龔思琦，王翠霞

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110847

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）指的是育齡婦女因為卵母細胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量降低，造成卵巢功能不足，進而導(dǎo)致女性生育能力的降低。在臨床上，多會出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā)、經(jīng)量時多時少、不孕等癥狀[1]。近年來，DOR在臨床上的患病率逐年增高，并有向年輕群體發(fā)展的趨勢。如果不加以治療，該病可在1～6年發(fā)展為卵巢早衰[2]。目前，DOR的發(fā)病原因及機制尚不明確，主要與遺傳因素、免疫因素和醫(yī)源性因素等[3]。此病在影響女性生育能力的同時，隨著病情的發(fā)展，心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥的患病率也隨之升高，同時伴隨著明顯的認知功能的下降，嚴重影響患者生活質(zhì)量，因此針對DOR的早期診治至關(guān)重要。西醫(yī)治療本病多采用激素補充療法，但臨床研究表明，長期服用激素會加重肝腎的負荷，增加發(fā)生乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的風險[4]，DOR屬婦科疑難雜癥，中醫(yī)治療以辨證論治為主，在調(diào)節(jié)機體整體平衡的同時緩解其伴隨癥狀，療效較好且不良反應(yīng)少，具有相對突出的治療優(yōu)勢，具有廣闊的發(fā)展前景[5]。有報告表明部分中成藥對改善卵巢功能減退患者的卵巢儲備指標有一定的作用[6]。在傳統(tǒng)的醫(yī)學典籍中，并沒有關(guān)于DOR的相關(guān)疾病的記載，以該病的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，對其癥狀的論述主要集中在月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等章節(jié)中[7]。中醫(yī)學認為，月經(jīng)病發(fā)生的本質(zhì)不外乎陰陽失衡，臟腑功能失常，沖任氣血失和。結(jié)合古代及現(xiàn)代醫(yī)家對于此病的研究，可見本病與先天稟賦不足，后天情志不暢，以及外感淫邪密切相關(guān)，從而導(dǎo)致經(jīng)水失調(diào)，閉經(jīng)甚或不孕[8]。月經(jīng)是女性生理特點的核心，“女子以經(jīng)調(diào)無病”，因此臨床上治療婦女疾病多以調(diào)經(jīng)為先。《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……先天天癸始父母，后天精血水谷生”。腎藏精，既有來自于父母的先天之精，也有來自于脾胃的后天之精，唯有脾胃運化足夠的水谷精華，才能將其輸送到腎臟，使腎精得以源源不斷地補充。因此，只有脾胃陽明津氣血液充足，才能夠使腎精充分發(fā)揮作用，精血化生之源不竭，則天癸不竭，沖任氣血充盛，在全身臟腑、氣血的協(xié)調(diào)作用下，使胞宮藏瀉有時，來保證女性生殖功能處于正常的生理狀態(tài)。中醫(yī)辨證認為DOR主要由于虛實兩端引起[9]?！秲?nèi)經(jīng)》曰“陽道實，陰道虛”，清代醫(yī)家柯韻柏在此基礎(chǔ)上，提出“實則陽明、虛則太陰”的經(jīng)典論述，這是對歷代醫(yī)家對陽明和太陰病變規(guī)律認識的一種高度概括和總結(jié)。本文圍繞“實則陽明、虛則太陰”的觀點，對DOR的基本病機及論治進行論述。

