張華彬，江俊林，張志謙

1 福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350122

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院 福建廈門 361009

結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌引起的傳染病，其分布廣泛，以肺部結(jié)核最為多見。在肺外結(jié)核中，肛周結(jié)核占0.7%～1%，其臨床上多以瘺管病變?yōu)楸憩F(xiàn)形式[1-3]。在結(jié)核性肛瘺中，又以復(fù)雜性肛瘺較為多見[4]。結(jié)核性肛瘺因其癥狀及體征常與非結(jié)核性肛瘺無顯著差異，故臨床診療過程中，漏診、誤診的情況常有發(fā)生。回顧分析廈門市中醫(yī)院肛腸科近5年來診治的結(jié)核性肛瘺患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

符合2012年發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、干擾素-γ釋放測定、組織病理檢測等結(jié)核篩查一項(xiàng)或多項(xiàng)陽性，或結(jié)核篩查陰性但臨床癥狀高度符合結(jié)核性肛瘺表現(xiàn)且行抗結(jié)核治療有效者

2 一般資料

回顧分析廈門市中醫(yī)院2017年12月—2022年12月診療的15例結(jié)核性肛瘺患者，年齡19～46歲，平均33.5歲；病程0.5～4年，平均病程1.5年。其中8例術(shù)前檢查肺部CT提示肺結(jié)核，13例組織病理檢查提示結(jié)核性肛瘺，12例結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性，13例T-spot陽性，12例局部分泌物結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。

15例患者均有不同程度的肛旁腫痛流膿史且均表現(xiàn)為復(fù)雜性瘺管，其中7例伴有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，5例伴有潮熱、盜汗、乏力及消瘦等全身癥狀，12例患者的肛周組織的肉芽呈現(xiàn)干酪樣肉芽腫外觀，周邊肌膚表現(xiàn)為深紫色，11例患者的膿液質(zhì)稀、色淡黃或洗肉色樣，余患者與非結(jié)核性肛瘺的癥狀未見明顯差異。

4 診斷方法

由于部分患者癥狀及體征無特異性表現(xiàn)，故術(shù)前常規(guī)檢查時(shí)未對(duì)所有患者進(jìn)行結(jié)核性肛瘺的診斷。

5 治療方法

15例患者均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前行經(jīng)直腸腔內(nèi)彩色多普勒超聲判斷內(nèi)口位置及瘺管與肛門括約肌之間的位置關(guān)系，采用骶麻，術(shù)式采用折刀位，碘伏肛緣消毒鋪巾，肛內(nèi)碘伏消毒。用探針從外口探入，輕柔的探查瘺道的走行，分支及有無膿腔。并結(jié)合肛內(nèi)指診和彩超結(jié)果，大致確定內(nèi)口位置。將U型肛門鏡置入肛內(nèi)暴露內(nèi)口大致區(qū)域，用2%亞甲藍(lán)2mL和3滴過氧化氫溶液混勻，用頭皮針?biāo)芰瞎艿蛪簭耐饪谧⑷肴旧?，以顯示病變范圍和尋找內(nèi)口。尋找到內(nèi)口后切開肛瘺低位部分的所有管道和膿腔，并盡可能清除管壁及瘢痕組織。在保護(hù)括約肌的情況下，向上清除肛瘺的病變組織，從而盡可能接近甚至達(dá)到內(nèi)口位置。將探針自內(nèi)口處穿出，在探針的頭端系一帶橡皮筋的絲線，隨后將探針拉出肛門外，使橡皮筋貫穿瘺道，再提起其兩端拉緊，合并一處，用絲線縛扎。修剪創(chuàng)緣，以利引流。電凝止血，并將切除組織送組織病理檢查。同法處理其余瘺管。術(shù)畢，消毒肛緣皮膚，雙氯芬酸鈉栓一枚納肛，凡士林紗條充填創(chuàng)腔壓迫止血，紗布覆蓋，膠布固定。

