鄔欣悅，陳銘昱，徐力

南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京 210000

癌癥是當前造成人類死亡的主要原因，最新數據研究發(fā)現，在中國女性群體中，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，目前已居首位[1]，三陰性乳腺癌（Triple negative breast cancer，TNBC）是乳腺癌中的一種特殊類型，是指雌激素受體（ER），孕激素受體（PR）和人表皮生長因子受體2（Her-2）呈陰性[2]，TNBC更具有侵襲性，與其他乳腺癌亞型相比，其預后較差[3]。治療方面，早期可手術或術前新輔助治療，因為缺少內分泌治療靶點，故無法從該治療中獲益，對于晚期或轉移性TNBC，目前常見治療方法仍為化療[4]。但由于分子分型不同，并不是所有TNBC均對化療敏感，部分患者因腫瘤干細胞誘導、Notch通路等原因出現化療抵抗導致化療效果不佳[5]，但目前研究發(fā)現在化療基礎上聯用鉑類、免疫等治療，其他治療手段如采用抗體偶聯藥物、靶向聚ADP核糖聚合酶PARP抑制劑等[6]，為TNBC的治療帶來了新的希望。

徐力教授從事中西醫(yī)結合臨床30余年，對各類腫瘤疾病治療頗有心得，為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導師，腫瘤學博士后。南京中醫(yī)藥大學腫瘤研究所副所長、腫瘤內科學教授。對于TNBC的治療更有著獨到見解，治療效果顯著，擁有廣大的患者群體，患者五年內生存率高，生活質量大大提高，筆者有幸跟隨徐力教授抄方，現將教授診療經驗總結一二，如下所述。

溯源

乳腺癌早期并無病名，古人將其歸為癰疽類疾病，在《靈樞·癰疽》中談到：“疽者，上之皮夭以堅，上如牛領之皮?！迸c現代乳腺癌特征表現“橘皮樣變”一致，是惡性腫瘤的最早記載。古代對乳腺癌的記載大多為以癥狀表現命名，相關病名有：乳巖、乳石癰、翻花石榴、石奶、乳癌等，最早的乳腺癌描述是在東晉葛洪所著《肘后備急方》中：“若發(fā)腫至堅而有根者，名曰石癰”，該處“石癰”指的就是乳腺癌；到了隋朝，《諸病源候論》中又有記載：“石癰者，其腫結確實，至牢有根，核皮相親，堅如石，故謂之石癰也”，明代《外科正宗》提出了“乳癰”一詞，到了宋代《瘡瘍經驗全書》一書中，竇漢卿提出了“乳巖”的表述，清代之后，“乳巖”被現代眾多醫(yī)家認為是乳腺癌的古代病名[7-8]。清代王洪緒認為乳巖“是陰寒結痰，此因哀哭憂愁，患難驚恐所致”，論述了乳巖的病因病機是七情所傷，氣滯血瘀，正氣虧虛，陰寒內生，痰、瘀等病理產物與內生之邪膠結難解，久則成毒，凝于乳中則成癌。

“虛”為發(fā)病之本

1 正虛為發(fā)病前提

《素問·評熱病論篇》言：“邪之所湊，其氣必虛”，《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內，邪不可干”。均強調了正氣在發(fā)病中的作用。在《傷寒論》太陽病篇中，正氣可以理解為衛(wèi)氣，“衛(wèi)外而為固也”，當衛(wèi)氣不足或營衛(wèi)不和時，邪氣襲來侵犯人體而致發(fā)病，表現為發(fā)熱——正邪劇烈交爭；無汗——衛(wèi)氣邪氣在衛(wèi)分強強斗爭，未到營分；汗出——衛(wèi)氣不能戰(zhàn)勝邪氣，邪氣傷營，營陰外泄。在腫瘤患者群體中，正虛可以表現為各臟腑的正氣虛弱。萬冬桂教授治療TNBC用藥中，補虛藥排在首位，用藥頻次達1853次[9]，說明了TNBC患者大部分為虛性體質。徐教授在診治TNBC患者過程中，注意顧護人體正氣，扶正祛邪兼顧，根據患者體質及治療階段“三段六辨”分期論治，扶正與祛邪各有偏重。有學者研究發(fā)現，陽虛體質是TNBC患者中最常見體質之一，其次為氣郁、氣虛質，且復發(fā)轉移患者中，陽虛質占比最高，而肝轉移患者中陰虛質占比最高[10]；在對612例乳腺癌患者研究中，TNBC患者中醫(yī)證型與氣虛型、陰虛型有關[11]。

