吳汶恩，任青玲

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210029

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是青春期及孕齡期女性的常見病、難治病，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，以高雄激素血癥或臨床表現(xiàn)、稀發(fā)排卵或無排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)橹饕卣鱗1]，臨床表現(xiàn)多樣，既可出現(xiàn)生殖功能異常、代謝紊亂，還會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理疾患[2]。PCOS具有高度異質(zhì)性，西藥對(duì)其療效局限且具有一定的副作用。根據(jù)PCOS患者的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等疾病范疇。中醫(yī)藥以其個(gè)體化特征明顯、治療方式靈活、作用靶點(diǎn)多樣等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于PCOS的治療。目前，針對(duì)PCOS中醫(yī)論治以臟腑辨證為主流，病位要素以腎、肝、脾為主，病理要素以血瘀、氣滯、痰濕為要[3]。奇經(jīng)辨證作為婦科疾病的重要辨證方法[4]，雖可散見于PCOS辨治，但仍欠缺系統(tǒng)、專門的論述。

巧用奇經(jīng)辨證，首重沖任督帶

奇經(jīng)八脈相關(guān)論述最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，奇經(jīng)八脈之名在《難經(jīng)》中首次被明確提出。《難經(jīng)》還對(duì)奇經(jīng)八脈的起止循行部位、所主病理做了系統(tǒng)概括。此后，皇甫謐、滑壽、李時(shí)珍、葉天士等人又對(duì)奇經(jīng)八脈理論進(jìn)行了完善和總結(jié)，特別是葉天士《臨證指南醫(yī)案》廣采先賢諸論，深達(dá)經(jīng)旨，創(chuàng)奇經(jīng)辨治體系。奇經(jīng)八脈即沖、任、督、帶、陰維、陽維、陰蹺、陽蹺，因與十二經(jīng)脈別道奇行，故名之。與十二經(jīng)脈相似的是，奇經(jīng)八脈也有著運(yùn)行氣血、協(xié)調(diào)陰陽、溝通內(nèi)外、聯(lián)系上下等作用，但不同的是，奇經(jīng)八脈對(duì)十二經(jīng)脈又有主導(dǎo)作用[4]，督脈為陽脈之海，總司一身之陽氣；任脈為陰脈之海，總攬人體之陰液；沖脈為血海、十二經(jīng)脈之海，總管十二經(jīng)脈之血?dú)?；帶脈環(huán)腰一周，總束諸脈；陰維陽維、陰蹺陽蹺總調(diào)機(jī)體之陰陽。

PCOS的月經(jīng)異常、排卵異常、不孕、流產(chǎn)皆與不離于胞宮。沖、任、督三脈同起于胞中，“一源三岐”，帶脈絡(luò)胞而過，沖任督帶的起止循行與胞宮密切相關(guān)。沖為血海，沖脈隆盛則月事以時(shí)下；任為陰脈之海，凡精、血、津、液皆為其所主，“謂之任脈者，女子得以妊養(yǎng)也”；督為云陽之海，與沖任二脈共養(yǎng)胎元，為生養(yǎng)之本；帶脈主司帶下，又有“帶脈者，所以約束胞胎之系也”。沖任督帶生理作用與女子“經(jīng)”“孕”“產(chǎn)”生理相系?！端貑枴份d：“任脈虛、太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”，《脈經(jīng)》也有：“沖脈也……有瘕疝、絕孕、遺、失溺、脅支滿煩也”，《臨證指南醫(yī)案》又有：“凡女人月水，諸絡(luò)之血，必匯集血海而下。血海者，即沖脈也。男子藏精，女子系胞，不孕經(jīng)不調(diào)沖脈病也”，沖任病變會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)及生育的異常；《素問》云：“督脈為病，脊強(qiáng)反折……此生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝，其女子不孕……”；《明堂經(jīng)》曰：“帶脈為病……婦人少腹痛，里急后重……月事不調(diào)，赤白帶下”，《女科》云：“帶脈者，所以約束胞胎之系也……故曰帶弱則胎易墜，帶傷則胎不牢”。沖任督帶功能異常與女子“經(jīng)”“帶”“胎”病理相關(guān)。因此，沖任督帶在PCOS辨證論治上有著重要地位[5]。

