陳雨辰， 楊曉宇， 王佳

（南京市第二醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210003）

支氣管鏡在肺部疾病的診斷和治療中具有重要作用。對肺結(jié)核患者來說，支氣管鏡檢查能夠直接觀察病灶、評估病變程度、收集細胞學標本，通過支氣管鏡直接對病損部位注射抗結(jié)核藥物還能提高藥物的療效[1-2]。但支氣管鏡通過聲門后容易引起咽痛、嗆咳等不良反應(yīng)，導致血流動力學波動，影響患者的情緒及治療完成情況[3]。老年患者的心肺儲備功能減退，支氣管鏡檢查更容易引起應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學劇烈波動，不應(yīng)用麻醉藥物極有可能造成嚴重后果[4-5]。因此有研究認為，應(yīng)對沒有禁忌證的支氣管鏡診療患者提供鎮(zhèn)靜藥物[6]。右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用好，對呼吸的影響小，廣泛應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)、下肢骨折手術(shù)等各種手術(shù)的鎮(zhèn)靜[7-8]。但目前臨床關(guān)于老年肺結(jié)核患者支氣管鏡檢查麻醉方案的研究報道較少。本研究旨在探討右美托咪定對老年肺結(jié)核支氣管鏡檢查者丙泊酚用量及體征的影響，并探究其適宜的劑量，期望為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年4 月—2023 年4 月南京市第二醫(yī)院收治的150 例老年肺結(jié)核患者為研究對象。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（No：2021-LY-kt068號）。納入標準：①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[9]的診斷標準，并經(jīng)實驗室檢查確診；②年齡≥60 歲，均在本院進行支氣管鏡檢查；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級，無心、肝、腎等重要臟器嚴重病變；④所有患者簽署知情同意書。排除標準：①肺功能嚴重受損；②近期大量咯血，竇性心動過緩；③患有精神疾病，不配合檢查者；④血氧飽和度（pulse oximeter oxygen saturation, SpO2）<90%；⑤存在麻醉藥物過敏史；⑥嚴重凝血功能障礙、長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥、Ⅱ度以上房室傳導阻滯者。

1.2 主要藥品、試劑與儀器

利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183220，規(guī)格：2 mL∶200 μg），芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg），丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）。酶聯(lián)免疫試劑盒（上?？道噬锟萍加邢薰荆?，放射免疫試劑盒（武漢艾美捷科技有限公司），比色法試劑盒（上海撫生實業(yè)有限公司）?？坡黃TAR8000E 心電監(jiān)護儀（深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司）。

1.3 分組與方法

按照隨機數(shù)字表法將患者分為A、B 和C 組，各50 例。術(shù)前禁食禁飲，入室后監(jiān)測患者生命體征，開放靜脈通道，檢查前所有患者經(jīng)環(huán)甲膜穿刺給予2%利多卡因10 mL。A 組、B 組給予右美托咪定負荷劑量0.5 μg/kg，麻醉誘導開始后所有患者靜脈輸注芬太尼0.05 mg、丙泊酚1.5 mg/kg，睫毛反射消失后置入支氣管鏡，術(shù)中丙泊酚4～6 mg/（kg·h）維持麻醉；A 組0.5 μg/（kg·h）右美托咪定、B 組1.0 μg/（kg·h）右美托咪定均持續(xù)靜脈泵入至檢查結(jié)束，C 組給予等容量生理鹽水；術(shù)中支氣管鏡操作過程中出現(xiàn)咳嗽、體動時加用丙泊酚20～30 mg，檢查結(jié)束后停止給藥，待患者清醒后返送病房?；颊呷胧視r給予吸氧，2 L/min，保證支氣管診療前SpO2>95%，否則予以剔除；術(shù)中SpO2<95%時通過增加吸入氧流量等干預(yù)保證SpO2≥90%，若SpO2<90%超過2 min 則退出支氣管鏡，給予面罩吸氧。