“實則陽明，虛則太陰”的內(nèi)涵

“實則陽明，虛則太陰”，指的是與這兩個經(jīng)脈相應(yīng)的臟腑，即陽明的胃和大腸，太陰的脾和肺，這里的“陽明”和“太陰”主要是指胃和脾；“實”“虛”則反應(yīng)了各自的臨床性質(zhì)。生理狀態(tài)下，胃主受納腐熟水谷，喜潤而惡燥，以津液為本，以降為順；脾主運化水谷精微，喜燥而惡濕，以陽氣為用，以升為健。脾胃為人體氣化、氣機升降的樞紐，食物在胃中消化，經(jīng)陽明燥土的消化，傳至脾臟，太陰脾土運化水谷，散布精微，納運相濟，燥濕相成，使機體處于氣血津液協(xié)調(diào)的平衡狀態(tài)，二者燥濕互濟，一升一降，則氣機調(diào)和。如《內(nèi)經(jīng)》云：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！痹诓±頎顟B(tài)下，胃受納、腐熟功能失常，可能會導(dǎo)致胃失和降、胃氣上逆，進而導(dǎo)致有形之物在胃腸中滯留，從而出現(xiàn)“邪氣盛則實”的病理變化。而脾病多表現(xiàn)為運化功能失常、水谷津液代謝障礙、氣血化源不足等一派虛象；如果寒濕、濕熱之邪困阻中焦，并且侵入到脾臟，也會導(dǎo)致脾失健運。除此之外，久病也會導(dǎo)致脾不能正常運轉(zhuǎn)，出現(xiàn)脾虛證。脾為臟，藏精氣而不瀉，故滿而不能實，胃為腑，傳化物而不藏，故實而不能滿，也正是因為臟腑的這種生理特點，決定了陽明胃病實者居多，太陰脾病則多為虛證。

脾胃與月經(jīng)的關(guān)系

人體生命活動所需的血液、津液等營養(yǎng)物質(zhì)的產(chǎn)生，均離不開脾胃的運化，故稱脾胃為“后天之本”和“氣血生化之源”，如《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》云：“一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！薄端貑枴び駲C真臟論篇》曰：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也?！迸陨彻δ艿陌l(fā)育和成熟，除了腎臟和天癸以外，還需要脾胃的支持。女性的腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸是婦女月經(jīng)以及胎孕的關(guān)鍵，腎與胞宮相系，為氣血之根，腎氣盛月事以時下，腎氣衰則地道不通。腎決定著女性卵巢生理功能的實現(xiàn)，而腎氣的充盛離不開后天脾胃的滋養(yǎng)，腎精充盛，是卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)，腎虛則無養(yǎng)，導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩，甚至畸形[10]。女子以沖任為本，沖為血海，多與陽明交匯，任主胞胎，與太陰相連，可見脾胃與月經(jīng)之間有著密不可分的關(guān)系。血液是女子月經(jīng)的基礎(chǔ)物質(zhì)，主要由中焦所化生。脾胃功能強大，氣血生化有源，才可以為月經(jīng)提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，如《女科經(jīng)綸》云：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生?！笨梢娖⑽概c月經(jīng)的產(chǎn)生有著密不可分的關(guān)系。胃中水谷充盛，脾氣健運，氣血化源充足，沖任氣血盛足，經(jīng)血適時而下[11]，若脾胃功能失常，沖脈氣血不暢，則可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)?！吨T病源候論》曰：“腸中鳴，則月事不來，病本于胃?！币庵钙⑽高\化失職是造成月經(jīng)停閉的主要原因。女性月經(jīng)病與多臟腑有關(guān)，而全身各臟腑全依賴于后天脾胃的濡養(yǎng)，因此脾胃功能尤為重要。

病機分析

1 陽明燥熱，經(jīng)血不調(diào)

邪入陽明，多從燥化，如《傷寒論》180條“陽明之為病，胃家實是也”，邪熱與胃腸中有形之物互結(jié)，停滯胃腸，造成腑氣不通的陽明腑實證。隨著社會的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的變化，現(xiàn)代女性多飲食偏嗜，喜食辛辣肥甘之品，日久便打破了人體陰陽的平衡，加上多食而好逸，導(dǎo)致受納漸多，胃熱蘊結(jié)，《素問·宣明五氣篇》：“胃本多氣多血，其火最盛”，氣血有余，積熱化火，脾胃運化失職，胃火上炎，迫血妄行，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，則多見胃火熾熱之象；大腸者，變化出焉，傳導(dǎo)之官，起著傳導(dǎo)糟粕的重要作用，陽明胃腸燥結(jié)，臟腑之氣不通，一方面胃氣不降，失于通降，胃腐失職，氣血生化無源；另一方面，大腸傳化失職，糟粕不能及時排出，停滯于腸腑，釀生濁毒，氣血生化之源以及傳導(dǎo)之官的功能的失常必然會導(dǎo)致人體代謝紊亂。如果便秘持續(xù)存在，腸道內(nèi)的細菌就會侵害其鄰近器官，因為子宮和輸卵管都有漿膜層保護，但是卵巢卻沒有，由于血液供應(yīng)充足，所以更容易被濁毒所影響，長此以往就會對卵巢的功能造成影響，從而造成卵巢功能的降低[12]。

