楊仲原，霍晶晶

1 遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110033

糖尿病下肢動脈硬化癥現(xiàn)已明確被認為2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病因素受年齡增加、病程遷延、胰島素抵抗、血脂代謝異常、高尿酸血癥及高血糖等危險因素影響[1-2]，基本西醫(yī)病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化，它是老年糖尿病導致傷殘和死亡的主要病因。糖尿病下肢動脈硬化癥最開始的表現(xiàn)僅為患者患肢的末端出現(xiàn)發(fā)涼、麻木不仁、疼痛以及間歇性跛行，但隨著病程遷延，日久后患者的患肢趾（指）則可出現(xiàn)壞死變黑，甚至嚴重會出現(xiàn)趾（指）節(jié)的壞死、脫落。還有很多患者因為患肢血流速度的減慢，導致血管閉塞而出現(xiàn)肢體壞疽的現(xiàn)象，有的甚至導致截肢。本文基于脈痹理論對糖尿病下肢動脈硬化癥進行了詳細的病因病機分析和論治總結(jié)。

脈痹與糖尿病下肢動脈硬化癥的關系

糖尿病下肢動脈硬化癥多在消渴病日久的基礎上發(fā)生，而消渴病主要的病理性質(zhì)則是以陰虛為本，燥熱為標[3]。消渴日久，耗氣傷陰，氣虛則無法推動血行以致行血無力，血脈瘀阻，陰虛生熱，火熱則直接燒灼津液致使血液濃縮，血行艱澀，最終瘀阻血脈?！懊}痹”病名首載于《素問·平人氣象論篇》，其中有“脈澀曰痹”之說，而《素問·痹論篇》中又說“痹……在于脈則血凝不流”。因此血液運行流通不暢，血液凝結(jié)于脈道而無法流動則是對脈痹最具形象的描述。關于對脈痹病機的論述為“在于脈則血凝而不流”，由此可見，糖尿病下肢動脈硬化癥與脈痹“在于脈則血凝不流”的病機相一致。糖尿病下肢動脈硬化癥若不提早干預治療，嚴重者可發(fā)展為下肢動脈閉塞，血液無法流通，出現(xiàn)皮膚潰爛、壞死等癥狀。這與脈痹進一步發(fā)展為脫疽的病程演變相符。氣為血之帥，糖尿病下肢動脈硬化癥作為糖尿病的并發(fā)癥之一，當它出現(xiàn)氣虛時，則無力推動血行，使血流緩慢，停滯于脈道，可見脈痹和糖尿病下肢動脈硬化癥在氣虛血瘀致病因素上是一致的。陰虛血竭，患者陰虛表現(xiàn)得更為明顯時，陰虛燥熱，蒸灼津液，使血脈中血液濃縮，繼而凝聚、瘀阻，導致瘀阻血脈的發(fā)生。同時口渴多飲癥狀表現(xiàn)得更加明顯，側(cè)面反映出此時患者血糖較高，這與高血糖作為糖尿病下肢動脈硬化癥的影響因素相符合，它可以產(chǎn)生大量的糖基化終末產(chǎn)物，糖基化終末產(chǎn)物又可以與受體結(jié)合從而促進炎癥的發(fā)生，最終導致下肢動脈硬化癥的出現(xiàn)。當糖尿病患者體內(nèi)痰濕較多時，中醫(yī)學理論認為“肥人多痰”，《丹溪心法》曰“手足乃胃土之末，十指麻木，乃胃中有食積濕痰死血所致”，痰濕聚集中焦，凝滯于脈，國內(nèi)外研究已經(jīng)證實，胰島素抵抗為影響糖尿病下肢動脈硬化癥一個重要因素，而肥胖，尤其是中心性肥胖已經(jīng)作為胰島素抵抗的一個標志[4]，所以當體重指數(shù)和腰圍越大時，肥胖越為明顯，因此與胰島素抵抗相關導致糖尿病下肢動脈硬化癥的致病因素為痰凝血瘀。從糖尿病下肢動脈硬化癥的角度來看，飲食上過食辛辣、肥甘厚味，致使?jié)駸醿?nèi)生，導致濕熱血瘀的發(fā)生。它們在中醫(yī)范疇分別屬于“脂濁”“膏病”和“血濁”“濁毒”等因素，這與西醫(yī)認為脂代謝異常和高尿酸血癥是重要的影響因素的觀點一致，脂代謝異常中以TG和LDL-C升高為主，糖尿病患者的LDL-C更易發(fā)生氧化糖基化，其終末產(chǎn)物與其受體結(jié)合，促進了下肢動脈粥樣硬化的發(fā)生；高尿酸血癥的因素主要為嘌呤代謝的終產(chǎn)物沉積于血管內(nèi)膜，干擾脂代謝導致下肢動脈硬化癥。糖尿病下肢動脈硬化癥與脈痹在臨床表現(xiàn)和體征上大致相同，臨床上也公認了糖尿病下肢動脈硬化癥與脈痹的關系密切。