1.4 觀察指標

1.4.1 麻醉情況 記錄3 組患者的鏡檢時間、意識消失時間、蘇醒時間、丙泊酚用量。

1.4.2 麻醉效果 優(yōu)：聲門開放良好，支氣管鏡進入順利，患者無或偶有1～3 聲嗆咳；良：聲門開放良好，支氣管鏡進入順利，患者嗆咳<6 聲；可：聲門開放不良，有惡心反射，支氣管鏡進入不順利，患者明顯嗆咳>8 聲，無明顯發(fā)紺及憋氣；差：聲門不易開放，有惡心反射，支氣管鏡進入不順利，患者劇烈嗆咳、躁動不安、發(fā)紺及憋氣[10]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 體征 分別于麻醉開始前（T0）、支氣管鏡進入聲門（T1）、支氣管鏡檢查時（T2）、支氣管鏡撤出后（T3）記錄3 組患者的心率（heart rate, HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

1.4.4 血清指標 支氣管鏡檢查前后抽取患者靜脈血4 mL，離心后取上清液待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）、白細胞介素-18（Interleukin-18, IL-18）、去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）水平；采用放射免疫測定法檢測血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）水平；采用比色法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidose, GSH-Px）水平；計算檢查前后IL-1β、IL-18、NE、SOD、GSH-Px的差值。

1.4.5 不良反應(yīng) 觀察3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括術(shù)中嗆咳、心動過緩，呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，兩兩比較用Bonferroni 法；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

3 組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 （n =50）

2.2 3組患者麻醉情況比較

3 組鏡檢時間比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3 組意識消失時間、蘇醒時間、丙泊酚用量比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A 組、B 組意識消失時間、蘇醒時間短于C 組（P<0.05），丙泊酚用量少于C 組（P<0.05）；A 組蘇醒時間短于B 組（P<0.05）；A 組與B 組意識消失時間、丙泊酚用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組患者麻醉情況比較 （n =50， ±s）

表2 3組患者麻醉情況比較 （n =50， ±s）

注 ： ①與C組比較，P <0.05；②與B組比較，P <0.05。

組別A組B組C組F 值P 值鏡檢時間/min 78.24±8.02 77.96±7.88 75.11±8.23 2.318 0.102意識消失時間/s 148.66±40.91①140.52±42.36①221.27±51.67 48.303 0.000蘇醒時間/min 4.14±0.62①②5.89±0.69①9.21±0.84 635.173 0.000丙泊酚用量/mg 123.12±15.22①120.78±14.34①150.43±18.67 51.868 0.000

2.3 3組患者麻醉效果比較

3 組麻醉優(yōu)良率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.777，P=0.020）；A 組、B 組麻醉優(yōu)良率高于C 組（P<0.0125）。見表3。

表3 3組患者麻醉效果比較 [n =50，例（%）]

2.4 3組患者不同時間點的HR、MAP比較

A 組、B 組、C 組T0、T1、T2、T3時間點的HR、MAP比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的HR、MAP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.775 和6.121，均P=0.000）。②3 組的HR、MAP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=9.349 和8.942，均P=0.000）；T1～T3時間點，A 組HR 高于B 組、低于C 組，MAP 低于B 組、C 組（P<0.05）；B 組HR、MAP 均低于C 組（P<0.05）。③3 組的HR、MAP 變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.633 和6.174，均P=0.000）。見表4。

表4 3組患者不同時點體征比較 （n =50， ±s）

表4 3組患者不同時點體征比較 （n =50， ±s）

注 ： ①與C組比較，P <0.05；②與B組比較，P <0.05；③與T0比較，P <0.05。

組別A組B組C組HR/（次/min）T0 80.44±6.38 82.03±7.41 81.46±5.04 T1 75.12±7.86①②72.06±5.83①③90.24±5.36③T2 77.54±7.37①②73.42±4.88①③87.32±6.11③T3 78.69±7.18①②75.15±5.04①③86.78±6.20③MAP/mmHg T0 89.07±8.11 88.96±6.72 90.28±4.13 T1 85.13±7.42①②93.43±5.14①③96.02±5.37③T2 85.69±8.34①②96.04±6.98①③98.83±4.89③T3 86.22±7.51①②94.25±5.61①③97.87±5.66③