1.1 脾胃陽虛 乳房有足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經、足少陽膽經等通過，其中足陽明胃經通過乳中，足陽明胃經多氣多血，乳房的泌乳作用也與此關系密切，故有“乳房屬胃”之說。胃受納腐熟水谷，脾轉輸運化精微物質供給全身，脾胃為氣血動力來源，脾胃虛則氣血生化乏源，乳房正常生理功能受限。TNBC是乳腺癌中正虛、癌毒更甚的一種[12]，故而侵襲性更強。在乳腺癌患者體質研究中發(fā)現，不管高危、低?；颊?，陽虛體質均排在第一位[13]。對于TNBC患者而言，癌毒毒力強盛更易損傷正氣，正氣虛弱與癌毒對抗則傷正更甚，正如《醫(yī)宗必讀》有言：“正氣傷則不能運化而邪反固矣”。研究證明脾胃虛弱的TNBC患者更易出現復發(fā)轉移[14]，脾胃為元氣之本，元氣虛則不易徹底清除癌毒，毒留日久出現復發(fā)轉移。

1.2 心肝陰虛 足厥陰肝經“挾胃屬肝絡膽”，其支者，“別貫膈，上注肺”，且循行經過乳房，肝主藏血、主疏泄，情緒變化常常影響女性月經，氣機郁滯則出現經前乳房脹痛。心主血脈，脾主統(tǒng)血，“女子以血為先天”，故女性生理狀態(tài)與心肝脾關系密切?！毒霸廊珪费裕骸叭閹r……其人內熱夜熱，五心發(fā)熱，肢體倦瘦，月經不調?！闭f明了乳腺癌患者多為陰虛內熱，徐教授門診診治大量TNBC患者，發(fā)現在TNBC患者中，心肝陰虛患者占比較多，患者大多舌體偏瘦，舌邊尖紅，少苔，而對6251例乳腺癌患者進行體質分析發(fā)現，陰虛質占808例[15]，羅莉等研究發(fā)現TNBC患者大部分為偏頗體質，氣虛質排第一，陰虛質次之[16]，可見陰虛體質在TNBC患者中高頻次出現?；颊咚伢w陰虛，陰虛則津血虧虛，反而促進了病程進展，患者更易出現晚期皮膚翻花、潰爛等表現，陰虛火旺，則生內熱，內熱與癌毒搏結，形成熱毒蘊于乳內，乳房又有多條經絡通過，邪毒通過經絡流竄到身體各部，致使復發(fā)轉移更易出現。

1.3 氣陰兩虛 TNBC患者臨床可選擇手術或放化療，而經過這些治療后患者易出現氣陰兩虛的癥狀。因手術后患者多氣血虛弱，術中傷及乳絡及人體元氣、失血等造成氣陰兩傷；放射治療在中醫(yī)認為屬于熱毒邪氣，熱毒侵襲人體，最易傷及人體津液，出現熱毒熾盛、氣陰兩傷證；化療為大毒攻邪之物，往往有很多毒副作用，隨著治療周期增加，耗傷氣血更甚，人體氣血虛弱的表現逐漸加重，出現氣陰兩虛的現象。文獻研究發(fā)現，對于乳腺癌患者而言，手術后、圍放化療期患者出現氣陰兩虛證最為常見[17]。

