賽亞輝，吳歡云，付望 ，尚德師

1 上海市亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201504

2 上海市第六人民醫(yī)院金山分院 上海 201599

隨著居民飲食習慣和生活條件的改變，便秘的發(fā)病率也隨之增加，我國老年人便秘患病率為18.1%，兒童的患病率為18. 8%，均顯著高于一般人群的8.2%[1]。中醫(yī)學對于便秘的認識源遠流長，在《內經》中有“大便難”的記載；至東漢時期，張仲景將便秘分為陽結、陰結、脾約，并有大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸等方藥；清代沈金鰲首次提出了“便秘”的病名，并沿用至今?！侗忝刂嗅t(yī)診療專家共識意見（2017）》[2]中將便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘幾類，為我們臨床辨證論治提供了指導，然而古籍和文獻對于“濕秘”的記載和論述較少?，F代人大多嗜食煙酒及肥甘厚味，這些加重了腸胃負擔，也容易滋生體內的濕濁，有的患者自服大黃粉、番瀉葉等瀉下之劑，雖能短期見效，然長期服用則傷脾，脾運化失常，不能運化水濕，濕阻氣滯，最終形成頑固不愈的“濕秘”，故將從濕論治便秘的臨證經驗報道如下。

濕秘的病機分析

“濕秘”一詞，最早見于《重輯嚴氏濟生方·大便門》曰：“夫五秘者，風秘、氣秘、濕秘、寒秘、熱秘是也”。后世醫(yī)家在此基礎上多有發(fā)揮，危亦林《世醫(yī)得效方》載“腸胃有濕，大便秘澀”，認為濕濁內停亦可引起便秘，并提出以檳榔散或香蘇散多加枳殼、檳榔治之。指出濕濁是引起便秘的重要病因之一。

雖然教材和指南很少提及濕秘，但濕秘在臨床上頗為常見，近年來對濕秘的研究亦受到廣泛關注。李克紹[3]定義其為“濕秘是濕熱等阻礙氣機下降，以致大便不能順利排除”。葉騰輝[4]認為濕秘是濕邪內蘊，阻滯脾胃升降之氣機，以致閉塞不通為病機。朱凌云[5]認為濕秘的核心病機為脾胃虛弱、濕濁內停、氣滯不行。隨著時代的變化，便秘的病因病機也在變化，其病機并不僅限于腸道津枯、氣機紊亂。我們更應適應時代發(fā)展，做好繼承和發(fā)展，總結前賢經驗和臨床實踐，提煉其病機為“濕阻氣滯”屬于本虛標實證，其治法應以健脾祛濕與調暢氣機為主。

臨床觀察患者訴排便不盡，大便黏膩，不易沖刷，同時伴有身重困倦，噯氣或惡心嘔吐，食少納呆等癥狀，蘇鳳哲[6]將其癥狀總結為大便粘滯，雖虛責努力而大便難下，大便不是干而是黏稠，雖有便意，但排出困難，或量少不暢，且肛門周圍手紙不易擦凈。這些癥狀就與大便干結如球之便秘有較大區(qū)別，也為臨床辨證提供了重要依據。

濕秘的治則

治療便秘，若僅關注大便通下與否，妄用通下、潤下之藥雖可達到治療目的，但此時大便雖下，而病邪未除，停藥后病情必然反復；若遇虛弱之人，妄用攻下而傷及正氣，則病情往往加重；若遇痰阻、濕壅、血瘀等證，有時即使運用大劑攻下之品，也難以達到治療效果。當治病求本，謹守病機，所謂治病求本也。

