張孟瑜，談?dòng)?/p>

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

談?dòng)陆淌冢K省名中醫(yī)，岐黃學(xué)者，國(guó)家中醫(yī)藥局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40余年，繼承國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授學(xué)術(shù)思想，將中醫(yī)與現(xiàn)代生殖技術(shù)相結(jié)合，在應(yīng)對(duì)婦科復(fù)雜疑難病有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，尤擅于中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢功能低下性相關(guān)性疾病。

卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）：是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，導(dǎo)致卵巢功能不足，引起生育力下降，同時(shí)伴有抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平降低、竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）減少、基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）水平升高[1]。早發(fā)性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency，POI）：是指女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常（閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波動(dòng)性下降[2-3]。卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）：是指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀，是POI 的終末階段[4-5]。DOR、POI、POF為主要的卵巢功能低下性疾病，此三者分別代表了卵巢功能減退進(jìn)行性發(fā)展的三個(gè)階段，乃動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”[6]，指出常人四十歲以后腎中陰氣衰半，機(jī)體功能減退。中醫(yī)學(xué)尚無(wú)卵巢功能低下相對(duì)應(yīng)之病名，但結(jié)合其臨床表現(xiàn)，可將本類疾病歸于“血枯”“經(jīng)水早斷”“絕經(jīng)前后諸證”“不孕癥”等范疇。談?dòng)陆淌谡J(rèn)為該類疾病主要病機(jī)在于腎中陰陽(yáng)失調(diào)。腎藏精，主生殖，腎精的充盛與月經(jīng)的盈滿及子宮的孕育關(guān)系密切。且該類患者往往心火偏旺，又影響到脾胃的失和。談?dòng)陆淌谂R床上采用滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫療法，同時(shí)培補(bǔ)脾腎，結(jié)合女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，重視心（腦）-腎-肝脾-子宮軸，辨證施治，配合激素補(bǔ)充治療、針刺、膏方等綜合治療?，F(xiàn)將談師臨床診療卵巢功能低下性疾病之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

滋陰補(bǔ)陽(yáng)，重在經(jīng)后

《素問(wèn)·上古天真論篇》曰“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”[7]，強(qiáng)調(diào)腎在女性生殖系統(tǒng)的主導(dǎo)性地位。談?dòng)陆淌谡J(rèn)為卵巢功能低下性疾病的主要病機(jī)為腎中陰陽(yáng)失和，氣血流轉(zhuǎn)不暢，轉(zhuǎn)化失利。臨床診治時(shí)發(fā)現(xiàn)輕者，卵泡發(fā)育數(shù)目少，質(zhì)量差，影響孕育；中、重者較為難治，基于心（腦）-腎-肝脾-子宮軸學(xué)說(shuō)，從心腦論治，尚有一定的效果。

談?dòng)陆淌谠趪?guó)醫(yī)大師夏桂成教授七期理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中女性生殖內(nèi)分泌激素的調(diào)控理論和臨床實(shí)際應(yīng)用，簡(jiǎn)化用藥分期，創(chuàng)立了滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫療法[8]，以變理陰陽(yáng)。其中滋陰方由山萸肉、菟絲子、當(dāng)歸、白芍、紫河車組成，功效滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎填精，在經(jīng)后卵泡期助陰長(zhǎng)達(dá)“重陰”，促進(jìn)卵泡發(fā)育。補(bǔ)陽(yáng)方由巴戟天、淫羊藿、續(xù)斷、黨參、懷山藥組成，功效補(bǔ)腎溫陽(yáng)，養(yǎng)血理氣，于經(jīng)前黃體期服用健黃助孕。臨床上治療卵巢功能低下相關(guān)性疾病常予滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫治療，燮理腎中陰陽(yáng)。

