李雪，劉卉，于真蘋

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 山東濟南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟南 250014

3 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 山東濟南 250014

節(jié)食后閉經(jīng)是下丘腦功能障礙引起性腺功能降低導(dǎo)致的閉經(jīng)，人體下丘腦存在攝食中樞及飽食中樞，當(dāng)主體強制節(jié)食，下丘腦-垂體-卵巢功能的正常運轉(zhuǎn)被破壞，下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素過少，垂體分泌促性腺激素的功能紊亂，進而減退了卵巢的正常功能，最終導(dǎo)致閉經(jīng)[1-2]。“以瘦為美”成為時下主流審美，眾多女性采取不健康的方式減肥，節(jié)食減肥是多數(shù)女大學(xué)生的首選[3]，致使節(jié)食后閉經(jīng)的發(fā)病率逐年上升。西醫(yī)治療本病主要以激素為主，由于患者缺乏對激素的正確認(rèn)識，對激素的使用存在顧慮，因此中醫(yī)藥治療節(jié)食后閉經(jīng)成為當(dāng)前中醫(yī)婦科研究熱點。

節(jié)食后閉經(jīng)在中醫(yī)古籍中并沒有記載，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”范疇，古稱“閉結(jié)”“不月”“經(jīng)水不通”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為閉經(jīng)主要的發(fā)病機理為沖任氣血失調(diào)，有虛、實兩個方面，病位與肝脾腎三臟密切相關(guān)。虛者因沖任虧損，源斷其流；實者因邪氣阻隔，沖任經(jīng)血不通。本文基于清代著名醫(yī)家黃元御“一氣周流”理論，從中氣升降對全身氣機運轉(zhuǎn)變化的角度探討節(jié)食后閉經(jīng)的中醫(yī)證治，強調(diào)肝脾腎對本病的影響，以期拓寬臨床的治療思路。

一氣周流理論

《易經(jīng)》曰：“太極生兩儀，兩儀生四象”，是中國古代人民最早的基本哲學(xué)概念，孔穎達言：“太極謂天地未分之前，元氣混為一，即是太初、太一也”，黃元御宗其所言，提出：“陰陽未判，一氣混茫，氣含陰陽……升則為陽，降則為陰，陰陽異位，兩儀分焉”，并強調(diào)中氣位于清濁之間，是陰陽升降的樞軸，中氣斡旋，使清氣左旋，濁氣右旋，化生四象，言：“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之沉浮”，四象輪旋，天地四季周始。

“天人合一”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，黃元御亦認(rèn)為人與天地相參?！端氖バ脑础费裕骸爸袣庾笮?，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水”[4]，黃氏認(rèn)為，“一氣”在人體的始動形式當(dāng)為脾胃之中氣，即人體氣的運動以脾胃為中軸，且脾胃為推動氣運動的原動力[5]，“周流”具體指人體以脾胃為樞軸，肝腎之氣左升，心肺之氣右降，從而完成循環(huán)周流的過程[6]。

基于一氣周流探討節(jié)食后閉經(jīng)的病機

黃元御言“水谷入胃，脾陽磨化，渣滓下傳，而為糞溺，精華上奉，而變氣血”，水谷清濁純雜，經(jīng)脾化生的谷精左旋浮升進入全身循環(huán)，與先天腎精共同奉心化赤而為經(jīng)血。又言“五藏皆有血，悉受之于肝”，提出臟腑經(jīng)絡(luò)之血皆肝血所流注，經(jīng)血藏于肝而總統(tǒng)于沖任，肝氣的疏泄功能調(diào)控經(jīng)水的行止，肝氣調(diào)暢則經(jīng)脈通行，肝木郁陷則經(jīng)血凝滯，故言“經(jīng)脈閉結(jié)，緣于肝木之郁”，強調(diào)肝木郁陷是閉經(jīng)關(guān)鍵病機?！吧w脾土左旋，生發(fā)之令暢，故溫暖而生乙木”“肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)”，黃元御認(rèn)為肝氣調(diào)達賴于脾腎二氣的溫煦推動?；凇耙粴庵芰鳌崩碚摫婀?jié)食后閉經(jīng)，可知脾胃虧虛、轉(zhuǎn)運乏源是本病發(fā)生的起點，肝木郁陷是病機的關(guān)鍵，腎虛水寒、脾虛濕困是發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1 脾虛運轉(zhuǎn)乏源