1 健脾祛濕

脾胃居中焦，脾主運化，胃主受納，脾氣主升，胃氣主降，脾胃運化飲食水谷，將水谷精微布散全身，糟粕之物下傳至腸腑。脾主運化津液，脾虛不能運化體內津液，一方面這是導致痰濕產生的根本原因，痰濕凝滯則大腸氣機的運行不利；另一方面，津液輸布失常，津液不能輸于大腸，導致大便燥結。痰濕是人體津液運行代謝失常而形成的一種病理產物，痰濕形成后，又會成為致病因素，從而反過來影響人體，使津液疏布代謝失常更加嚴重，故纏綿難愈。五臟皆能生濕[7]，尤以脾為關鍵，《寓意草》云“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺，而灌輸百脈，水谷之濁氣下達于大小腸，從便溺而消”，臨床觀察久坐的腦力勞動者中更多見便秘，腦力勞動者，思慮傷脾，影響脾之運化；常坐辦公，體力活動過少，體內陽氣少于流通，容易引起氣機阻滯、氣血不通。濕化、氣行的核心動力則源于脾胃陽氣旺盛通達。脾胃為氣機升降之樞紐，調理脾胃關鍵在運脾降胃，脾氣健運則濕濁無所生，大便粘滯之性可解。以健運脾胃為本，治其痰濕生成之源，也就是糾正產生痰濕的根本原因。這是取得長久療效的保證。

2 調暢氣機

濕秘除健脾化濕外，仍需調理氣機。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》中擬三仁湯來除解濕溫，其中之法便是宣暢氣機，使三焦?jié)駸嵘舷路窒瑲庑袧窕?，以清利濕熱。脾胃位居中焦，上承心肺，下接肝腎，為氣機升降運行之樞紐，然濕秘不僅需要調理脾胃，仍須調理其余臟腑氣機。

李梴《醫(yī)學入門·五臟穿鑿論》云 ：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主”，肝的主要生理功能為主疏泄，肝木能維持全身氣機疏通條達，是全身氣機調節(jié)的樞紐。肝主疏泄，一是調暢氣機促進脾胃運化；二是通過促進膽汁分泌，幫助脾胃運化。若肝的疏泄功能失常，胃氣不降，則為便秘，膽汁分泌減少，脾胃運化無力，痰濕亦隨之生成，臨床有時取得療效就是把握肝脾關系。另一方面我們在臨證時受便秘即大便干結的影響，而往往忽略濕秘的存在。濕秘因其引起的腹脹、大便不暢等癥狀，亦常常影響患者的生活質量，給患者帶來一定的思想壓力;同時由于濕性粘滯，纏綿難愈，臨床用藥往往療程較長。這些都加重了患者的思想負擔，用藥時加入疏肝解郁之藥往往有意外收獲。

《四圣心源》載： “腎司二便 ，而傳送之職 ，則在庚金 ”肺居于上焦，主氣司呼吸，與大腸互為表里，有宣發(fā)肅降之功用。一方面，肺主宣發(fā)，布散津液，濡潤臟腑，使腸腑得以濡潤；另一方面，肺與大腸相表里，肺主肅降，大腸傳導功能依賴于肺臟的肅降之功。若濕邪上犯于肺臟，將影響其宣發(fā)肅降之功效，肺臟宣發(fā)無力，津液失其布散，則腸腑無以濡養(yǎng)；肅降失司，大腸糟粕之物無以傳導，發(fā)為秘結。調理肺氣的宣發(fā)與肅降，亦有“開上竅以通下竅”之意。在氣機調節(jié)方面，肺主肅降而肝主升發(fā)，二者相互協調，對維持人體氣機升降具有重要作用。

調暢氣機為針對性治法，不僅能使痰濕去而腸腑通利，而且能迅速改善癥狀，還能夠促使脾胃運化有序，從而標本兼治，收到滿意的效果。誠如王孟英[8]所言：“人身之氣貴流行，百病皆由愆滯，設如此義，則平易之藥，清淡之方，每可以愈重證?！?/p>

方藥分析

臨床上將健脾祛濕與調暢氣機相結合選取平胃散合四逆散加減。方藥如下：炒蒼術9g，生白術30g，厚樸9g，陳皮12g，甘草3g，柴胡9g，炒枳實9g，生白芍15g，苦杏仁9g，全瓜蔞15g。

