性生活史，術(shù)中操作不慎可致微小脈絡(luò)血管損傷而出血，久之則停聚于體內(nèi)形成瘀血，加之患者若性生活不節(jié)制，經(jīng)期同房，經(jīng)血不暢，邪氣停聚，亦會(huì)形成瘀血類的病理產(chǎn)物?！堆C論·吐血》載：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走?！别鲅铚鈾C(jī)同時(shí)又影響血脈運(yùn)行，舊血不去，新血難生，更加重血脈的不流通，形成惡性循環(huán)，患者常表現(xiàn)為持久固定部位的疼痛，經(jīng)血色暗，夾有血塊，脈沉澀。

3 氣郁不暢

《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結(jié)”，言及情志致病導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)，引起機(jī)體多種病變?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》指出：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣……”強(qiáng)調(diào)了“結(jié)氣”為婦人病根源之一。女子以肝為先天，肝主疏泄，維持一身之氣的調(diào)暢，而女子常憂思過(guò)多，思則氣結(jié)，肝木不舒，氣郁不暢則百病從生。?？杀憩F(xiàn)為患者小腹局部的脹痛，遇情志不暢則腹痛更甚，伴有胸脅、乳房的疼痛。邪氣積聚不散，則易形成盆腔的組織增生，瘢痕，廣泛的粘連，甚至腫塊，反過(guò)來(lái)影響氣機(jī)的流通，加重的盆腔的疼痛。且足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，過(guò)陰器，抵小腹”，連于沖脈，因此患者少腹不適、痛連腰骶與肝經(jīng)關(guān)系密切[10]，肝郁不舒，氣機(jī)失調(diào)是盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)病的重要因素。

4 瘀血阻滯

《素問(wèn)·五音五味》言：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以氣數(shù)脫血也?！迸右匝獮楸荆?jīng)、孕、產(chǎn)、乳均耗氣傷血，故而機(jī)體本身氣血易匱乏。在女性的各個(gè)生理時(shí)期，血室正開(kāi)，外邪趁機(jī)入侵胞宮，阻滯沖任二脈，發(fā)為急性盆腔炎，此時(shí)正氣與病邪相搏結(jié)，正虛邪盛則逐漸轉(zhuǎn)為慢性，正氣不足，余邪留戀，則易反復(fù)感染，疾病遷延難愈。且患者行宮腔操作時(shí)，金刃器械及沖洗液均為寒涼之物，寒邪致病，易傷人陽(yáng)氣，導(dǎo)致正氣匱乏，加之過(guò)服抗生素等寒涼藥物，更加重身體的虛乏狀態(tài)，血虛不運(yùn)，瘀血內(nèi)結(jié)。此時(shí)機(jī)體無(wú)力祛邪外出，導(dǎo)致多種病理產(chǎn)物形成，留滯體內(nèi)，輸卵管不通暢，故患者可表現(xiàn)為不孕，還可伴有小腹隱痛，纏綿日久，經(jīng)期延長(zhǎng)，色淡暗，夾有血塊，舌淡，脈沉細(xì)等。

風(fēng)藥治療盆腔炎性疾病后遺癥的機(jī)理及應(yīng)用

1 風(fēng)藥助運(yùn)勝濕

早在先秦時(shí)期，《素問(wèn)》就有關(guān)于“濕傷肉，風(fēng)勝濕”的描述，風(fēng)藥多具有辛散溫燥的特點(diǎn)，性升浮向上，其能勝濕的機(jī)理有如下幾點(diǎn)。其一，根據(jù)五行理論，風(fēng)者，五行屬木，濕者，五行屬土，木能克土，故而風(fēng)能勝濕；其二，風(fēng)藥大多為溫燥類藥物，而濕為陰寒之邪，兩相克制；其三，風(fēng)藥之性升浮，而脾以升為健，其升浮之性恰合乎脾氣，以助脾之健運(yùn)，故而清陽(yáng)四布，濕去得安，且其芳香燥濕之性恰能醒脾，以助脾運(yùn)化水濕。風(fēng)能勝濕的理論廣泛應(yīng)用于各種疾病，如仲景提出了“風(fēng)氣百疾”之說(shuō)，獨(dú)辟蹊徑善用風(fēng)藥治療失眠，組方中常配伍桂枝、麻黃、防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥，水阻風(fēng)擾型失眠采用制水祛風(fēng)安神法，代表方如五苓散[11]；在胃腸紊亂的糖尿病泄瀉中，采用升麻、葛根、柴胡等辛溫之品，鼓陽(yáng)氣上騰，燥濕運(yùn)脾，以行勝濕止瀉之功[12]。

而在盆腔炎性疾病后遺癥中，脾虛型患者水濕下注，影響任帶二脈，任脈不固，帶脈失約，則白帶量多，清稀色白，治療關(guān)鍵在于健脾化濕，少佐風(fēng)藥勝濕則療效更加佳。傅青主治療白帶的名方完帶湯，組成包括白術(shù)、山藥、人參、蒼術(shù)、車前子、白芍，配以柴胡、荊芥穗兩味風(fēng)藥以行升散之功，升脾胃清陽(yáng)及順應(yīng)肝木舒達(dá)之性，以補(bǔ)中寓散，升陽(yáng)除濕。