人之體用，不離氣血陰陽。臟腑乃氣血陰陽之源頭，十二經(jīng)脈為運(yùn)輸之溝渠，沖任督帶屬蓄溢之深湖[6]，氣血陰陽由此灌注于胞宮，胞宮得養(yǎng)則月事得下，胎元得成。胞宮為PCOS的證候靶位[7]，是PCOS的直接病位。臟腑雖為氣血陰陽之源，但各臟腑通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，并通于人體四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨，非獨(dú)專于胞宮也。十二經(jīng)脈循行于人體四肢胸腹，上連頭面五官，內(nèi)與臟腑相絡(luò)屬，與胞宮聯(lián)系亦不甚密切。惟沖任督帶，與胞宮經(jīng)絡(luò)相通、生理相關(guān)、病理相系，故PCOS之患，從沖任督帶辨證論治乃是正理。

辨證沖任督帶，列別虛實(shí)之異

《婦人大全良方》曰：“婦人以血為本，以血為用”，《女科經(jīng)綸》云：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚”，《素問》有：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，治病必求于本，本于陰陽。婦科疾病離不開氣血陰陽，而沖任督帶之下，氣血陰陽各有所主：沖脈上達(dá)頭面，下抵脛足，為諸經(jīng)氣血之要沖，主氣血之蓄溢[8]；任脈走行身前，與手、足三陰經(jīng)分別在膻中、關(guān)元相交匯，為人體陰脈之總?cè)?；督脈 “……合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，俠脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎”，稟受腎中命門之火溫養(yǎng)，總督諸經(jīng)之陽氣；帶脈“圍身一周，如束帶然”，總攬縱行諸經(jīng)，統(tǒng)調(diào)一身之氣血、執(zhí)掌機(jī)體之陰陽[9]。

目前對(duì)于PCOS尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)合各家之說，若以虛實(shí)為綱，其虛總以氣血陰陽不足為主，其實(shí)要屬痰濕、瘀血阻滯為害[10]。沖任蓄溢臟腑經(jīng)脈之陰血，下注胞宮而為經(jīng)血之源，胎元之養(yǎng)，若沖任陰血不足，一方面因經(jīng)血乏源，而致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)，若陰血不足，陽動(dòng)失約，熱擾沖任，還會(huì)出現(xiàn)崩漏；另一方面因胞宮涵養(yǎng)不足，導(dǎo)致胎元難成，而不孕?！秼D人秘科》云：“生育者，必陽強(qiáng)健而不衰，陰癸應(yīng)候而不愆”，若督脈陽虛，則精卵不得溫煦而難以生長成熟，表現(xiàn)為排卵障礙、卵巢多囊樣改變[11]；此外，氣血需要陽氣溫運(yùn)，若督脈陽氣不足，則沖任氣血凝滯不能順達(dá)而下，故見月經(jīng)后期、閉經(jīng)[12]。帶脈位處中州，調(diào)節(jié)氣血陰陽，約束胞胎之系，若帶脈松弛失約，則成月經(jīng)過多、崩漏、墮胎小產(chǎn)、滑胎之患[13]，或痰濕留著，囤積腰腹，而成腹型肥胖[14]。人體之陰液失于陽氣溫化則為痰濕，泛溢肌膚故見肥胖、多毛、痤瘡，結(jié)聚胞宮則為閉經(jīng)、不孕，日久痰瘀互結(jié)，影響排卵，導(dǎo)致卵巢多囊樣改變[15]。因經(jīng)脈氣血虛滯或陽虛失運(yùn)則瘀血內(nèi)生，若阻滯沖任胞宮，即可使氣血不得下養(yǎng)導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕；再有瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng)而出現(xiàn)崩漏。因此PCOS之奇經(jīng)辨證有沖任陰血不足、督脈陽氣虛衰、帶脈松弛失約之正虛，還有痰濕、瘀血阻滯之邪實(shí)。