脈痹的病因病機

中醫(yī)學理論認為，人體全身的氣血運行是“如環(huán)無端”，“血脈營衛(wèi)，周流不息”，“以營四末，內(nèi)注五臟六腑”。血液在脈道中循環(huán)流通、周而復始，主要是維持著人體正常的生理功能，并且還擔負起濡養(yǎng)五臟六腑和充盈經(jīng)脈的作用。因此只有在血液充盈其脈道的狀態(tài)才能使它發(fā)揮出正常的作用，否則會出現(xiàn)血液在脈道中澀滯不行。本文主要從外因和內(nèi)因兩方面探討，進行詳細論述。

1 外因

外因主要是由于風濕寒熱毒等病理因素侵襲人體，進入血脈，《素問·痹論篇第四十三》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”。其中骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹統(tǒng)稱為五體痹[5]，是由風寒濕三氣在不同的季節(jié)時，侵入五臟所合的五體所致。夏氣通心，夏季易心氣不足，所以夏季受邪則易累及于心，而心有主血脈這一特性，可調(diào)控心氣推動、調(diào)控血液在脈道中的運行的作用，使脈道通暢流利，血流順暢不滯。從陰陽角度，夏季為陽中之陽，而正如風邪為陽邪，風又為百病之長，無孔不入，風邪則常常和他邪一起侵襲人體，其可作為先導載體，進而導致外邪致病的發(fā)生。而寒濕為陰邪，且常常相兼出現(xiàn)，陰陽最易出現(xiàn)對立制約，陰邪易侵襲陽氣，導致人體陽氣不僅不足以抵抗陰邪，反而被陰邪侵襲。寒性凝滯，寒邪侵襲人體時易使氣血津液凝結(jié)，導致血脈肢體收縮，經(jīng)脈受阻的現(xiàn)象，從而脈道內(nèi)出現(xiàn)斑塊；寒性收引，人體感受寒邪時則可出現(xiàn)筋脈攣縮，脈道緊縮導致血流變慢則易出現(xiàn)血液留滯脈道，最終使脈道變硬變窄，血管彈性變差而出現(xiàn)下肢動脈硬化癥，即脈痹。濕邪在五臟中屬脾，脾具有主運化水谷精微和運化水濕這一特性，濕邪尤易困脾，當濕邪困脾，脾氣不生時，則無以運化水濕代謝，導致水液調(diào)節(jié)失常，停聚于體內(nèi)，聚液成痰，凝聚脈絡，最終導致瘀血的形成；脾主統(tǒng)血，血液的運行離不開脾氣的統(tǒng)領，脾氣不足時，血液無力前行，易于停滯脈絡，脾又主四肢肌肉，濕性趨下、濕性粘滯，這些特性會導致濕邪易阻氣機，可見易于阻滯下肢肌肉氣機，出現(xiàn)氣滯則血凝的癥狀，久而久之可演變成脈痹。《素問·五臟生成》謂：“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥”。此處痹是指由風、寒、濕熱三氣所引起的行痹、痛痹、著痹，濕邪是痹證病因病機的關鍵因素，濕聚成飲，飲聚成痰，痰飲隨經(jīng)絡血脈流竄無處不到而致瘀，痰瘀互結(jié)的形成則可以認為是血管發(fā)生實質(zhì)性病變的過程[6]。外感熱毒入侵肢體，導致肢體受傷，脈絡閉阻，從而導致血瘀繼而出現(xiàn)皮膚變色、瘀點瘀斑，肢體疼痛，熱邪又會蒸灼津液，使血脈中血液濃縮，繼而凝聚、瘀阻，導致瘀阻血脈的發(fā)生?！鹅`樞·癰疽》中曾提到：“寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫也”，血凝滯于脈道導致不通則痛?！把脺貏t行，得寒則凝”寒為陰邪，陰邪易侵襲下部血脈而導致血脈收緊，脈道變窄，筋脈攣縮，繼而疼痛發(fā)生，侵襲肌肉時使之失于濡養(yǎng)，導致肌肉不榮，繼而疼痛。濕性趨下，五臟中屬脾，而脾主四肢肌肉，因此脈痹多發(fā)于下肢肌肉，濕邪有著粘膩重著這一特點，故會使病證病程較長，纏綿反復，難以治愈。