2 風(fēng)藥活血祛瘀

瘀血乃盆腔炎性疾病后遺癥的根本病機(jī)，瘀血可與濕熱交結(jié)，停聚胞宮，阻滯脈絡(luò)，且慢性期病人，正氣本虛，氣機(jī)不利，無(wú)力推陳致新，瘀阻則漸進(jìn)加重，此時(shí)若單用活血化瘀藥物則往往收效欠佳。在血瘀證的治療方面，黃淑芬教授曾提出“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自痛”的理論，為從風(fēng)論治血瘀證方向開(kāi)創(chuàng)了先河，她認(rèn)為在治療血瘀證方面，適當(dāng)運(yùn)用風(fēng)藥能增強(qiáng)活血化瘀的療效，起到畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用，某些功效更是化瘀類藥物所不能替代的[18]。古代醫(yī)籍中不乏風(fēng)藥能活血化瘀的記載，其作用機(jī)制為可分為直接祛瘀、引經(jīng)祛瘀、增效祛瘀以及開(kāi)玄府祛瘀[13]。如《神農(nóng)本草經(jīng)》言荊芥“氣味辛、溫，無(wú)毒……破結(jié)聚氣，下瘀血……”麻黃“味苦、溫，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”，白芷“味辛，溫。主女人漏下赤白，血閉，陰腫……”而《日華子本草》則記載白芷“治目赤努肉及補(bǔ)胎漏滑落，破宿血，補(bǔ)新血，乳癰，發(fā)背……”現(xiàn)代藥理研究已證實(shí)風(fēng)藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血小板凝聚等的作用[14]，并廣泛應(yīng)用于臨床。在婦科應(yīng)用方面，陳少春[15]在治療盆腔炎性疾病后遺癥時(shí)，取風(fēng)藥之竄宣通之性，以達(dá)活血化瘀、通絡(luò)止痛之效，避免了過(guò)用寒涼藥物損傷正氣，常用藥物有柴胡、桂枝、金銀花、忍冬藤、威靈仙、豨薟草等。

3 風(fēng)藥開(kāi)散氣結(jié)

《中臧經(jīng)》曰：“積聚癥瘕皆五臟六腑真氣失，而邪氣并，遂乃生焉”，盆腔包塊、粘連的形成往往離不開(kāi)邪氣阻滯。風(fēng)藥輕揚(yáng)開(kāi)泄，其性升浮發(fā)散，能調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡(luò)、暢運(yùn)氣血津液，疏調(diào)一身氣機(jī)[16]，最擅于消除體內(nèi)邪氣積聚，誠(chéng)如《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！迸枨谎仔约膊『筮z癥患者發(fā)病人群以輕中年女性居多，其正處于憂思多慮，操持多勞的階段，肝氣郁結(jié)的癥狀較為常見(jiàn)。肝為升發(fā)之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，風(fēng)藥之性順應(yīng)肝木的調(diào)達(dá)生發(fā)，輕清靈動(dòng)，走而不守，助萬(wàn)物生長(zhǎng)發(fā)育。風(fēng)氣通于肝，風(fēng)藥歸肝經(jīng)，引經(jīng)報(bào)使，常用藥如柴胡、白芍、川芎等。肝之病變其法常在于疏肝解郁行氣，而疏肝之藥，多為行氣走竄之品，如青皮、川楝子、香附等，久用則有損耗肝氣陰血之弊，《證治匯補(bǔ)·脅痛》又言：“凡木郁不舒，而氣無(wú)所瀉，火無(wú)所越，脹甚懼按者，又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過(guò)用降氣，致木愈郁而痛愈甚也”，而借風(fēng)藥清靈之性，引經(jīng)之力，在組方配伍中少佐風(fēng)藥，則能達(dá)普通行氣疏肝藥不及之功用[17]。代表方如柴胡疏肝散，遵“木郁達(dá)之”之意，以風(fēng)藥柴胡為君藥，其苦辛且入肝膽經(jīng)，擅條達(dá)肝氣而疏解肝郁，另配以風(fēng)藥川芎為臣，能行氣活血、開(kāi)郁止痛，合以陳皮、枳殼、芍藥、香附等藥物，共奏辛疏酸斂之法。劉渡舟治肝郁氣結(jié)之癥，以辛溫疏散之升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)以復(fù)肝氣條達(dá)之性，配以補(bǔ)血益肝之藥，效果頗佳[18]。