談?dòng)陆淌谡J(rèn)為，卵巢功能低下患者卵泡發(fā)育緩慢或停滯，經(jīng)后期較長(zhǎng)甚則長(zhǎng)期處于經(jīng)后期，癸水不足，難以重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)進(jìn)入經(jīng)前期，故治療重在經(jīng)后期，常予滋陰方。若性激素及超聲提示卵泡順利排出或聯(lián)合孕激素治療則提示進(jìn)入經(jīng)前期，經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)至重，運(yùn)動(dòng)形式呈上升狀，并維持在重陽(yáng)狀態(tài)。故常予補(bǔ)陽(yáng)方加減，助陽(yáng)佐以理氣，常合越鞠丸，以健黃體，助孕卵著床。

經(jīng)后期乃月經(jīng)周期的滌訕階段，依賴血、陰、精的生理變化，分為初中末三期。經(jīng)后初期為陰長(zhǎng)的開始階段，陰分水平較低，運(yùn)動(dòng)形式“靜、慢”，治療上以滋陰為主，填陰保精，常取歸芍地黃湯，陰虛程度較重者，可加入炙龜甲、炙鱉甲等，二者可補(bǔ)養(yǎng)奇經(jīng)，填補(bǔ)血海，血中養(yǎng)陰，為首選之品。心肝火旺者可適當(dāng)加入清瀉肝火之品；睡眠障礙者加入酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志等安神之品。經(jīng)后中期陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)可波動(dòng)至中等水平，運(yùn)動(dòng)形式“稍靜、慢、稍動(dòng)”，進(jìn)入陰長(zhǎng)陽(yáng)消階段，調(diào)治以滋陰養(yǎng)水，佐以助陽(yáng)，適當(dāng)加入巴戟天、川續(xù)斷、菟絲子、肉蓯蓉等取陽(yáng)中求陰之意。經(jīng)后末期陰長(zhǎng)漸至重陰，為經(jīng)間排卵期之過(guò)渡期，其運(yùn)動(dòng)形式為“動(dòng)，有上升”，調(diào)治以滋陰助陽(yáng)、陰陽(yáng)并調(diào)，方藥選用加減補(bǔ)天五子種玉丹，適當(dāng)加入當(dāng)歸、川芎等活血上升之品，以助順利進(jìn)入排卵期。

脾腎同治，先后互資

談?dòng)陆淌谡J(rèn)為卵巢功能低下患者往往先天之本不足或素體耗傷過(guò)多，若單純予以補(bǔ)腎治療，部分患者臨床效果較差，此時(shí)需兼顧脾胃功能，倡導(dǎo)以后天之氣血滋養(yǎng)先天之精。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》[9]言：“勞傷則陽(yáng)氣下陷，入于陰分，東垣謂陽(yáng)實(shí)陰虛”。脾胃為后天之本，腎為先天之根，腎藏精，是生命之本源，腎的精氣有賴于水谷精微的培育和充養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟，而脾胃轉(zhuǎn)化水谷精微，則必須借助于腎陽(yáng)的溫煦，二者相互促進(jìn)、相輔相成。若脾腎之陽(yáng)虧損，易出現(xiàn)形寒肢冷、脘腹冷痛、泄瀉清谷，男子陽(yáng)痿早泄、女子宮寒不孕等癥狀。臨證亦隨證加減，若脾氣虛氣短乏力者，配伍炒白術(shù)、黨參、甘草等補(bǔ)脾益氣之品；脾虛夾濕者配伍茯苓、炒薏仁、砂仁、白扁豆等健脾化濕之品；脾虛納呆食少者，配伍焦楂曲、炒谷芽、制雞金等健脾消食之品；脾胃功能較差，腹瀉明顯者，予參苓白術(shù)散加減。