2 內(nèi)因

內(nèi)因則多為情志失調(diào)、飲食不節(jié)或素體體虛等因素，情志不舒則可導致肝氣郁結(jié)、氣機不暢繼則出現(xiàn)氣滯血瘀，淤血若阻滯在經(jīng)絡、血脈，則出現(xiàn)血脈不通導致疼痛的發(fā)生。因脾主運化，當出現(xiàn)飲食偏嗜，過食肥甘厚味時，從而導致脾的運化功能失調(diào)，脾氣不足無以運化水谷精微，致使水濕內(nèi)停的出現(xiàn)，水濕易凝聚成痰，最終導致痰濕中阻，郁而化熱的發(fā)生，并且濕性具有趨下的特性，濕熱更易侵襲下肢，繼而阻遏經(jīng)脈出現(xiàn)肢體的疼痛。體虛因多以氣虛為主，氣虛而無力推動血行，血則易于瘀阻脈道，導致瘀血阻絡，繼而出現(xiàn)疼痛。正如《素問·舉痛論篇》中所言：“脈泣而血虛，血虛則痛”，脈絡虧虛，血液無法充盈脈道，而導致血液艱澀難行，無以濡養(yǎng)脈道，出現(xiàn)不榮則痛的現(xiàn)象[7]。《素問·四時刺逆從論篇》中也有所提到“陽明有余，病脈痹，身時熱?！边@里的“有余”則是指脈道中的邪氣過盛，有余，并非指氣血，而氣血是相對不足的。陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，若氣血虧損則脈道空虛，肢體失于濡養(yǎng)，導致虛不御邪，外邪侵于肢體，滯阻于脈絡而致脈痹[8]。

3 病機

脈痹是因營衛(wèi)失調(diào)，腠理空虛，風寒濕熱毒邪乘虛侵入血脈，脈道瘀阻所致[9]。脈痹的病機主要也為血凝于脈，瘀血阻滯。本病多在消渴病日久的基礎上發(fā)生，而消渴病主要的病理性質(zhì)則是以陰虛為本，燥熱為標[3]。消渴病以陰虛為本、燥熱為標，患者消渴病日久，致臟腑氣血陰陽虧虛為本，病久致瘀、致痰、致濕、化熱、為標，因此以氣虛血瘀、邪濁化毒阻絡為基本病機[10]，同時將本虛標實作為本病的病理特性。

糖尿病下肢動脈硬化癥的中醫(yī)治法

以脈痹的病因病機為基礎來探討糖尿病下肢動脈硬化癥的中醫(yī)治療，脈痹即在多種病因作用下致血脈瘀阻，脈道不暢和（或）不通，其病機重點為“血瘀”，血瘀貫穿脈痹發(fā)生、發(fā)展的全過程[11]。 《靈樞·本藏》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽”，結(jié)合對糖尿病下肢動脈硬化癥的病因分析和臨床表現(xiàn)，因此將活血化瘀、通絡止痛作為疾病治療的主要原則，而活血化瘀這一治法將貫穿疾病始終，根據(jù)辨證再來確定補氣、滋陰、溫陽等其他治法。因此脈痹的治療應以活血化瘀、通絡止痛為主要原則，而活血化瘀這一治法將貫穿疾病始終。