2 肝郁犯胃，沖任不暢

女子以肝為先天，女性月經(jīng)的規(guī)律來潮和按時排卵，是肝氣疏泄與腎氣閉藏相互協(xié)調(diào)的結(jié)果，在這些過程中，肝氣疏泄尤其重要。情志不遂、思慮過度也會引起脾胃升降失常[13]。肝藏血，主疏泄，具有儲藏血液和調(diào)節(jié)情志的作用。肝氣調(diào)達，血脈流通；肝氣抑郁，則不能正常行血，沖脈不盛，任脈不通，胞宮便無法保持正常的生理活動。情志致病是中醫(yī)病因?qū)W重要理論之一，若情志過極或長期情志不舒，就會引起氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑發(fā)生改變。抑郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，引起脾胃功能失調(diào)，后天氣血無源，沖任得不到滋養(yǎng)，胞宮細胞脈絡(luò)失養(yǎng)，則腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸線不能保持其正常的生理機能，進而造成沖任失調(diào)，卵巢儲備功能減退?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血?！庇杏嘤跉饩褪侵概幼钜诪榍橹舅鶄?，進而導(dǎo)致肝氣郁滯，肝氣橫逆犯胃，影響脾胃的運化功能，使脾胃的正常生理功能發(fā)生障礙，以致氣血失調(diào)，沖任不能相資，則胞宮脈絡(luò)失養(yǎng)，無法為胞宮提供行經(jīng)、胎孕的物質(zhì)基礎(chǔ)。

3 脾腎兩虛，血海不充

女性生殖機能的盛衰與卵巢生理功能的實現(xiàn)有著密不可分的關(guān)系[14]，卵巢機能障礙與脾腎兩虛有很大的聯(lián)系。腎為先天之本，主宰著天癸的至與竭，與人體生殖器官的發(fā)育、性機能的成熟與維持等密切相關(guān)[15]。脾胃為后天之本、氣血生化之源，化生水谷精微以充養(yǎng)臟腑，腎中精氣也依賴于脾所運化水谷精微的充養(yǎng)才能充盛?！陡登嘀髋啤分^：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。武權(quán)生[16]認為本病的主要病機在于脾胃虛弱、腎虛精虧，因卵泡屬“血”，與精血同出一源，脾為后天之本，主化生氣血，腎為先天之本，主藏精，精生血?！夺t(yī)經(jīng)原旨》云：“然水谷在胃，命門在腎。以精氣言，則腎精之化因于胃；以火土言，則土中陽氣根于命門?！睆钠⒛I著手，先天滋后天，后天助先天，脾腎互資互助，使水谷精微更為充實，精血互生，腎精充盈，太沖脈盛，血海滿則月事以時下，進而使卵巢儲備功能得以改善[17]。如果腎精不足、脾失健運，則無精化血、沖任失養(yǎng)，血海不能盈滿就會導(dǎo)致月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕不育。另外，脾腎兩虛還可引起痰凝、血瘀等其他病變，從而導(dǎo)致卵巢功能的下降。

4 脾失健運，痰濁內(nèi)生

脾喜燥惡濕，脾氣健運，則運化水飲功能正常，脾氣虛弱、運化失調(diào)則導(dǎo)致濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)。朱震亨言：“若是肥盛婦人……經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！鼻摇白詺獬煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窩囊?！薄杜魄幸罚骸胺拾讒D人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故?！卑俨《嘤商底魉?，痰濕是婦科疾病的多發(fā)因素之一。如《諸病源候論》言：“腸中鳴，則月事不來，病本于胃”“百病中多有兼痰者”“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。脾胃運化不利、氣機升降失常、三焦輸布失暢皆可致痰濕為患。脾失健運，運化失司，痰濕內(nèi)盛，導(dǎo)致氣機郁滯，痰阻胞宮，沖任不暢，經(jīng)血不能按時來潮。脾虛致津停，生痰核，則累及卵巢，致其形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生異變。若素體脾胃虛弱，或飲食失于節(jié)制，脾之運化功能減弱，升降失調(diào)，失于轉(zhuǎn)輸布散，水液蓄積于體內(nèi)，聚濕為痰，痰濕阻塞胞宮，損及沖任諸經(jīng)，影響卵巢儲備功能，可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕。