脾胃中土之氣，陰陽升降之樞，黃元御認(rèn)為月經(jīng)來潮作為中氣周流的結(jié)果和體現(xiàn)，也依賴于中央脾土樞轉(zhuǎn)的推動[7]。黃元御言“五谷香甘，以養(yǎng)脾胃，土氣充盈，分輸四子”，節(jié)食者少進水谷，損傷脾胃，氣血化生乏源，己土不生，戊土不降，樞軸運轉(zhuǎn)動力不足，后天脾土難以滋養(yǎng)腎精肝血，沖任虧虛，經(jīng)水不下。陳穎等[8]認(rèn)為節(jié)食減肥者飲食水谷在短時間內(nèi)快速減少，損傷脾胃，運化失職，氣血不生，使血海無以滿盈，無血可下則月事不至；王桂香[9]認(rèn)為長期節(jié)食減肥，易損傷脾胃，脾虛氣血生化不足導(dǎo)致脾腎虧虛，精血不能相生，經(jīng)血乏源，血?？仗搫t閉經(jīng)。

2 脾虛土濕侮木

“陽虛則土濕不升，己土不生，則水木陷矣”，黃元御認(rèn)為己土左旋，具有升發(fā)功能，化生肝木，若土為濕困，阻礙脾土化生，致肝失疏泄，則形成肝脾失和的證候。節(jié)食者脾胃受損，運化水濕功能失職，內(nèi)生痰濕，濕邪阻滯中氣，左旋升發(fā)失常，抑遏肝木發(fā)達之氣[10]，經(jīng)血凝滯而閉經(jīng)。柴嵩巖[11]認(rèn)為節(jié)食減肥傷及脾胃，運化失職，內(nèi)生痰濕，升降不遂，肝氣疏泄不暢，月經(jīng)不行。

3 腎虛水不涵木

黃元御強調(diào)左路升發(fā)亦靠腎陽[12]，木生于水長于土，腎含元陰元陽，腎水居于下焦，內(nèi)寄相火，腎水因己土左旋溫升化氣上行，肝木居于人體左下，肝得腎水之助，肝血生而肝氣暢，氣機條達而上行[13]。節(jié)食減肥日久，可損傷腎氣，左路肝氣疏泄不行，木結(jié)血瘀，經(jīng)脈凝滯，閉結(jié)生焉。徐昉[14]認(rèn)為節(jié)食損傷脾腎，升降出入失常，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，肝氣瘀滯不通，血行滯澀而瘀阻，導(dǎo)致經(jīng)血斷絕不行；楊鑒冰[15]認(rèn)為節(jié)食減肥飲食不當(dāng)，脾胃受損，久則損及腎氣，腎精匱乏，陰損及陽，失于溫煦，肝血運行不暢，遂致月經(jīng)停閉。

4 肝郁情志不遂

《四圣心源》曰：“肝血溫升，則化陽神”“神發(fā)于心，方其在肝”，黃元御認(rèn)為情志不遂發(fā)生的基礎(chǔ)為左路木氣郁結(jié)，表現(xiàn)為精神抑郁、噯氣太息等癥狀；又言脾胃升降失常亦是情志不遂發(fā)生的關(guān)鍵，濕困脾土，土氣凝滯，而生憂思[16]?，F(xiàn)代諸多醫(yī)家均提出節(jié)食減肥者，容易產(chǎn)生不良的情志刺激。吳克明[17]認(rèn)為節(jié)食減肥閉經(jīng)患者多易情緒抑郁，甚至出現(xiàn)神經(jīng)性厭食癥；蔡連香[18]認(rèn)為節(jié)食減肥者多伴有精神壓力，應(yīng)配合心理疏導(dǎo)；伍炳彩[19]指出情志不遂，肝氣疏泄功能失職，影響脾胃與腎的生理功能，是節(jié)食減肥引起閉經(jīng)的重要原因。

基于“一氣周流”理論探討節(jié)食后閉經(jīng)的治則

1 健脾胃助中焦斡旋

一氣周流以中氣為樞，胃陽右轉(zhuǎn)而化氣，脾陰左旋而生血。節(jié)食后閉經(jīng)，首當(dāng)健運中焦，以資經(jīng)血生化之源，恢復(fù)中焦斡旋功能，調(diào)達陰陽之升降，推動肝腎心肺、氣血精神之輪轉(zhuǎn)[20]。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)節(jié)食后閉經(jīng)的患者多伴脾胃運納乏力的表現(xiàn)，具體可見：肢倦神疲、食欲不振、大便溏薄等。治則為培補中氣，佐以健脾祛濕，使補中有運，用藥以中土象為主，白術(shù)、甘草、茯苓是臨證常用角藥。甘草，入中土的核心藥物，坐鎮(zhèn)中州，補益脾胃，裨益一身之中氣；生白術(shù)補益中土的同時亦能燥濕，偏潤、偏運，使樞軸動而有力；茯苓更增健脾利水滲濕，諸藥合用，共奏健運中氣，恢復(fù)中焦斡旋之功。

