沈中陽，薛武軍（.天津市器官移植研究中心，南開大學(xué)移植醫(yī)學(xué)研究院，天津3009；.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎移植科，西安交通大學(xué)器官移植研究所， 陜西 西安 7006）

適應(yīng)證是熟知未必詳知、常用未必用準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)概念，是通用名詞——指征（indication）在醫(yī)藥領(lǐng)域的專屬化用語，其融匯指示與征象等基本詞義，用以指向性表述某一臨床措施的具體適用情形、證據(jù)或理由。適應(yīng)證具有指示性與適當(dāng)性雙重基本內(nèi)涵，同時(shí)具有復(fù)雜性、時(shí)代性兩項(xiàng)基本特征。適應(yīng)證通常是其所屬時(shí)代背景下科技進(jìn)步程度和醫(yī)藥發(fā)展水平的生動(dòng)寫照，追溯適應(yīng)證變遷歷程可發(fā)掘醫(yī)學(xué)進(jìn)步的內(nèi)在動(dòng)力與演進(jìn)規(guī)律。

關(guān)于適應(yīng)證的定義性表述不盡一致。在我國(guó)的《辭?！分卸x為：適合于采用某一治療措施的疾病或情況；在《斯特德曼醫(yī)學(xué)辭典》中定義為：?jiǎn)?dòng)疾病治療或診斷試驗(yàn)的基礎(chǔ)，其匹配用于疾病病因的認(rèn)知（因果適應(yīng)證）、疾病呈現(xiàn)的癥狀（癥狀適應(yīng)證）以及疾病的性質(zhì)（特定適應(yīng)證）。在證據(jù)醫(yī)學(xué)時(shí)代，也有醫(yī)學(xué)典籍將適應(yīng)證簡(jiǎn)要概括為：使用某種檢查、藥物、程序或手術(shù)的正當(dāng)理由，旨在強(qiáng)調(diào)適應(yīng)證是啟用某種醫(yī)學(xué)干預(yù)的證據(jù)。適應(yīng)證常以賦予具體內(nèi)涵的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)（indication criteria）指導(dǎo)和規(guī)范臨床實(shí)踐，故應(yīng)避免與表述某一特殊醫(yī)學(xué)狀況的臨床診斷相混淆。當(dāng)前，基于循證醫(yī)學(xué)原理形成的醫(yī)學(xué)指南或共識(shí)等，日趨轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)證的引申表述形式，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

禁忌證（contraindication）是適應(yīng)證的反義詞，通常指某一診療措施的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于益處而拒絕接受的原因或理由，用以指示或預(yù)示醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的無效或危害，臨床上常用絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)測(cè)結(jié)局。針對(duì)某一特定個(gè)體而言，適應(yīng)證與禁忌證是并存的矛盾體，?？烧宫F(xiàn)醫(yī)學(xué)診療的整體性、復(fù)雜性和特殊性。與確立適應(yīng)證相比，判別禁忌證往往更具系統(tǒng)性和整體性，查找、發(fā)現(xiàn)、評(píng)估及管控禁忌證是臨床診療的重要任務(wù)和臨床決策的必要前提。適應(yīng)證在臨床藥學(xué)領(lǐng)域又特化為“適應(yīng)癥”（label indications），特指某一藥物適用的臨床癥狀或應(yīng)用情形，其反義詞為“禁忌證”（off-label indications），臨床上應(yīng)依據(jù)證據(jù)或理由出具用藥處方［1］。

現(xiàn)代器官移植學(xué)發(fā)軔于20 世紀(jì)初，繼而以1954 年12 月23 日默里（Dr.Joseph E.Murray）教授實(shí)施的同卵雙生兄弟間的成功腎臟移植為先導(dǎo)，各實(shí)體器官移植相繼跨入臨床應(yīng)用階段，并伴隨社會(huì)與科技的進(jìn)步而日臻成熟與規(guī)范。器官移植學(xué)的基本使命是克服重要臟器的終末期功能衰竭，橫觀與縱覽器官移植適應(yīng)證的演變歷程，將加深器官移植醫(yī)學(xué)特殊性、先進(jìn)性、復(fù)雜性、時(shí)代性的認(rèn)知與思考，進(jìn)而促進(jìn)科技創(chuàng)新與學(xué)科發(fā)展。

器官移植適應(yīng)證變遷的內(nèi)在動(dòng)力源于其特殊內(nèi)在屬性，即征用異體器官資源的社會(huì)倫理屬性和免疫排斥異體器官的科技屬性［2］，社會(huì)與科技以雙元與整合［3］方式促進(jìn)新興技術(shù)與交叉學(xué)科的涌現(xiàn)，驅(qū)動(dòng)器官移植適應(yīng)證的不斷變遷。適應(yīng)證變遷的動(dòng)因與動(dòng)機(jī)直接來源于器官移植臨床實(shí)踐［4］。諸如：為擴(kuò)大供體資源及其利用，派生了一系列親體移植技術(shù)、邊緣器官修復(fù)與利用技術(shù)、肝移植系列創(chuàng)新技術(shù)（劈離式、輔助式、多米諾式）［5］；為克服同種異體器官排斥反應(yīng)演化出高致敏或ABO 血型不相容器官移植脫敏方案、腎移植供體交換計(jì)劃等；為發(fā)揮器官移植技術(shù)的屬性優(yōu)勢(shì)，催生了肝移植腫瘤學(xué)的復(fù)興，派生了系統(tǒng)移植腫瘤學(xué)的新興［4］；為避免器官資源浪費(fèi)，引發(fā)了對(duì)肝臟、心臟、肺臟等器官移植“至重者優(yōu)先”（sikest first）適應(yīng)證原則上限的倫理質(zhì)疑［6］。此外，生物醫(yī)藥技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新，正在顯著改變器官移植適應(yīng)疾?。ū透窝椎龋?］和制約疾?。℉IV 感染）的臨床結(jié)局，同樣促使了器官移植適應(yīng)證或禁忌證的悄然變化。

總之，社會(huì)與科技的不斷進(jìn)步，始終貫穿在器官移植學(xué)的發(fā)展進(jìn)程中，并繪就了器官移植適應(yīng)證生動(dòng)、多彩的歷史畫卷。當(dāng)前，再生醫(yī)學(xué)、異種移植、AI 技術(shù)等正在加速發(fā)展，社會(huì)與科技正處于飛速進(jìn)步的VUCA 時(shí)代，器官移植適應(yīng)證也必將呈現(xiàn)出易變性（volatility）、不確定性（uncertainty）、復(fù)雜性（complexity）、模糊性（ambiguity）的演進(jìn)趨勢(shì)。