治從沖任督帶，貴有專門之法

1 血肉有情，通補(bǔ)為要

奇經(jīng)之辨，無外乎虛實(shí)之異，其虛者，當(dāng)以補(bǔ)益為要，但如葉氏所言：“五液全涸，草木藥餌總屬無情，不能治精血之憊，故無效，當(dāng)以血肉充養(yǎng)，取其通補(bǔ)奇經(jīng)”，故其多用血肉有情之品填補(bǔ)奇經(jīng)，以阿膠、龜板、紫河車等填補(bǔ)沖任之陰血，憑鹿茸、鹿角膠、牛羊豬骨髓等益督脈之精、溫督脈之陽，借魚鰾膠、烏賊骨、桑螵蛸等約束帶脈，以澀代補(bǔ)[16]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“奇經(jīng)為病，通因一法”，沖任督帶運(yùn)行氣血陰陽，貴在行而不滯，因此其治療，無論虛實(shí)皆應(yīng)以通為用[17]，其正虛者補(bǔ)而通之，邪實(shí)者散而通之，正如葉氏所言：“奇脈之結(jié)實(shí)者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡(luò);其虛者，必辛甘溫補(bǔ)，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和，病必痊愈”，故常選用川楝、郁金、烏藥、小茴香、艾葉、桂枝、歸尾、香附、三棱、莪術(shù)等性溫味辛之品溫通經(jīng)絡(luò)，暢氣行血[18]，氣血調(diào)和，則瘀無所生，痰無所聚。

2 歸經(jīng)用藥，專藥引經(jīng)

歸經(jīng)主要是根據(jù)藥物對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)的選擇性作用的觀察總結(jié)而得的，現(xiàn)雖以十二經(jīng)歸經(jīng)論述為主，但沖任督帶也各有專藥[19]。如《得配本草》載巴戟天、吳茱萸、枸杞子、甘草、鱉甲、當(dāng)歸、丹參、川芎入沖脈，龜板、丹參入任脈；《傅青主女科》有山藥、蓮子入沖脈，白果入任脈，五味子入帶脈；《奇經(jīng)藥考》記升麻、龍骨、芍藥、甘草、艾葉入帶脈；《臨證指南醫(yī)案》以覆盆子、紫河車入任脈，當(dāng)歸、熟地入帶脈……

張?jiān)亍墩渲槟摇肥讋?chuàng)引經(jīng)報(bào)使理論，確立十二經(jīng)之引經(jīng)藥，以“取各藥性之長，使之各歸其經(jīng)，則力專效”。引經(jīng)藥能夠引領(lǐng)諸藥直達(dá)病灶，起到事半功倍之效。而奇經(jīng)乃至陰深遠(yuǎn)之處，更須用引經(jīng)藥引而達(dá)之[20]，《臨證指南醫(yī)案》載：“沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆；任脈為病，用龜板以為鎮(zhèn)攝；督脈為病，用鹿角以為溫煦；帶脈為病，用當(dāng)歸以為宣補(bǔ)”，因此分別將紫石英、龜板、鹿角、當(dāng)歸作為沖任督帶之引經(jīng)藥，此外，葉天士以茯苓為奇經(jīng)之引，“重用茯苓淡滲，本草以陽明本藥能引諸藥入于至陰之界耳”。又有學(xué)者以鹿角為督脈之引，龜板為任脈之引，白術(shù)為帶脈之引，桂枝、龍牡為帶脈之引[4]。歸經(jīng)選用，藥寡效宏，專藥引經(jīng)，執(zhí)簡馭繁。

3 病涉奇經(jīng)，不離臟腑

臟腑為氣血陰陽之源頭，奇經(jīng)為氣血陰陽蓄溢之湖澤，當(dāng)臟腑及十二經(jīng)脈氣血陰陽有余便流溢于奇經(jīng)，發(fā)揮內(nèi)養(yǎng)臟腑、外濡腠理的作用，沖任督帶病證的治療不離于臟腑[21]，而各臟腑中又以肝腎脾胃為要。