2 虛邪為發(fā)病關鍵

《素問·上古天真論篇》曰：“虛邪賊風，避之有時”，《靈樞·百病始生》言：“其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成”。虛邪即為乘人體虛而入的邪氣，若體虛且注意規(guī)避虛邪賊風，也不會發(fā)病，邪氣乘虛而入，成為了發(fā)病關鍵因素。對于TNBC患者來說，瘀、毒、痰是關鍵病因[18]，因其正虛較其他類型乳腺癌更甚，患者平素脾胃陽虛，運化無力，反生痰瘀，痰瘀日久成毒，毒邪難消，積聚成癌，內生邪氣膠結難解，固定于乳房而發(fā)病，癌毒、痰瘀為虛邪，結合患者體質及正虛的偏頗，則出現有復發(fā)轉移傾向或預后尚可的情況。

3 兩虛相得而致病

純體虛無邪或邪氣侵犯正氣強盛的患者，均不會發(fā)病，唯有“兩虛相得，乃客其形”，正虛是發(fā)病的前提條件，虛邪為關鍵因素，互為因果不可分割，二者相結合才會引起發(fā)病。根據正虛的不同，TNBC表現也有偏重。首當其沖為氣虛體質的患者，常伴有脾胃虛弱[15]，是TNBC中體質占比最高的，瘀、痰、毒邪互結攻擊人體，出現氣虛血瘀等證候，痰毒流竄，侵襲肺部則出現肺轉移，流竄于腦則出現腦轉移；而心肝陰虛的患者，陰虛易生內熱，熱毒相結合，出現熱毒熾盛證，該證型與TNBC的發(fā)生有密切聯系[19]，且熱邪有助于痰瘀毒邪流竄，故而復發(fā)轉移多見；若合并放化療后的患者則氣陰兩虛更易發(fā)生，因虛致實，因實致虛，氣陰兩虛伴有癌毒殘留日久傷及真陰，出現肝腎陰虛，既為發(fā)病之因，又為患病之果[20]。

辨治思想

1 “三段六辨”思想為指導

“三段六辨”思想是徐教授在臨床中治療腫瘤過程中總結的抗癌模式。“三段”為中醫(yī)藥治療腫瘤疾病中的三個階段，即輔助治療期、維持治療期、姑息治療期；“六辨”為辨病位、病理、指標、病機、證候、兼夾癥六個方面[21]。在臨床中應用首先判斷該患者處于什么階段，該階段中醫(yī)藥應發(fā)揮何種作用，如輔助治療期中醫(yī)藥以調理脾胃、益氣養(yǎng)陰扶正為主，因為已經有化療藥物攻伐邪毒，機體正氣衰弱，此階段化療毒副反應較重，故而應少用克伐之品；維持治療期要根據“六辨”來作為判斷依據，根據患者的不同病位、病機，病理、指標等酌情加減，總體思路為扶正佐以祛邪，提高機體自身正氣以祛邪，達到清除體內癌毒、藥毒，防止復發(fā)轉移的目的；對于晚期無特殊治療的患者，中醫(yī)藥治療以“六辨”減輕患者臨床癥狀為主，提高患者生活質量，達到“帶瘤生存”，延長生存期的效果。

2 “截斷療法”的應用

腫瘤截斷療法是徐力教授在姜春華教授“截斷扭轉”思想啟發(fā)下用于腫瘤的實踐應用，是中醫(yī)“治未病”思想的體現[22]。在治療腫瘤疾病過程中，顯現出來的癥狀是我們要進行治療的主要方面，將之稱為顯證，而疾病發(fā)生發(fā)展、病情變化過程中，還會出現新的癥狀表現，該部分癥狀病理概括為潛證，截斷療法要做到阻截顯證、預截潛證，在潛證未出現時加以相關治療藥物，達到預防腫瘤復發(fā)轉發(fā)、進一步發(fā)展的目的。

扶正祛邪為治療大法

1 時時顧護脾胃

李東垣著作《脾胃論》中有言：“內傷脾胃，百病由生”，脾胃者居中央而灌四傍，為后天之本，其余臟腑皆受其滋養(yǎng)，葉天士提出“實則陽明，虛則太陰”，飲食不慎脾胃乃傷，脾胃居于重要位置，卻常因飲食或他臟傳變而受傷，致使脾胃虛損。TNBC發(fā)病于乳房，本就為陽明經所過，脾胃虛損更為常見。徐力教授在臨床中治療該類患者，時時不忘顧護脾胃，常用如太子參、茯苓、麩炒白術、芡實補益脾胃，炒蒼術、炒雞內金、法半夏健脾運脾，使脾氣健運，生理功能恢復，《素問·玉機真臟論篇》言：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”，脾胃運化水谷精微供給全身，使患者正氣來源充足對抗邪氣。