6 術(shù)后治療方法

術(shù)后每日換藥兩次，以乳酸依沙吖啶溶液引流紗條覆蓋創(chuàng)面，并常規(guī)使用抗生素預(yù)防創(chuàng)面感染，配合我院中藥熱奄包（制吳茱萸350g、木香50g）熱敷腹部以行氣通便，中藥保真湯加減（黨參、麥冬各15g，白術(shù)、黃芪各12g，茯苓、生地、當(dāng)歸、白及、五味子各9g，黃柏、知母各6g，炙甘草、陳皮各5g）口服益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪，同時(shí)予以科室協(xié)定方（五倍子、蒲公英、側(cè)柏葉、苦參、芒硝、蒼術(shù)、地榆炭、防風(fēng)、黃柏、赤芍、甘草片各30g，花椒5g）熏洗坐浴促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對(duì)于術(shù)前結(jié)核病的篩查或術(shù)后病理組織證實(shí)結(jié)核性肛瘺的患者予以HRZE方案抗結(jié)核治療，予異煙肼0.3g/次，1次/d、利福平0.6 g/次，1次/d、乙胺丁醇1g/次，1次/d、吡嗪酰胺0.5g/次，3次/d，常規(guī)予2個(gè)月的強(qiáng)化抗結(jié)核治療，穩(wěn)定后予HRE方案維持治療，根據(jù)患者自身情況調(diào)整治療方案。2例患者術(shù)前及術(shù)后檢查均未確診為結(jié)核性肛瘺，但傷口持續(xù)2～3個(gè)月難以愈合，相關(guān)檢查排除合并炎癥性腸病的可能后，高度懷疑為結(jié)核性肛瘺，予以診斷性治療，治療方案為用藥的前2個(gè)月采取異煙肼0.4g/次，1次/d、利福平0.45g/次，1次/d、吡嗪酰胺0.5g/次，3次/d進(jìn)行強(qiáng)化抗結(jié)核治療；用藥的后4個(gè)月采用異煙肼、利福平進(jìn)行維持治療，劑量同前。

7 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

觀察患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況、與結(jié)核相關(guān)全身不適癥狀情況、結(jié)核篩查結(jié)果及肝腎功能指標(biāo)。

結(jié)果

本組15例患者，14例均已恢復(fù)成非結(jié)核肛瘺術(shù)后皮膚組織狀態(tài)，1例創(chuàng)面尚出于恢復(fù)期但未見愈合不良表現(xiàn)。15例患者生命體征平穩(wěn)，未見咳嗽、潮熱、盜汗等不適癥狀。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)等結(jié)核篩查均為陰性，肝腎功能未見明顯異常。

討論

1 結(jié)核性肛瘺的病因及診斷

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)核病當(dāng)屬“癆病”范疇，《三因極一病證方論·癆瘵諸證》中有言“諸證雖曰不同，其根多有蟲”，認(rèn)為癆病多由癆蟲所致。結(jié)核性肛瘺與肺結(jié)核同屬結(jié)核病，均為“癆病”范疇，戴磊等[6]通過整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核的病機(jī)特點(diǎn)多以虛為主，其中又以陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛和陰陽兩虛三者作為主要病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，結(jié)核性肛瘺往往是其他部位的結(jié)核病繼發(fā)感染所致[7]，其一為肺結(jié)核的結(jié)核桿菌通過肛管內(nèi)壁的微小破損進(jìn)入肛周組織；其二為結(jié)核病患者的痰液直接或間接接觸肛門或肛周的破損組織；其三是通過血液或者淋巴擴(kuò)散至肛周組織。因結(jié)核病發(fā)病部位的特殊性，結(jié)核性肛瘺常常出現(xiàn)漏診、誤診的情況，結(jié)核病多以肺結(jié)核為主要表現(xiàn)，故在診斷時(shí)可將肺部CT作為常規(guī)的檢查手段，此外，對(duì)于結(jié)核病的篩查還包括干擾素-γ釋放測定、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)、抗酸桿菌檢測、組織病理檢測等檢查方法。臨床中典型的結(jié)核性肛瘺多表現(xiàn)為[8]：瘺管內(nèi)口擴(kuò)延，邊緣鋸齒不平，肉芽腐蝕明顯，且分支雜亂，外口凹凸不平，以缸口狀為特點(diǎn)，存在干酪狀的腐蝕物，術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢等。研究表明[5]，在肛瘺患者中聚合酶鏈反應(yīng)檢測對(duì)于結(jié)核桿菌的敏感性高于組織病理學(xué)和GeneXpert。對(duì)于高度懷疑結(jié)核性肛瘺卻無充分證據(jù)支持的情況下，可采取診斷性治療?？肆_恩病亦會(huì)導(dǎo)致肛瘺術(shù)后的傷口難以愈合，故在診斷上需將結(jié)核性肛瘺與克羅恩病肛瘺相鑒別[9]。一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)[10]，結(jié)核性肛瘺的腸道黏膜病變程度較克羅恩病肛瘺更低，結(jié)核性肛瘺典型表現(xiàn)是干酪樣肉芽腫，而克羅恩病肛瘺的典型表現(xiàn)是腸道呈縱向潰瘍、鵝卵石樣改變同時(shí)伴有腹痛、腹瀉、體重減輕等癥狀，借助結(jié)核病的篩查、電子腸鏡檢查及組織病理學(xué)檢查有助于二者相鑒別。