1 平胃散健脾祛濕

《太平惠民和劑局方（卷二）》[9]中詳細介紹了平胃散，主治濕阻脾胃，以脘腹脹滿 ，苔白厚膩為辨證要點。方中蒼術、厚樸合用，蒼術性燥為主，厚樸行氣為輔，升脾氣、降胃氣相得益彰。陳皮、厚樸芳香化濁，醒脾開胃行氣，氣行有助于濕化。甘草甘溫助脾及調和藥性。吳昆[10]認為此方主治“濕淫于內，脾胃不能克制，有積飲痞膈中滿者”；費伯雄對該方更是推崇，認為“平胃散乃治脾胃之圣劑”，研究表明蒼術、厚樸、陳皮水煎服均有較強的促進大鼠胃排空功能[11]，厚樸對十二指腸平滑肌有松弛作用，對胃底平滑肌運動有加強作用，促進胃的蠕動，有利于胃的排空[12]。諸藥相合，痰濕得化，脾胃功能得以恢復，濁氣下降，清陽得升，病癥則減輕，即所謂“陳腐去而腸胃潔，腸胃潔而營衛(wèi)暢，營衛(wèi)暢而諸病愈”。

2 四逆散調暢氣機

《神農本草經》記載： “柴胡，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”?？梢姡窈軌蛑委熚改c氣滯、食積等胃腸病證，而“推陳致新”說明它還具有一定的通便功能。四逆散中柴胡、芍藥相配調暢肝木氣機，陳士鐸常以柴芍為君，疏肝解郁，行氣行水行血，調暢全身氣機，現代研究[13]表明，白芍具有抗抑郁的作用，其活性成分白芍總苷可以加強腸道收縮幅度，發(fā)揮促動力功效；芍藥、甘草相伍，芍藥配甘草意為芍藥甘草湯，可緩解胃腸平滑肌痙攣；柴胡、枳實，一升一降，升清降濁、推陳致新，有研究表明：枳實可促進胃排空，加快胃運動[14]。肝疏泄太過則橫逆犯胃導致胃氣上逆，胃氣不降則便秘；如果肝氣過旺反侮肺氣，則木火刑金，肺氣上逆，肅降不足亦致便秘；或者肝氣疏泄不及，氣機郁結以致臟腑氣機阻滯，清氣不升，濁氣不降，腸道之氣不下行亦可成便秘之癥。大便通暢與否有賴于氣機通降，而氣機通降又取決于肝氣條達疏泄正常。肝主疏泄是一身氣機順暢的必要保證?！端貑枴ち⒅即笳撈吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危?！备螝馐栊鼓軌蚺浜衔笟饨禎?，肺氣宣發(fā)肅降，脾氣轉輸，以維持人體氣機的正常運轉平衡。運用四逆散疏肝理氣配合平胃散健脾祛濕，體現了“見痰休治痰，治痰先治氣”的治則。此外四逆散疏肝解郁，對緩解患者因便秘而產生的焦慮亦有作用，丁淑平等[15]則通過調查研究發(fā)現，老年人便秘的發(fā)病與焦慮抑郁的發(fā)生密切相關； 周立平等[16]研究指出，有焦慮性傾向的青少年，其功能性便秘的發(fā)病率明顯高于無焦慮傾向者。

3 生白術通便

《傷寒論》第174條：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之”，這是最早使用白術治療便秘的記載?！侗静萃ㄐ穭t認為白術“補脾胃之藥，更無出其右者，土旺則清氣若升，而精微上逢，濁氣苦降，而糟粕下輸。”。白術健運脾陽，以助運化，其所含揮發(fā)油可增強小腸蠕動改善便秘[17]；劉紅春[18]研究發(fā)現大劑量白術（ 35 ～ 60g） 作用緩和，通便作用更明顯。治療便秘如僅潤腸角度入手，而不健脾，是為治標不治本，重用生白術健旺脾土，乃治療之根本。

同時蒼白術同用能健運脾胃之氣，因脾主運化津液，故能使津液疏布恢復正常，痰濕產生無源，而使脾胃升降有序，大腸傳導正常。且白術與枳實同用有枳術丸之意，王琦[19]臨床應用時生白術與枳殼 2： 1 或3： 1之比例，以白術補脾胃之弱，少量枳殼行氣導滯，攻補兼施。枳實與厚樸同用又是張仲景治療不大便的常用組合。全瓜蔞甘寒質潤可潤腸通便；杏仁有降肺氣、潤大腸之功，苦杏仁的脂肪油具有潤腸通便的作用。二藥合用能使肺氣肅降下通腸腑。