談師臨證治療卵巢功能低下患者，始終顧護(hù)脾胃以培其本。膏方乃中醫(yī)藥之特色制劑，藥性溫和、作用持久[10]，對(duì)于卵巢功能低下患者的長(zhǎng)期調(diào)治方面又有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)具有較好的療效。冬主藏，尤宜養(yǎng)精蓄銳，補(bǔ)虛扶正，冬季乃服用膏方的最佳時(shí)期，談師臨床常予辨證論治補(bǔ)腎健脾膏方一劑，常用黨參、麩炒白術(shù)、麩炒山藥、麩炒薏苡仁、茯苓、炒芡實(shí)健脾胃、滲水濕、助運(yùn)化；酒黃精、菟絲子、杜仲、槲寄生、川斷、淫羊藿補(bǔ)脾益腎；配伍陳皮、紫蘇梗、煨木香、砂仁等理氣健脾之品，另予東阿阿膠、鹿角膠、龜甲膠收膏，并佐以紅棗、核桃仁、黑芝麻、冰糖等輔料。早晚各一湯匙，宜空腹溫開水送服。李慧芳等人認(rèn)為補(bǔ)腎健脾膏方其中部分中藥具有類雌激素樣的雙向調(diào)節(jié)作用，能夠有效促進(jìn)卵巢功能的改善，延緩衰老進(jìn)程[11]。

重視心腦，心腎交和

根據(jù)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，卵巢功能低下患者常伴有心火旺盛，甚則陰虛火旺之癥狀。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授提出“心不寧則腎不實(shí)”理論[12]，談?dòng)陆淌诶^承夏老心腦-腎-子宮軸學(xué)術(shù)思想，臨床治療重視心腦的作用，常用清心之法，創(chuàng)制清心滋腎湯、養(yǎng)陰清心湯、清心健脾湯等。談師認(rèn)為心腦在生殖軸的作用與現(xiàn)代生殖內(nèi)分泌軸中所講下丘腦、垂體相類似，心乃君主之官，主神明，主血脈，為五臟六腑之大主，腦為元神之府，主宰一身之血脈，子宮為奇恒之府，亦藏亦瀉，借胞脈胞絡(luò)與心腎相連，形成了心腎子宮之間的緊密關(guān)系。水火既濟(jì)，腎水上濟(jì)心火，使心火不亢，心神寧謐，心主血行，溉于百脈，心為五臟六腑之大主，管轄全體，因此經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消運(yùn)動(dòng)必須建立在心腎交濟(jì)前提下，反之則心火偏旺，或者肝火上亢，心肝之火相煽或陰虛火旺，反過(guò)來(lái)影響心腎交和，影響陰陽(yáng)之平衡，且耗竭陰精，不利于經(jīng)后期的陰長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。甚或陰虛及陽(yáng)，久而陽(yáng)衰，兩者病情發(fā)展終至卵巢功能低下之終末階段-POF。

臨床觀察DOR患者一般心火較輕，表現(xiàn)為舌尖紅、多夢(mèng)、輕度焦慮失眠，常在滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫的基礎(chǔ)上增予鉤藤、蓮子心、黃連等清心之品；POI患者心火較重，表現(xiàn)為舌尖紅、入睡困難、多夢(mèng)易醒、煩躁焦慮明顯，在上述治療效果不顯后，可進(jìn)一步辨證論治，予清心健脾湯、清心滋腎湯加減治療；POF患者心火明顯甚則出現(xiàn)陰虛火旺，表現(xiàn)為舌紅，潮熱盜汗，徹夜難眠，煩躁焦慮顯著，可予養(yǎng)陰清心湯或三甲復(fù)脈湯等重鎮(zhèn)安神之品治療。

激素補(bǔ)充，中西并舉

對(duì)于卵巢功能低下患者，排除腫瘤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)DOR、POI、POF患者基礎(chǔ)雌激素水平，自月經(jīng)周期第2～5天起予芬嗎通（1/10mg或2/10mg）激素補(bǔ)充治療，模擬人體正常生理周期生殖節(jié)律，調(diào)整月經(jīng)周期，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)。對(duì)于卵巢功能嚴(yán)重衰退，長(zhǎng)期治療而療效不顯者，排除腫瘤相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可添加生長(zhǎng)激素（Human Growth Hormone，GH）治療，根據(jù)患者基礎(chǔ)性激素水平，予GH 2～3IU每日，皮下注射。有研究表明，GH通過(guò)刺激IGF-1分泌，促進(jìn)細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，可間接影響生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)[13]。崔淳等人研究發(fā)現(xiàn)GH可刺激患者卵泡生長(zhǎng)，增強(qiáng)卵巢排卵功能，并提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，從而提高患者胚胎著床率和臨床妊娠率[14]。