4 風(fēng)藥補(bǔ)而不滯

盆腔炎性疾病的慢性炎癥期，正氣漸虛，脾腎不足，加之濕濁瘀血等實(shí)邪的停留，單以清熱利濕，化瘀止痛等方法，療效并不理想，甚至治之無(wú)效，影響脾胃功能，夏桂成教授提倡以“扶正為主，佐以祛邪”為法[19]。然補(bǔ)益之藥，如熟地、黃精之流，多味厚滋膩，杜仲、蓯蓉之類，多甘辛溫?zé)?，在患者正虛血弱階段，虛不受補(bǔ)，更易延誤病情。本病的病機(jī)特點(diǎn)以實(shí)證或虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)，而純虛證少見(jiàn)，臨床治療本病時(shí)應(yīng)“以通為補(bǔ)”，其核心在于通調(diào)全身臟腑經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益不斂邪，邪去而正安。前人指出，風(fēng)藥固腎氣，助氣化，布陰精，與補(bǔ)腎養(yǎng)陰藥合用，能使滋補(bǔ)不呆滯，補(bǔ)中有散[24]。風(fēng)藥有開(kāi)泄穿透之力，通玄府竅閉，胞宮之病，位居下焦，非風(fēng)藥穿透之力不達(dá)，補(bǔ)藥之效非風(fēng)藥竄透之力不至。如南宋名婦科名醫(yī)陶素善用風(fēng)藥調(diào)經(jīng)，借風(fēng)藥行祛邪、治脾、治血之功，柴胡清肌散之荊芥、柴胡、蘇葉，補(bǔ)陰再造丸之秦艽，安營(yíng)煎之秦艽、薄荷，其方均能體現(xiàn)出風(fēng)藥補(bǔ)而不滯，以通為補(bǔ)的功用[20]。

病案舉隅

楊某，女，27歲，已婚，2022年6月10日初診。主訴：反復(fù)下腹疼痛1年余。患者2021年6月行人流術(shù)后，出現(xiàn)下腹疼痛不適，偶爾需服用止痛藥物緩解，曾于外院就診，診斷為盆腔炎性疾病，給予抗感染等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，出院后但仍偶有小腹疼痛不適，自行服用中成藥治療效果不佳。平素月經(jīng)規(guī)律，周期25～28d，經(jīng)期2～3d，經(jīng)色黯，量少，末次月經(jīng)2022-05-26?？滔掳Y見(jiàn)：小腹隱痛不適，喜按，平素下腹稍有冰涼不適感，腰酸困，白帶量多，色白，質(zhì)清；平時(shí)情緒不佳，大便稀，小便正常，納眠可，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。生育史：2-0-3-2；輔助檢查：婦科B超提示子宮未探及明顯異常回聲，雙側(cè)卵巢卵泡囊暗區(qū)。婦科檢查： 雙側(cè)附件增厚，壓痛（-）。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾??；中醫(yī)診斷：婦人腹痛（寒濕凝滯）；治以溫陽(yáng)化濕之法，處方：吳茱萸6g，桂枝10g，川芎12g，當(dāng)歸12g，桃仁9g，赤芍12g，益母草20g，炒白術(shù)15g，山藥20g，柴胡15g，炒荊芥穗12g，干姜 10g，炙甘草6g。

6月20日二診。患者服用上方治療后小腹隱痛癥狀稍有好轉(zhuǎn)，白帶量減少，仍覺(jué)腰酸困，繼續(xù)以上方化裁加減。處方：吳茱萸6g，桂枝10g，當(dāng)歸12克，川芎15g，赤芍12g，炒白術(shù)15g，山藥20g，熟地15g，杜仲12g，川牛膝10g，柴胡15g，炙甘草6g，10劑。

7月15日三診。上方服用3天后 ，患者恰逢經(jīng)期至，遂停藥至經(jīng)凈后再服。服藥后患者自覺(jué)小腹隱痛已好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，要求繼續(xù)繼續(xù)服藥調(diào)理。于原方稍加減劑量繼服7劑，后隨診患者未再發(fā)小腹疼痛。

按：本案較為典型，從病史來(lái)看，患者生產(chǎn)過(guò)兩次，既往已有3次人流病史，行多次宮腔操作，胞宮受損，瘀血停積。且患者末次人流術(shù)后曾小腹疼痛，治療期間有較長(zhǎng)一段時(shí)間使用抗生素或清熱解毒之中成藥，損傷機(jī)體陽(yáng)氣，多次妊娠史，使得患者的“四七”之年并未有“筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯” 的體質(zhì)，反而因寒濕凝結(jié)，以致腹痛之癥長(zhǎng)久纏綿?；颊咂剿卦诩也俪旨覄?wù)，未外出工作，情緒不佳，時(shí)而抑郁不舒，肝郁加重脾虛，致濕邪停聚不散。一診以金匱溫經(jīng)湯合完帶湯加減化裁，方中風(fēng)藥桂枝通達(dá)機(jī)體上下左右，暢行經(jīng)絡(luò)，宣導(dǎo)百藥，以行瘀滯，佐以柴胡、荊芥穗，以升陽(yáng)除濕；二診時(shí)患者正值經(jīng)前，遵經(jīng)前“補(bǔ)腎助陽(yáng)”的原則，適當(dāng)加入補(bǔ)益之品，佐以化瘀。風(fēng)藥川芎以活血行氣止痛，“辛以散之，故氣郁者宜之”（《本草綱目》），兼以疏調(diào)氣機(jī)。柴胡引藥入肝經(jīng)，能疏肝解，暢行氣機(jī)周流，且《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能 “推陳致新”。故本例患者用風(fēng)藥以行升陽(yáng)除濕、助以活血化瘀兼以開(kāi)散氣結(jié)之功用。