2 不忘滋陰為本

臨床中見到許多TNBC患者為陰虛體質，心肝陰虛、肝腎陰虛多見，患者或本為陰虛體質，患病后熱毒與體內虛火相合使毒熱膠結，或因患病熱毒傷陰，日久傷及真陰，陰虛火旺，惡性循環(huán)?；颊哧幪摮Ｒ壮霈F口干、寐欠安等癥狀，陰液不足則口干，陰虛不能抱陽、陽不入陰則失眠多夢，徐教授常用天花粉、天冬、麥冬、百合等滋陰生津，酸棗仁、合歡皮、絞股藍等養(yǎng)陰安神?；颊哧幰禾潛p，加之癌毒、化療傷陰更甚，治療方面滋陰就顯得尤其重要。徐力教授常使用女貞子、墨旱蓮、南北沙參、黃精、玉竹等滋陰養(yǎng)血，補益心肝腎陰，配合當歸、炒枳殼、枳實等行氣活血，使補而不滯；針對患者熱毒、痰火傷陰之因，常用如石見穿、龍葵、蛇莓、八月札等清熱解毒化痰，活血散結消癰。標本兼治，擬法兼顧。劉勝教授治療TNBC的常用藥物研究發(fā)現，寒性藥物居于首位，清熱解毒藥使用頻率位居第一[23]，說明對于TNBC患者而言，針對陰虛及疾病、治療傷陰的本質，以清熱解毒滋陰為治療大法。

3 祛邪不傷正

痰瘀為復發(fā)轉移的基礎，與熱邪互結日久成癌毒，癌毒留鋸難祛是根本病因[24]，正虛抗邪無力，故而治療上要標本兼治，扶正祛邪同步進行。徐力教授對此提出“三段六辨”分期論治，對于正在進行化療的病人，即輔助治療期，此期化療以攻邪為主，同時傷及人體正氣，中藥在此階段可根據患者病情選用扶正類中藥，輔助化療抗癌同時減少副反應，研究證明扶正類中藥在輔助化療時，可有效提高人體免疫細胞水平，減少白細胞減少、血小板降低等不良反應的發(fā)生[25]?；熃Y束后的階段為維持治療期，患者往往呈現氣陰兩虛的證候，徐力教授常用黃芪、女貞子、太子參、酒萸肉等益氣養(yǎng)陰，減輕患者化療后不良反應，少用攻伐之品繼傷正氣；當患者化療已結束，無西藥抗腫瘤時，針對患者痰、瘀、毒之偏勝，加予木饅頭、預知子等活血，白英、山慈菇、天葵子等清熱解毒抗癌，祛邪同時仍兼顧機體正氣虧損之偏頗，加以補氣、補血、調補脾胃等扶正藥物，達到祛邪不傷正，扶正祛邪兼顧的效果。

典型醫(yī)案

趙某，女，59歲?；颊?021年9月27日發(fā)現右乳腫塊，行穿刺活檢病理示：浸潤性導管癌，免疫組化：ER（-），PR（-），Her-2（++），Ki67（80%+），行術前新輔助化療5次，具體方案為：TEC，化療后腫塊進展，于2022年2月10日行右側乳腺根治術，術后病理：浸潤性導管癌，淋巴結（-）。免疫組化：ER（-），PR（-），Her-2（++），Ki67（80%+），FISH無擴增。目前患者口服卡培他濱化療中?？滔拢菏肿憔C合征，無胸悶心慌，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱，納寐可，二便調。舌紅，苔薄，脈細弦。