一般認(rèn)為脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）與人體衰老有關(guān)，隨著年輕的增長(zhǎng)，DHEA分泌減少。劉瑾團(tuán)隊(duì)認(rèn)為DHEA與卵巢功能有著更為密切的關(guān)系。研究已經(jīng)證實(shí)DHEA可降低流產(chǎn)率、減少胚胎非整倍體性，改善卵巢功能，提高妊娠率[15]。臨床可根據(jù)患者體內(nèi)雄激素水平，較低者可予弱雄激素制劑DHEA補(bǔ)充治療，雄激素水平過(guò)高者則不宜服用。

對(duì)于有迫切生育需求的卵巢功能低下患者，建議應(yīng)在患者基礎(chǔ)性激素水平接近正常時(shí)采取積極的措施，選取合適的超促排卵方案進(jìn)行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）治療。在IVF-ET周期，對(duì)于卵巢功能低下患者，需評(píng)估患者卵巢功能后，結(jié)合患者實(shí)際情況制定個(gè)性化方案，臨床常用微刺激方案。談?dòng)陆淌趫F(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)在IVF-ET前及治療過(guò)程中使用滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫法能顯著增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高卵子質(zhì)量，增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，從而提高臨床妊娠率[16-17]。若部分患者在激素補(bǔ)充治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)到優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，在輸卵管通暢的前提下，應(yīng)積極把握時(shí)機(jī)，誘導(dǎo)排卵，并指導(dǎo)同房試孕。

見(jiàn)微知著，未病先防

從卵巢儲(chǔ)備功能低下到終末階段的POF的發(fā)展，是卵巢功能衰退之動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，早期DOR患者及POI患者隱匿期，可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，僅體現(xiàn)在生育能力的下降，而月經(jīng)之期、量尚規(guī)律，F(xiàn)SH 亦可在正常范圍內(nèi)。對(duì)于此類患者，談?dòng)陆淌谡J(rèn)為應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)家族史，判斷是否為先天稟賦不足或其他遺傳因素、宮腔手術(shù)史、既往腮腺炎及結(jié)核病史、不良生活習(xí)慣，如飲酒、熬夜、抽煙等、勞倦過(guò)度、低體重、過(guò)度減肥、既往流產(chǎn)次數(shù)、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、既往流產(chǎn)次數(shù)、環(huán)境污染等，應(yīng)盡早通過(guò)檢查基礎(chǔ)性激素水平、AMH、以及三維儲(chǔ)備B超來(lái)評(píng)估卵巢功能，重視中醫(yī)“治未病”理念[18]，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，先安未受邪之地，防止疾病進(jìn)展，從而避免發(fā)展為POF的終末階段。此外，若B超監(jiān)測(cè)到優(yōu)勢(shì)卵泡，應(yīng)囑托患者抓住時(shí)機(jī)，及早試孕。臨床上可通過(guò)中成藥（烏鱉返春口服液、坤泰膠囊等）、膏方、針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴貼、穴位電刺激等治療手段，有實(shí)驗(yàn)表明電針預(yù)刺激能夠有效改善卵巢功能[19]。再結(jié)合白藜蘆醇、輔酶Q10、維生素D等改善卵巢功能，在疾病初始階段進(jìn)行干預(yù)，見(jiàn)微知著，平衡陰陽(yáng)，延緩卵巢功能的衰退進(jìn)程。