2 補腎陽助左升之輪

“陽盛于上而生于下，水中之氣，是曰陽根”，左路升發(fā)得濟腎陽，肝木得溫則順而上升，血秉乙木溫暖之性，溫則流行。節(jié)食日久閉經(jīng)者，多有腎陽虧損，臨癥見腰膝酸軟、畏寒肢冷等，宜補腎陽助肝木升發(fā)，陽氣長陽，爰生木火，用藥以葵水象為主，補骨脂、菟絲子、枸杞子為臨證常用藥物?！侗静萁?jīng)疏》言補骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥，使腎中真陽之氣得補而上升；菟絲子，善補精髓，助腎陽之旺，《本草經(jīng)疏》言其：“補脾腎肝三經(jīng)要藥，暖而補腎中陽氣”；枸杞子，入足厥陰少陰經(jīng)，補腎陽且養(yǎng)肝血，《本草分經(jīng)》言其“滋補肝腎而潤，生精助陽”。現(xiàn)代藥理研究，補骨脂素可以通過介導(dǎo)ER途徑上調(diào)ERα和ERβ，實現(xiàn)植物雌激素樣作用[21]；菟絲子可調(diào)節(jié)女性促黃體生成素、卵泡刺激素以及雌激素水平[22]；枸杞子及其活性成分能通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體性腺軸和微量元素代謝，保護生殖系統(tǒng)[23]。

3 通木氣助情志調(diào)暢

節(jié)食后閉經(jīng)是集生理、病理及社會因素“三維”一體的身心疾病，節(jié)食患者多伴情志不暢，心理疏導(dǎo)宜貫穿始終，肝的疏泄功能使四象輪樞的氣血津液升降相因，從而達到調(diào)暢情志的作用[24]。治宜解肝木之郁，用藥以入乙木象為主，代表藥對當(dāng)歸-白芍。白芍，養(yǎng)肝血、柔肝解郁主藥，《傅青主女科》亦言：“病之在肝者，白芍尤不可不用”，肝藏血、肝性多郁，白芍最能順應(yīng)肝的特性而養(yǎng)肝血、柔肝體；當(dāng)歸，養(yǎng)血、活血，流通血分以升達木氣，《本草新編》言其：“生血之中而又生氣，生氣之中而又生血也”，二者配伍利肝氣升發(fā)，使木氣暢達而情志舒暢。

4 審因論治，兼以行氣活血

黃元御認(rèn)為肝木郁結(jié)，血運生發(fā)受阻，血中氣滯而血行不暢，瘀血內(nèi)生。瘀血在本病中，既是病理產(chǎn)物，又是病理因素，治療上可酌加行氣活血之品，以川芎為代表藥物。川芎氣辛味微苦而性主竄，其一，入血行氣，行多補少，氣行則血活；其二，通肝經(jīng)之臟，開郁調(diào)肝；其三，配伍當(dāng)歸、白芍、熟地等補血藥物，能行血滯，并能行血中濕氣，促使補血藥物能更好的發(fā)揮作用。

綜上，基于“一氣周流”理論可知肝木郁陷、脾虛濕困、腎虛水寒、情志不遂是節(jié)食后閉經(jīng)的病機特點，脾胃升降失調(diào)是本病發(fā)生的關(guān)鍵。治療上以健運脾胃恢復(fù)己土左旋功能為核心；佐以補腎助陽，使肝木得以溫養(yǎng)而暢達；辨證論治輔以活血化瘀之品；最后，結(jié)合心理疏導(dǎo)，囑其調(diào)飲食、暢情志，作息規(guī)律，起居有常?！夺t(yī)學(xué)入門·經(jīng)候》曰：“不通大概只如此……飲食調(diào)和，自然血氣流通”，全身氣血周流順暢，月經(jīng)方得以來潮，“一氣周流”理論可為節(jié)食后閉經(jīng)提供新的治療思路。