1 溫陽散寒通脈法

脈痹初起雖多見熱象，但隨后的病機有向寒濕內(nèi)盛、虛寒等發(fā)展的趨勢，不應見熱便清熱；治血脈貴在溫通，如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”[12]。劉明[11]善用陽和湯，用其溫陽散寒及活血化瘀之功效，在溫陽同時不忘加入茯苓、白術(shù)等健脾化濕之藥，寒象較重是，干姜、熟附子等溫陽之藥也可同用，以達到溫陽化濕、活血化瘀之效。王振強等[13]使用復榮通脈組方（附子7g，水蛭10g，地龍15g，全蝎3g，黃芪20g，當歸15g，玄參20g，葛根20g，首烏藤20g，川牛膝15g，穿山龍15g，甘草10g。）治療100例糖尿病合并下肢動脈硬化癥患者，其治療療效確切，能夠顯著改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，加快下肢動脈血液流速，降低血清炎癥指標水平。

2 清熱祛濕解毒法

脈痹的內(nèi)因和外因均可導致濕熱毒邪的發(fā)生，外因多由感受濕熱之邪，內(nèi)因多為脾胃不清、生濕化熱所導致。龐鶴[10]善用五苓散來治療脈痹的濕熱毒邪之證中濕重于熱型，其組方中君藥茯苓性甘淡利水滲濕，可配伍白術(shù)以健脾燥濕，因脾胃為中焦樞紐，唯有當中焦健運則水濕得化。又因豬苓歸脾腎二經(jīng)、澤瀉歸膀胱及腎經(jīng)，二者合用以促濕邪從小便排出，澤瀉可瀉熱；善用甘露消毒丹化裁來治療濕熱并重型，滑石性甘淡利水滲濕、寒以清熱解毒，配伍黃芩苦寒清熱燥濕、瀉火解毒，二藥合用，使之增強其祛濕清熱的作用；善用黃連解毒湯合二妙散加減方來治療熱重于濕型，黃連解毒湯中的黃芩、黃連、黃柏分別清瀉上、中、下三焦之火，且均可清熱燥濕解毒，而梔子可導熱下行使熱從小便排出，二妙散中蒼術(shù)不僅有燥濕功效，其性溫又可防止苦寒傷脾。綜上三方的使用，不僅使脈痹病程的發(fā)展減緩，還大大減少了糖尿病足壞疽、潰爛的發(fā)生。

3 益氣活血化瘀法

氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣虛則血滯?！鹅`樞·本藏》篇曰：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽?！薄把蛣t經(jīng)脈流行，營復陰陽”。氣血充盈，脈道中血流通暢，陰陽平和，方可祛瘀除痹。研究表明，補陽還五湯加減方還可以有效改變下肢血流動力學，明顯緩解糖尿病下肢動脈硬化癥所產(chǎn)生的疼痛、發(fā)涼麻木等癥狀[14]。于世家[15]使用其研發(fā)的木丹顆粒配合基礎療法來治療氣虛血瘀型糖尿病下肢動脈硬化癥臨床療效顯著，總有效率可達77.41%。

4 滋陰益氣和絡法

脈痹作為消渴病的并發(fā)癥，消渴病主要病機又為陰虛內(nèi)熱，因此脈痹易出現(xiàn)陰虛燥熱、瘀阻脈絡這一證型，金實[7]善用桃紅四物湯合抵擋湯加減方，其中地黃為滋陰良藥，而水蛭、干地龍、炮山甲等祛瘀通絡功效最為顯著。劉明[11]則認為患者多為年老久病、氣陰兩虛，氣虛則無以推動血液運行，陰虛日久則致血虛，無以濡養(yǎng)脈道，因此他善用生脈散來益氣生津，在臨床上適當加入黨參、黃芪、沙參、玉竹、黃精以補氣陰；玄參、丹參、赤芍以活血化瘀，以達到既能祛瘀又可顧護津液的兩全。