談師認(rèn)為，除了藥物治療，心理治療也同樣重要。當(dāng)今社會(huì)，女性承受著家庭及社會(huì)的雙重壓力，臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)不孕癥患者，尤其是卵巢功能減退患者都伴隨著不同程度的焦慮情緒，多愁善感或精神緊繃狀態(tài)[20]，且不能保持規(guī)律的生活作息。所以患者就診時(shí)，醫(yī)者要做到耐心傾聽，仔細(xì)記錄，為患者答疑解惑，盡可能的解除患者疑慮，積極鼓勵(lì)增強(qiáng)患者自信心，往往事半功倍。正如特魯多醫(yī)生的墓志銘上所刻“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。臨床常予疏肝、清肝或柔肝之品，常用藥對(duì)為鉤藤、蓮子心。同時(shí)囑托患者保持規(guī)律的生活作息、充足的睡眠、適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)并合理飲食，積極地養(yǎng)護(hù)對(duì)臨床治療效果大有裨益。

病案舉隅

吳某，女，29歲，初診日期2021年9月20日。

患者以“結(jié)婚4年余未避孕未孕，月經(jīng)量少2年”為主訴就診。現(xiàn)病史：患者2017年5月結(jié)婚，婚后夫婦同居，性生活正常，未避孕至今未孕?；颊咴V2年前開始出現(xiàn)月經(jīng)量減少，約為平素1/2，伴經(jīng)期縮短，情緒焦慮且睡眠質(zhì)量欠佳；外院診斷為POI，予芬嗎通激素補(bǔ)充治療數(shù)周期，行B超監(jiān)測(cè)均未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡排出。月經(jīng)史：13歲初潮，5d/26～27d，量偏少，色黯，痛經(jīng)（+），血塊（+），經(jīng)前乳脹，經(jīng)行便溏。Lmp：2021-9-06（人工周期），5日凈，量色質(zhì)如常?；橛罚?5歲結(jié)婚，0-0-0-0，配偶體健。既往：2020年12月外院輸卵管通暢造影示：左側(cè)輸卵管尚通暢，右側(cè)通而不暢。輔助檢查：基礎(chǔ)性激素檢測(cè)：促卵泡生成素（FSH）：25.7mIU/mL，抗苗勒氏管激素（AMH）：0.13ng/mL、雌二醇（E2）：35ng/mL、促黃體生成素（LH）：13.65mIU/mL。經(jīng)陰道三維超聲示：子宮內(nèi)膜：6mm，雙側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能較差，雙側(cè)卵巢間質(zhì)血流速明顯偏低，左側(cè)卵巢儲(chǔ)備：2枚，右側(cè)卵巢儲(chǔ)備：1枚?？滔拢涸陆?jīng)周期第15天，未見(jiàn)明顯帶下，夜寐多夢(mèng)易醒，時(shí)有烘熱汗出，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：不孕癥，證型：腎虛兼瘀證；治則：補(bǔ)腎溫陽(yáng)化瘀；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥，POI。治療上按經(jīng)前期論治，予談?dòng)陆淌谛Х?補(bǔ)陽(yáng)方[8]加減，處方：巴戟天、續(xù)斷、麩炒白術(shù)、廣木香、槲寄生各10g，黨參、煅紫石英、醋龜甲、炒菟絲子、酸棗仁各15g，炒白芍、鹽杜仲、茯苓各12g，14付，每日 1 劑，煎煮早晚分服。方中巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng)，溫陽(yáng)化瘀為君藥；續(xù)斷、炒菟絲子補(bǔ)益肝腎，共為臣藥，諸藥合用補(bǔ)陽(yáng)助孕。另予江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑烏鱉返春口服液益腎健脾、調(diào)理沖任。4盒，3次/d，每次10mL。囑患者經(jīng)期第2～3天復(fù)診，復(fù)查基礎(chǔ)性激素。