2.5 3 組患者檢查前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標的差值比較

3 組檢查前后IL-1β、IL-18、NE、SOD、GSH-Px的差值比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A 組、B 組檢查前后IL-1β、IL-18、NE、SOD、GSH-Px 的差值均低于C 組（P<0.05），B 組均低于A組（P<0.05）。見表5。

表5 3組患者檢查前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標差值比較 （n =50， ±s）

表5 3組患者檢查前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標差值比較 （n =50， ±s）

注 ： ①與C組比較，P <0.05；②與B組比較，P <0.05。

組別A組B組C組F 值P 值IL-1β差值/（ng/L）22.15±3.55①②5.82±1.24①51.45±4.86 221.063 0.000 IL-18差值/（μg/L）3.74±0.88①②1.15±0.33①7.96±1.08 864.670 0.000 NE差值/（pmol/L）496.71±102.32①②230.70±57.87①869.73±154.75 409.275 0.000 SOD差值/（u/L）32.45±9.63①②18.68±5.33①47.45±10.45 134.831 0.000 GSH-Px差值/（u/L）47.50±9.58①②23.43±7.41①73.33±12.86 299.343 0.000

2.6 3組患者不良反應(yīng)比較

3 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.864，P=0.000）。A 組、B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組（P<0.05），A 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B 組（P<0.05）。見表6。

表6 3組患者不良反應(yīng)比較 [n =50，例（%）]

3 討論

阻斷肺結(jié)核傳播需要重視其早期診斷和治療，結(jié)核桿菌易傳染，肺結(jié)核患者在支氣管鏡檢查中應(yīng)用局部麻醉易發(fā)生咳嗽，污染環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員感染的風險較大[11-12]；同時支氣管鏡檢查對呼吸道黏膜、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響可能導致患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等一系列不良情緒，影響檢查過程，甚至抗拒檢查，成為阻斷結(jié)核傳播的阻力，制訂合適的麻醉方案仍是肺結(jié)核患者支氣管鏡檢查中的一個難題[13-14]。丙泊酚起效快，作用時間短，無鎮(zhèn)痛及蓄積作用，可作為短時手術(shù)的麻醉藥物，但有一定的抑制呼吸作用，且具有劑量依賴性，大量應(yīng)用時短時呼吸抑制發(fā)生率較大，在支氣管鏡檢查中效果有限[15-16]。右美托咪定為腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、無呼吸抑制、血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)勢[17]，可選擇性與腎上腺素能受體結(jié)合，通過抑制交感神經(jīng)興奮性、增強迷走神經(jīng)興奮性起到鎮(zhèn)靜作用，對呼吸抑制和麻醉蘇醒的影響較?。煌瑫r右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用機制不同于阿片類藥物，其主要作用于痛覺傳導通路，阻礙傷害性信號傳遞，并能抑制脊髓釋放P 物質(zhì)，從而具有較強的鎮(zhèn)痛作用，與丙泊酚產(chǎn)生協(xié)同作用[18-19]。本研究結(jié)果顯示，A 組、B 組意識消失時間、蘇醒時間短于C 組，丙泊酚用量少于C 組，優(yōu)良率高于C 組；但A 組與B 組意識消失時間、丙泊酚用量及優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明右美托咪定可增強丙泊酚的麻醉效果，0.5 μg/（kg·h）、1.0 μg/（kg·h）右美托咪定均有較好的麻醉效果；而A 組蘇醒時間短于B 組，表明應(yīng)用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定患者可更快蘇醒。