2 結(jié)核性肛瘺的治療

當(dāng)前，對(duì)于結(jié)核性肛瘺首選的還是手術(shù)治療，找到并處理內(nèi)口的同時(shí)及時(shí)運(yùn)用抗結(jié)核藥物。一項(xiàng)試驗(yàn)指出[7]，在對(duì)25例疑似結(jié)核性肛瘺的患者進(jìn)行組織病理活檢發(fā)現(xiàn)其結(jié)核陽性率為52%，但經(jīng)過抗結(jié)核治療試驗(yàn)后有92%的患者局部和全身癥狀有所改善。故在臨床中，若碰到高度懷疑結(jié)核性肛瘺的患者，可以考慮行診斷性治療，及時(shí)運(yùn)用抗結(jié)核藥物，方案如下[11]：①用藥的1～2月采取異煙肼 5 mg/kg、利福平10 mg/kg、吡嗪酰胺 15 mg/kg和乙胺丁醇 15 mg/kg進(jìn)行強(qiáng)化抗結(jié)核治療；②用藥的3～6月采用異煙肼 5 mg/kg，利福平 10 mg/kg進(jìn)行維持治療。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)核性疾病由癆蟲侵襲，正不勝邪而發(fā)病，其治療原則當(dāng)為補(bǔ)虛培元，抗癆殺蟲。本文回顧分析的15例患者均采用中藥保真湯加減口服治療，起到補(bǔ)虛扶正、驅(qū)邪外出的目的。方中黃芪補(bǔ)氣固表、斂瘡生肌，黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炙甘草健脾養(yǎng)血生津，白及收斂止血、消腫生肌，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤腸通便，五味子、麥冬、生地益氣養(yǎng)陰生津，知母清熱瀉火、滋陰潤燥，黃柏清熱燥濕、解毒療瘡。諸藥合用共奏益氣養(yǎng)陰生津功效，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。藥理研究表明[12-14]，五味子具有較強(qiáng)的抗氧化作用，能夠有效抑制抗結(jié)核藥物引發(fā)的肝損害；黃芪可促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌；甘草可抑制干酪樣肉芽腫壞死組織的生長；黃芪和麥冬、麥冬和白及藥對(duì)在治療結(jié)核類疾病中較為常見，對(duì)于結(jié)核類疾病具有較好的治療效果。試驗(yàn)表明[15-17]在行抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上加以中藥保真湯加減治療能夠更有效改善患者的臨床癥狀，提高外周血CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平，增強(qiáng)患者的免疫功能。景鳳英等[18]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療能夠有效提高免疫功能和改善腸道屏障功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。研究表明[19-20]，中藥湯劑能夠有效提高抗結(jié)核藥物的抗癆功效，減輕抗結(jié)核藥物的毒性。此次回顧分析的15例患者在長時(shí)間使用抗結(jié)核藥物過程中，均未見肝、腎功能異常，此結(jié)果可能與在抗結(jié)核治療中加入中藥保真湯干預(yù)有關(guān)，但目前還尚缺乏強(qiáng)有力的臨床數(shù)據(jù)支持，值得我們進(jìn)一步研究。在外治方面，陳曉鈺等[21]運(yùn)用自制方治療結(jié)核性潰瘍發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)控MDM2、p53蛋白的機(jī)制，有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合及縮短上皮生長時(shí)間，證實(shí)了外用中藥治療對(duì)于促進(jìn)結(jié)核性疾病的創(chuàng)面愈合療效確切。