9月29日二診。Lmp：9～27（撤P），MC：6～7d/26～27d?？滔拢航?jīng)周第3天，行經(jīng)中，量極少，色暗轉(zhuǎn)紅，少許血塊，痛經(jīng)隱隱。輔檢：當(dāng)日基礎(chǔ)性激素示： FSH：19.15mIU/mL，AMH：0.28ng/ml，E2：41.3ng/mL，LH：9.65mIU/mL。當(dāng)日B超示：內(nèi)膜5.6mm，Lov：AFC：2枚，Rov：AFC：2枚?；颊呔驮\時(shí)正處經(jīng)期，復(fù)查基礎(chǔ)性激素，F(xiàn)SH與AMH水平較前有所改善，治療上，按經(jīng)后期論治，予談?dòng)陆淌谛Х?滋陰方[8]加減，處方：炒白芍、菟絲子、炙鱉甲、麩炒山藥、墨旱蓮、焦六神曲各12g，紫河車、地骨皮、焦山楂、丹參、茯苓、木香、夏枯草、連翹各10g，炙甘草3g，7付，日1劑，煎煮早晚分服。方中白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為君藥，菟絲子平補(bǔ)陰陽(yáng)兼能益陰，補(bǔ)腎填精，紫河車溫腎補(bǔ)精、益氣養(yǎng)血為臣藥，諸藥合用滋陰養(yǎng)血。配合中成藥烏鱉返春口服液，囑患者規(guī)律作息，調(diào)暢情志。

11月3日三診?；颊咴陆?jīng)逾期未潮，冬主藏，尤宜養(yǎng)精蓄銳，補(bǔ)虛扶正。冬季乃服用膏方的最佳時(shí)期，談師辨證論治予個(gè)人定制補(bǔ)腎健脾膏方，方中以炒白芍、山茱萸、墨旱蓮等滋陰藥，杜仲、續(xù)斷、菟絲子等補(bǔ)陽(yáng)藥，山藥、茯苓、丹參等健脾益氣補(bǔ)血藥物配合膠類及輔料等組成，清晨與睡前空腹各一湯匙（20～30g），溫開水沖服。并囑患者調(diào)暢情志、忌食辛辣刺激及海鮮、規(guī)律作息，如有不適停服膏方并及時(shí)就診。此冬令時(shí)節(jié)，患者共服用膏方2劑。

2022年3 月25日四診。lmp：2022-03-22，月經(jīng)周期第4天，自覺(jué)睡眠及烘熱汗出等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，帶下量亦較前增加。當(dāng)日復(fù)查基礎(chǔ)性激素示：FSH：13.35mIU/mL，AMH：0.58ng/ml。當(dāng)日B超示：內(nèi)膜6mm，Lov：AFC：2-3枚，Rov：AFC：3枚，膏方調(diào)治療效顯著。繼予中西醫(yī)結(jié)合序貫治療2個(gè)周期，中藥及中成藥基本同前，添加西藥芬嗎通序貫2個(gè)周期。

5月23日五診。lmp：2022-05-22，月經(jīng)周期第2天（芬嗎通），當(dāng)日復(fù)查基礎(chǔ)性激素示：FSH：11.48mIU/mL，AMH：0.54ng/ml，雌二醇（E2）：98ng/ml。當(dāng)日B超示：內(nèi)膜5.2mm，雙側(cè)卵巢儲(chǔ)備各3枚，繼予周期療法，行經(jīng)期予五味調(diào)經(jīng)散加減，4付；經(jīng)后期擬用參苓白術(shù)散+菟蓉散加減，7付；配合中成藥烏鱉返春口服液。并囑患者經(jīng)間期若見(jiàn)透明拉絲樣帶下及時(shí)復(fù)診，B超監(jiān)測(cè)卵泡。

6月3日六診?；颊咴V昨日起有透明拉絲樣帶下，刻下：納寐可，二便調(diào)。當(dāng)日B超示：內(nèi)膜12.7mm，左卵巢內(nèi)優(yōu)勢(shì)卵泡24*19mm，優(yōu)勢(shì)卵泡來(lái)之不易，且患者既往檢查左側(cè)輸卵管尚通暢，建議患者把握珍貴卵泡，并予1萬(wàn)單位絨促性素肌注，輔助優(yōu)勢(shì)卵泡順利排出，并指導(dǎo)同房試孕，隔日B超確認(rèn)排卵后予黃體支持。中藥予補(bǔ)腎助孕湯加減，14付，配合西藥達(dá)芙通（地屈孕酮片）10mg，tid，連用14天黃體支持。