2022年7 月27日首診。西醫(yī)診斷：TNBC。中醫(yī)診斷：乳癌，證屬正虛邪戀。治以補氣養(yǎng)陰，健脾扶正。處方：黃芪30g，酒女貞子30g，當歸10g，炒白術10g，太子參10g，豬苓10g，茯苓10g，石韋30g，大棗10g，枸杞子30g，酒萸肉30g，法半夏10g，炒陳皮6g，炒白芍15g，炙甘草10g，伸筋草10g。

后患者繼續(xù)就診服藥，根據兼證不同調整用藥。至口服卡培他濱結束后，患者出現寐差，入睡困難，多夢，汗出過多，燥熱等癥狀，于2023年2月15日就診，予原方去石韋、大棗、法半夏、炒陳皮、伸筋草，加仙鶴草30g，酒黃精10g，姜竹茹10g，生薏苡仁30g，醋莪術10g，木饅頭10g，白花蛇舌草30g，漏蘆10g，白薇10g，煅牡蠣30g，浮小麥30g，糯稻根30g，地骨皮10g。

按：患者首次就診時仍處于維持化療階段，中藥在此期主要達到輔助治療作用，針對化療可能出現的副反應，如白細胞減少、惡心嘔吐、手足綜合征等，中醫(yī)方面認為化療藥物會導致人體熱毒傷陰，徐教授使用六君子湯和當歸補血湯為底方，補氣養(yǎng)陰，顧護脾胃。黃芪、女貞子、太子參補氣養(yǎng)陰，白術、白芍、豬苓、茯苓、半夏、陳皮健運脾胃以止嘔，當歸、伸筋草活血通絡以治療手足麻木，石韋、大棗為升白細胞藥物，預防出現白細胞減少，枸杞子、酒萸肉補益肝腎之精，防癌病日久傷及肝腎，體現中醫(yī)治未病之思想，也蘊含教授截斷療法的思想，預先判斷患者將出現的癥狀進行阻截，“先安未受邪之地”，截斷疾病發(fā)展?；颊呖诜熃Y束后出現氣陰兩虛癥狀，陰虛癥狀尤甚，陰虛則陽不入陰不能安寐，心陰虛則多夢，陰虛則熱，汗為心之液，熱邪煎灼津液則汗多、燥熱，該階段屬于中醫(yī)維持治療期，對于該患者需注意益氣養(yǎng)陰斂汗，阻止心陰進一步外泄所致陰虛更甚，同時要加入抗腫瘤藥物進行中醫(yī)抗腫瘤治療，由化療藥物引起的白細胞減少等副反應已不再，故去石韋、大棗、法半夏、炒陳皮、伸筋草，加薏苡仁、白薇、地骨皮清虛熱，煅牡蠣、浮小麥、糯稻根斂汗，仙鶴草解毒補虛，酒黃精補氣養(yǎng)陰，姜竹茹清熱和胃，木饅頭、白花蛇舌草、漏蘆解毒抗癌，全方共奏益氣養(yǎng)陰，清熱斂汗，解毒抗癌之功?；颊叻幒笾T癥好轉，現仍至門診堅持服藥治療，復查至今未見復發(fā)轉移征象，病情平穩(wěn)。

結語

TNBC在西醫(yī)治療方面較為局限，仍以化療為主要手段，部分患者往往因化療毒副反應而不得不中途放棄，達不到良好的治療效果。中醫(yī)藥治療憑借自身優(yōu)勢，目前已經獲得大家的廣泛認可。徐力教授從“虛”論治TNBC，分別從發(fā)病之正“虛”與致病之“虛”邪論述，脾胃陽虛、心肝陰虛、氣陰兩虛最為多見，瘀、毒、痰為發(fā)病之關鍵“虛”邪，治療以審證求因為主，從顧護脾胃之氣與養(yǎng)陰之法入手，以“三段六辨”思想為主導，“三段”定位中醫(yī)藥治療整體基調，“六辨”靈活加減實現個體化辨證論治，實際運用結合“截斷療法”，截斷病情發(fā)展整體趨勢，體現中醫(yī)“治未病”在腫瘤治療方面的優(yōu)勢，總體達到扶正以祛邪，在臨床使用中效果顯著，患者生活質量大大提高。