從經(jīng)脈分布上看，沖脈，其上行者，與少陰經(jīng)并行于腹部，其下行者，并于少陰之經(jīng)；任主胞胎，而胞絡(luò)者，乃系于腎；督脈起于少腹，上入屬于腦，下貫脊于腎；帶脈環(huán)腰一周，腰為腎府，此外，足少陰之經(jīng)別出屬帶脈。沖任督帶與腎的直接或間接經(jīng)絡(luò)連接是其功能相關(guān)的生理基礎(chǔ)。腎藏先天之精，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四體百骸，肝藏血，肝腎精血互化、乙癸同源，共同濡養(yǎng)奇經(jīng)，故有“奇經(jīng)八脈，隸于肝腎為多”、“肝血腎精受戕，致奇經(jīng)八脈中乏運(yùn)用之力”之論。脾胃為后天之本，受納水谷而化生精微，為氣血生化之源，張景岳言：“血?dú)庵捎谒?，水谷盛則血?dú)馐?，水谷衰則血?dú)庖嗨ィ撬戎Ｓ衷陉柮鳌且阅芯?，皆由前陰而降，可見沖任之血，又總由陽明所化”。沖任督帶皆賴脾胃化生氣血之涵養(yǎng)。此外，經(jīng)脈功能正常依賴腎陽之溫煦推動(dòng)、腎陰之濡潤寧靜、肝氣之疏泄條達(dá)，脾氣之運(yùn)化統(tǒng)攝。

肝腎脾胃之氣血陰陽流注沖任督帶、布露胞宮[22]，維持女子“經(jīng)”“孕”“產(chǎn)”之正常生理功能。若肝腎精血不足，脾胃運(yùn)化無力則沖任督帶氣血陰陽虧損，此外，若肝脾腎功能失調(diào)，還會(huì)引起痰濁、瘀血內(nèi)生，阻滯沖任督帶。因此，PCOS雖治從沖任督帶，但應(yīng)在奇經(jīng)辨治的基礎(chǔ)上顧及肝腎脾胃，分而治之?；蛱钛a(bǔ)腎精、調(diào)補(bǔ)腎之陰陽，或滋養(yǎng)肝血、調(diào)達(dá)肝氣，或健運(yùn)脾胃[23-24]。

4 沖任督帶，針灸有法

經(jīng)脈穴位與臟腑密切相關(guān)，其間存在雙向聯(lián)系，一方面，臟腑氣血陰陽輸注于經(jīng)脈穴位，臟腑病變可以反映于經(jīng)脈穴位，另一方面，通過對(duì)體表經(jīng)脈穴位的局部刺激可以起到調(diào)整內(nèi)在臟腑生理功能、治療臟腑病變的作用。任督二脈有其各自的腧穴，且二者下連胞宮、上通腦髓，與腎相聯(lián)系，從任督取穴不僅能夠疏調(diào)經(jīng)絡(luò)胞宮局部氣血，還能調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸、改善肝脾腎功能，起到治療PCOS的作用[25]。沖脈與帶脈雖無特定的腧穴，但可循經(jīng)而治，如有研究表明以梅花針及熱敏灸刺激沖任督帶體表循行部位可以改善子宮與卵巢血供、促進(jìn)排卵[26]。

總結(jié)與展望

葉氏《臨證指南醫(yī)案》載：“奇經(jīng)八脈，隸于肝腎為多”，雖指出了奇經(jīng)與臟腑的密切關(guān)聯(lián)，但他又痛心于“只知治肝治腎，不知有治八脈之妙”，表明奇經(jīng)辨證有別于臟腑辨證，二者分屬于兩個(gè)不同層次。沖任督帶為臟腑氣血陰陽蓄溢之湖澤，直接與下焦胞宮相通，影響女子“經(jīng)”“孕”“產(chǎn)”之生理功能，因此從沖任督帶辨治PCOS更精準(zhǔn)、更有針對(duì)性。奇經(jīng)辨證給PCOS論治提供了一套獨(dú)具特色的理法方藥體系，從沖任督帶辨治PCOS有著湯藥針灸同施、臟腑經(jīng)絡(luò)共治的特點(diǎn)，并以中醫(yī)藥多層次、多靶點(diǎn)的治療特征應(yīng)對(duì)PCOS多機(jī)制、多表現(xiàn)的病變特點(diǎn)，為PCOS的治療提供新的思路和方法。