6月18日七診。確認(rèn)排卵后13日，今日輔檢示：雌二醇（E2）：606ng/mL，孕酮（P）：>40ng/ml，總βHCG：266.2IU/ml，確認(rèn)妊娠狀態(tài)。治療上予當(dāng)歸芍藥散加減，養(yǎng)血調(diào)肝，穩(wěn)固胚胎著床，地屈孕酮片繼服。囑患者隔日復(fù)查孕三項(xiàng)，關(guān)注HCG倍增情況。

7月6日八診?；颊咴?W+，期間HCG翻倍均良好，刻下：晨起有惡心干嘔等早孕反應(yīng)，乳房輕微脹痛，夜寐多夢(mèng)，舌紅有裂紋，脈細(xì)滑。產(chǎn)科彩超示：宮內(nèi)孕囊大小2.7×2.3cm，內(nèi)見(jiàn)胚胎回聲及胚心搏動(dòng)，胚胎長(zhǎng)度約0.6cm。治療上，擬用益腎健脾，寧心安神之法，藥用壽胎丸去阿膠+四君子湯加減，處方：續(xù)斷12g，槲寄生12g，鹽杜仲10g，菟絲子15g，米炒黨參12g 麩炒山藥15g，麩炒白術(shù)12g，茯苓12g，茯神12g，炒白芍15g，炒谷芽10g，炙甘草5g，蓮子心5g，鉤藤10g，合歡皮6g，濃煎100mL，呷服，每服3日休息1日。囑患者有任何不適及時(shí)隨診。

繼予中藥保胎，隨訪患者各項(xiàng)產(chǎn)檢均無(wú)特殊，現(xiàn)已順利剖宮產(chǎn)1女嬰。

按：患者以不孕癥就診，結(jié)合基礎(chǔ)性激素水平、三維儲(chǔ)備B超等輔助檢查及月經(jīng)失調(diào)，情緒焦躁，夜寐不安，腰酸，烘熱汗出等臨床癥狀，診斷為POI性不孕癥，患者月經(jīng)量少、色黯、有血塊，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細(xì)，辨證為腎虛血瘀證。治療上，談師順應(yīng)月經(jīng)周期予滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫，辨證論治，適當(dāng)加入活血安神之品。結(jié)合芬嗎通、生長(zhǎng)激素等改善卵巢功能。冬令予益腎健脾膏方，補(bǔ)虛扶正，延緩卵巢衰老進(jìn)程。經(jīng)系統(tǒng)治療后，卵巢功能改善，B超監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)，把握時(shí)機(jī)，予絨促性素肌注，并指導(dǎo)同房試孕且成功妊娠，中藥保胎治療，隨訪孕期平穩(wěn)并順利分娩。

結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，卵巢功能低下相關(guān)性疾病的發(fā)病率逐年增高，對(duì)患者的身心健康以及家庭和諧產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，主要由遺傳因素、醫(yī)源性因素、免疫因素、環(huán)境及其他因素。西醫(yī)方面一般實(shí)施激素補(bǔ)充療法，但激素補(bǔ)充療法對(duì)于卵巢功能欠佳的人群，易增加其他疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，患者往往難以堅(jiān)持。談?dòng)陆淌谠趹?yīng)對(duì)女性生殖內(nèi)分泌疑難雜病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，她認(rèn)為卵巢功能低下性不孕癥的基本病機(jī)在于腎中陰陽(yáng)失調(diào)，腎虛偏陰，癸水不足則精卵、血海難以滋養(yǎng)成熟，治療上采用滋陰補(bǔ)陽(yáng)方序貫為基礎(chǔ)，辨證論治，培補(bǔ)脾腎，重視心腦，結(jié)合膏方、針刺、穴位貼敷以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)激素補(bǔ)充等，能夠有效改善女性患者卵巢功能，并延緩卵巢衰老進(jìn)程，從而改善患者生活質(zhì)量，助力成功受孕。