治療方法

1 清熱潤腸，涼血調(diào)經(jīng)

《素問·痿論篇》：“陽明者，五臟六腑之海也……沖脈者，經(jīng)脈之海，主滲溪谷，與陽明合于宗筋……會于氣街，而陽明為之長?！币庵钢委熽柮骶褪侵委煕_脈[18]?！夺t(yī)宗金鑒》指出“陽明者，多氣多血，若醇飲肥厚，炙煿過用，濕熱壅于胃腑……治宜清胃?！蔽概c腸相連，胃有腐熟之物，腸有糟粕之濁，火旺于中焦，有形濁邪與火相結(jié)，不是純用寒涼之品就能起到作用的，必須用苦寒清瀉之劑來清除胃腸里的燥熱。可在調(diào)經(jīng)藥的基礎(chǔ)上加黃連以清陽明胃熱，火麻仁以潤腸通便給熱邪出路，或伍用大黃、蘆薈、芒硝、番瀉葉等，使陽明胃熱去腑氣通，清潤并通從而沖任調(diào)，月經(jīng)如期而至。飲食水谷經(jīng)過脾胃運化傳輸后，形成糟粕，下注大腸，這些糟粕中含有大量毒素，只有及時排便，出納正常，才可以為卵巢功能的正常發(fā)揮提供足夠的營養(yǎng)，并減少影響卵巢生理功能的有毒物質(zhì)，從而達到保護卵巢功能的目的。

2 舒肝清胃，涼血調(diào)經(jīng)

現(xiàn)代女性對自己的要求在持續(xù)提升，她們在社會生活的各個領(lǐng)域中發(fā)揮的作用也越來越大，同時也給自己帶來了壓力，因此肝郁已經(jīng)成為現(xiàn)代女性的一種普遍體質(zhì)。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，長時間處于消極的情緒狀態(tài)，會對下丘腦-垂體-卵巢軸等造成不利影響，從而對女性正常的生殖內(nèi)分泌功能造成影響，導(dǎo)致排卵功能異常[19]。抑郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降，引起脾胃功能失調(diào)，后天氣血乏源，沖任失養(yǎng)，胞宮絡(luò)脈得不到滋養(yǎng)，使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸不能保持其正常的生理機能，從而引起卵巢儲備機能低下。臨床上可用柴胡、黃芩、焦梔子等藥平抑肝陽，配少許月季花、郁金等疏肝解郁，伍以咸寒涼血之品，如牡丹皮、梔子、赤芍等，方可達到清瀉肝火、涼血調(diào)經(jīng)的目的。滕秀香[20]在治療卵巢儲備功能方面注重疏肝解郁，在滋腎的基礎(chǔ)上佐柴胡、郁金、合歡皮等疏肝藥。同時可加用清胃散或伍石膏、知母等以清胃火。在治療期間，除了應(yīng)用疏肝清胃的藥物外，還要指導(dǎo)病人改變不良的生活習慣，幫助病人調(diào)整自己的心態(tài)，減少消極的情緒。劉雁峰[21]基于“腎虛肝郁”的病機理論，以補腎疏肝法為基本治法，兼活血解郁，治療DOR療效顯著，可有效提高卵巢功能。