5 疏肝行氣活血法

患者血瘀明顯時，出現(xiàn)肢體發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛，肢體持續(xù)性固定性疼痛，嚴重者出現(xiàn)肢體瘀斑、瘀點，舌有瘀斑、瘀點，舌質(zhì)紫紅、暗紅，脈沉細或弦澀。劉明教授認為這種患者多病于肝膽，肝主疏泄，條達氣機，氣行則血行，氣滯則血瘀。當肝不能調(diào)暢氣機，導致血瘀時，應注重行氣活血之法，劉明[11]善用桃紅四物湯加減方，配合陳皮等理氣藥以行氣活血，繼而重新達到氣行則血行的狀態(tài)。

6 其他治法

《靈樞·壽夭剛?cè)帷?篇言：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血”，道出刺絡放血，可用于瘀血久居之祛痹治法。郭新苗等[16]通過240例臨床研究表明刺絡放血配合常規(guī)藥物治療時療效顯著。劉明教授提出臨床當應常用熏洗法，即利用藥物熏洗和浸泡患病部位，依靠熱力和藥物的作用，促進氣血流暢，腠理疏通，達到活血化瘀、通絡止痛的目的。羅艷玲[17]提出在內(nèi)服中藥的基礎上，可以添加督脈灸的使用?，F(xiàn)代臨床研究表明，督脈灸的使用可以改善血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)斑塊中相關受體的表達，軟化斑塊，增加斑塊的穩(wěn)定性，防止其脫落。

小結(jié)

糖尿病下肢動脈硬化癥作為2型糖尿病中常見的慢性并發(fā)癥之一，西醫(yī)來看，其主要發(fā)病機制是胰島素抵抗，引起脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮活化以及炎癥因子釋放，進而促進動脈粥樣斑塊形成，引起下肢血管狹窄、堵塞[18]。下肢動脈中內(nèi)膜增厚、斑塊形成作為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者將影響患者的生活質(zhì)量和壽命，如果不及時發(fā)現(xiàn)治療，極易給家庭造成較大負擔。從中醫(yī)角度講，糖尿病下肢動脈硬化癥的病位在血脈，病機為“脈絡閉阻”，與脈痹“在于脈則血凝不流”這一病機相一致。主要是由于外感風寒濕熱毒之邪和情志、飲食、素體體虛等因素導致，李慶海教授根據(jù)現(xiàn)代人社會環(huán)境和生活習慣的變化，總結(jié)認為脈痹的病因多外受于風寒濕之邪，內(nèi)傷于飲食肥甘厚味、形寒飲冷，患者痰瘀型體質(zhì)居多[6]。從五臟角度來看，其中心主血脈，而心又可以生血，當心氣充足時，心氣還可以推動血液在脈道中流通，若心氣不足，導致無力推動血液通行，則可出現(xiàn)血停脈中，滯而不行，而生瘀血；中醫(yī)還認為肝主疏泄、肝臟可以條達全身氣機，氣機暢達時才可出現(xiàn)通而不滯、散而不瘀的狀態(tài)，所以只有氣機通暢相配合，才能充分發(fā)揮心主血脈的作用，維持著脈道的通利而不會出現(xiàn)瘀阻；因脾為后天之本，若出現(xiàn)脾氣虛弱不足則無法化生氣血精微物質(zhì)，脾主運化的功能如果減弱，運化失調(diào)則出現(xiàn)水濕停聚，繼而聚液成痰，瘀阻脈道；腎主水，為先天之本，腎氣虛弱則精血匱乏不足，而當腎陰、腎陽出現(xiàn)不足時則滋養(yǎng)、溫煦之力減弱，出現(xiàn)虛火灼津，導致津液輸布失調(diào)、發(fā)生障礙，進一步加重病情，臟腑虛損與實邪的產(chǎn)生互為因果，氣滯、痰濁、瘀血、熱毒相互搏結(jié)、互相影響[19]。因此中醫(yī)認為脈痹病因多與心、肺、脾、腎相關，且其病理性質(zhì)多為本虛標實。然而治療上則應捉住脈絡閉阻這一表現(xiàn)，以活血化瘀作為最根本的基礎，兼顧臨床表現(xiàn)，辨證立法以配合治療。無論從哪方面著手，都應該做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以延長患者的壽命，保障患者的生活質(zhì)量。