4 藥物加減

若濕濁較盛，舌苔白膩，口黏可加用化濁醒脾的石菖蒲和芳香辟濁的佩蘭；若中焦脾胃虛寒可加用溫中散寒的干姜；若濕濁久羈，化熱入里，下趨腸道，腸道閉塞不通，出現溏滯不爽，氣味穢臭，舌苔濁膩，脈沉滑數者去白術加半夏、黃連、生薏苡仁，有小陷胸湯之意；若腹脹較甚可加下氣消脹的檳榔、萊菔子，《濟生方》中一味檳榔散“治腸胃有濕，大便秘澀”；若脾胃氣虛見臨廁努掙，便后乏力可加用黨參、生黃芪；若伴有咳痰不爽，肺失宣降可加去胸中寒熱結氣的紫菀；若小便清長、四肢不溫，喜熱畏寒、舌淡苔白、脈沉者可加肉蓯蓉、當歸、牛膝，有濟川煎之意溫腎益精，潤腸通便。徐藝等[20]認為濕邪困遏陽氣，腎臟溫化無權，濕與糟粕合而為滯，阻于腸腑，大便滯而不爽。

臨證醫(yī)案

楊某，男，60歲，2021年5月10日以“排便困難1年”為主訴。患者1年前飲食不慎后出現排便困難，大便3～5d1行，有便意但難以排出，依賴番瀉葉、開塞露始通，伴腹脹，得矢氣后稍舒，納呆，口黏，無黏液膿血、肛門疼痛、口苦，舌胖，晨起舌苔較白膩，脈緩。中醫(yī)診斷：便秘，證屬濕濁困脾，治則健脾祛濕，行氣通便，治以平胃散合四逆散加減：炒蒼術9g，生白術30g，厚樸9g，陳皮12g，柴胡9g，炒枳實9g，生白芍15g，生甘草3g，苦杏仁9g，全瓜蔞15g，檳榔12g，石菖蒲9g，佩蘭12g，炒雞內金15g。7劑，1劑/d，400mL水煎服，早晚飯后溫服。

5月17日二診。大便2d1行，腹脹較前緩解，晨起舌苔白膩減退。炒蒼術9g，生白術30g，厚樸9g，陳皮12g，柴胡9g，炒枳實9g，生白芍15g，生甘草3g，苦杏仁9g，全瓜蔞15g，檳榔12g，石菖蒲9g，佩蘭12g，炒雞內金15g，炒麥芽15g。7劑，1劑/d，400mL水煎服，早晚飯后溫服。囑其清淡飲食、適量運動。

按：患者排便周期延長，伴腹部脹悶不適，當通腑瀉下，但濕邪禁峻下，濕性黏膩，采用峻下之法，則濕邪不去而正氣更傷。患者用番瀉葉和開塞露效果不佳，當治病求本，故運用平胃散合四逆散為底方，健脾祛濕、行氣通便，加檳榔增強行氣通腑作用，石菖蒲和佩蘭增強祛濕的作用，首診患者納呆，加炒雞內金消食健脾。此方寓行氣于健脾化濕之中，氣行則濕化，雖不專用瀉下藥，但脾得健運，濕濁得散，則腸腑得通，是為治本之法。二診時癥狀減輕加炒麥芽開胃健脾。

結語

濕秘一病臨床上越來越多，大多因脾胃失健，濕濁彌漫，氣機升降失常所致，如若僅以通下之法則易耗傷正氣，甚至變生他證。臨證時可謹守其“濕阻氣滯”的病機，立足于健脾祛濕為主疏肝行氣、宣降肺氣為輔；同時調整臟腑功能，或溫脾，或補脾，或溫腎，還應兼顧濕邪化熱的可能。濕秘其實也是“脾虛”的一種表現，是因實致虛，即長期過食肥甘厚膩之品生濕妨礙后天之本脾胃，臨床上每遇便秘患者，便會囑患者飲食清淡，忌食肥甘厚膩及辛辣刺激之品，宜多食蔬果等富含粗纖維食物，以減輕胃腸道負擔；適當運動，保持心情舒暢。臨床亦多配合針灸，針刺大腸背俞穴、募穴及下合穴為主，灸神闕、關元，得效較佳。