3 補腎健脾，養(yǎng)血調(diào)沖

在女性的腎-天癸-沖任-胞宮生育軸上，腎臟起著主導(dǎo)作用，腎精是“天癸之源”“氣血之根”“沖任之本”，與胞宮相系、與腦髓相通，對于婦女正常行經(jīng)和妊娠都有很重要的作用。脾為后天之本，氣血生化之源。腎陽不足，脾陽亦失溫煦，脾腎虧虛，則先后天化源不足。如《傅青主女科》載：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！逼楹筇熘荆菤庋?，而經(jīng)血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，所以月經(jīng)的正常與否，與脾和腎的功能有很大的關(guān)系，故補腎健脾是調(diào)經(jīng)的根本。卵巢形態(tài)中空，功能上儲藏優(yōu)勢卵泡并排出卵子，具有藏泄雙重功能，應(yīng)屬奇恒之腑[22]。當卵巢功能下降或衰退時，難以通過先天之精來補養(yǎng)，此時便可通過補益后天脾胃，生成氣血津液，使之補充先天之精來補益卵巢。臨床上常用女貞子、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、黃精、黨參、白術(shù)、黃芪等藥以補腎健脾養(yǎng)血益氣?，F(xiàn)代研究表明，補腎健脾中藥同時具有益氣養(yǎng)血的功效，可以充分的滋養(yǎng)卵泡，顯著降低促卵泡激素水平，增加優(yōu)質(zhì)卵母細胞和胚胎的數(shù)量，從而使臨床妊娠率明顯提高[23]，史云等[24]采用滋腎育胎丸治療脾腎虛弱型DOR患者20例，總有效率為90%，且有4例妊娠。滕秀香等[25]采用健脾補腎活血方治療脾腎陽虛型卵巢早衰患者，可有效降低患者血清FSH值，治療效果明顯優(yōu)于西藥對照組。

4 燥濕化痰，健脾調(diào)經(jīng)

胞宮由充足的氣血來提供營養(yǎng)，而脾胃在人體的生理活動和病理機制中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。李淑萍[26]認為DOR與脾胃虧虛關(guān)系密切，對DOR采取“脾腎補血”“化痰活血”等治法，取得了較好的效果。正如《景岳全書》言：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以益血之源。”脾虛無力運化水濕則痰飲內(nèi)生，壅滯于沖任，導(dǎo)致胞宮藏瀉失常，而脾腎兩臟存在著“先天生后天，后天養(yǎng)先天”的關(guān)系，如《傅青主女科》曰：“補后天之脾，正所以補先天之腎也。耿紅玲[27]以香砂六君子為基礎(chǔ)，取枳殼行胃腸之氣，去除胃腸濕氣；焦三仙健脾開胃兼活血；加當歸、雞血藤以養(yǎng)血活血通絡(luò)。若為脾虛夾濕，可加以山藥、薏苡仁、白扁豆等藥健脾化濕。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，補腎健脾燥濕可以對DOR患者的性激素水平和基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)產(chǎn)生明顯的效果，并可進一步提升體外授精-胚胎移植的胚胎植入及臨床妊娠率[28]。馮桂玲等[29]采用補腎健脾方對免疫卵巢功能下降的小鼠進行干預(yù)，結(jié)果顯示，大劑量補腎健脾方可顯著降低小鼠的血清促性腺激素和尿促卵泡素水平，提高雌二醇水平，改善卵巢質(zhì)量、卵母細胞數(shù)量和卵子質(zhì)量。治療除了以健脾和胃、祛濕化瘀為主，同時也需要囑患者重視調(diào)整日常生活習慣，飲食有度，勞逸結(jié)合，使?jié)駶岬没?，瘀血得行，沖任得通，經(jīng)孕正常。

結(jié)語

早期干預(yù)和治療此病對提高女性的生育能力和改善其生活質(zhì)量具有重大的意義。中醫(yī)辨證認為DOR主要由于虛實兩端引起[30]，以多臟腑功能失調(diào)并見。有研究表明，中醫(yī)藥治療可明顯改善DOR的臨床癥狀及激素水平，延緩卵巢衰老[31]。清代醫(yī)家柯韻柏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陽道虛，陰道虛”的理論，提出了“實則陽明，虛則太陰”的經(jīng)典論述。在此基礎(chǔ)上，筆者擬從陽明、太陰相應(yīng)的臟腑入手，探討其與DOR之間的聯(lián)系，因人而異，辨證治療，注重心理指導(dǎo)，輔以食療和養(yǎng)生，力求為該病的防治提供新的思路。