本研究結(jié)果顯示，C 組患者在T1～T3時HR、MAP 均顯著升高，且高于A 組、B 組，提示右美托咪定有穩(wěn)定患者血流動力學的作用。右美托咪定半衰期2 h，可更好地控制患者在支氣管鏡檢查中的咳嗽和運動[20]。右美托咪定通過刺激腦干藍斑產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，其類似于人類生理性睡眠的鎮(zhèn)靜作用對機體影響較小，無呼吸抑制作用；作用于藍斑部位α2 受體時能減少P 物質(zhì)及其他傷害性肽類物質(zhì)釋放，達到鎮(zhèn)痛的目的，減少對HR、MAP 的影響[21]。本研究結(jié)果還顯示，B 組患者在T1～T3時HR、MAP 有一定程度的降低和升高。有研究表明，右美托咪定對HR、MAP 的影響與其劑量和靜脈輸注速度有關(guān)，當快速靜脈輸注1.0 μg/（kg·h）的右美托咪定時可能引起短暫的HR 降低、MAP 升高，尤其是在老年患者中較為明顯，這與本研究結(jié)果較為一致，這主要是右美托咪定直接激活血管平滑肌內(nèi)的B 型α2 受體造成血管收縮所導致的[22]。因此，在應(yīng)用右美托咪定時應(yīng)適當減慢給藥的速度，降低藥物濃度，避免直接大劑量靜脈推注，進而能夠減少血流動力學的波動，穩(wěn)定患者的體征。

本研究顯示，支氣管鏡檢查后3 組患者IL-1β、IL-18、NE 升高，SOD、GSH-Px 降低，這是因為支氣管鏡檢查屬于侵入性操作，會導致患者發(fā)生氣道反應(yīng)，這一過程又會使炎癥反應(yīng)被激活，促進IL-1β、IL-18 等多種炎癥因子分泌[23]；除氣道刺激、牽拉激活炎癥反應(yīng)外，應(yīng)激反應(yīng)也有一定增強，應(yīng)激反應(yīng)中交感系統(tǒng)具有重要神經(jīng)體液機制，激活后可導致兒茶酚胺類激素分泌增多[24]；過度的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)還會破壞氧自由基及抗氧化系統(tǒng)平衡，上述反應(yīng)均會對患者的血流動力學產(chǎn)生一定影響，并造成全身多個組織的損傷[25]。3 組IL-1β、IL-18、NE 水平比較，C 組最高，B 組最低；3 組SOD、GSH-Px水平比較，C 組最低、B 組最高，表明右美托咪定可減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)及氧化損傷，且較大劑量效果更顯著，分析原因主要與右美托咪定的激動中樞、抑制NE 分泌、降低兒茶酚胺濃度、交感抑制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用有關(guān)，可以有效減輕疼痛刺激引起的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)[26-27]。

本研究結(jié)果顯示，A 組、B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組，提示右美托咪定可減少嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。右美托咪定可降低交感活性，使刺激氣道黏膜、會厭及舌根部肌肉深部感受器導致的交感—腎上腺素系統(tǒng)反射受到抑制，減少嗆咳發(fā)生；右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用在降低患者通氣量的同時還能維持對高碳酸血癥的興奮性，使二氧化碳分壓達到一定水平后不再上升，不產(chǎn)生呼吸抑制[28-29]。研究表明，右美托咪定的臨床不良反應(yīng)多為心動過緩、低血壓等，這主要受其迷走神經(jīng)活性及中樞性的抗交感作用的影響，而且右美托咪定的應(yīng)用劑量與其不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)[30]。本研究顯示，雖然B 組患者的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)得到了更好的抑制，但體征有一定波動，心動過緩的發(fā)生率也明顯升高，不良反應(yīng)總發(fā)生率高于A 組。因此對于老年、竇性心動過緩等患者而言，右美托咪定應(yīng)用劑量的選擇需要更加謹慎。

綜上所述，右美托咪定有減少老年肺結(jié)核支氣管鏡檢查者丙泊酚用量、加快蘇醒、穩(wěn)定體征、減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)及減少不良反應(yīng)發(fā)生等作用，且應(yīng)用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定負荷劑量的效果優(yōu)于1.0 μg/（kg·h）。